8-800-700-84-36 Круглосуточно
Проект благотворительного фонда
помощи хосписам «Вера»
Горячая линия
паллиативной помощи
8-800-700-84-36 Круглосуточно

Фентанил и фентаниловый пластырь в паллиативной практике детского обезболивания

Педиатр Наталья Савва о лекарственных формах, трансдермальных системах и рекомендациях по назначению фентанила
31 августа 2018
Поделиться
Содержание
Общие сведения о фентаниле
Лекарственные формы выпуска фентанила
Виды трансдермальных систем с фентанилом 
Побочные эффекты фентанила и применение адъювантов при нейропатической боли
Распространенные страхи и заблуждения
Клинические рекомендации по применению фентанила

Фентанил – препарат резерва, который назначается в случае непереносимых побочных эффектов морфина или трамадола. Накожный «пластырь» с фентанилом – удобная форма для использования на дому, а также при сложностях с введением опиоидных препаратов другими путями. Фентанил в виде различных лекарственных форм может использоваться при болевом синдроме у детей как с онкологической, так и с неонкологической патологией.

Общие сведения о фентаниле 

Фентанил – синтетический препарат, самый сильный опиоидный анальгетик среди препаратов, предназначенных для терапии персистирующей боли у детей (в 100 раз сильнее морфина). Подобно морфину является полным агонистом опиоидных рецепторов. Поэтому имеет сходные с морфином побочные эффекты, а при передозировке фентанила вводят антагонист опиоидов – налоксон.

Фентанил входит в Список II «Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации», хранится в специально оборудованных помещениях и используется при наличии лицензии на указанный вид деятельности.  

Лекарственные формы выпуска фентанила 

Фентанил зарегистрирован в России в двух формах: раствор для инъекций в ампулах для внутривенного и внутримышечного введения и трансдермальная терапевтическая система – пластырь. Обе формы входят в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

К сожалению, в России отсутствуют таблетки для рассасывания с фентанилом (закончилось регистрационное удостоверение), а также формы для применения интраназально, за щеку, под язык. Они могли бы быть полезны для лечения быстро нарастающей сильной прорывной боли, так как мгновенно всасываются со слизистой носа или рта (мукозально) и купируют болевой синдром.

«Мукозальные» формы фентанила работают намного быстрее, чем другие пероральные опиоиды, могут использоваться на дому и заменяют необходимость парентерального введения при внезапных и прорывных болях, возникших в том числе на фоне регулярного приема опиоидов (морфина, трамадола, фентанила) короткого и пролонгированного действия.

Раствор фентанила в ампулах – это быстродействующая «короткая» форма препарата, которая в России разрешена к применению только в стационарных условиях. Детям от 0 до 18 лет нельзя вводить препарат внутримышечно или подкожно. При разовой внутривенной инъекции эффект начинает развиваться через 1 минуту, но длится около часа-двух. Поэтому для удержания обезболивающего эффекта препарат вводят путем непрерывной внутривенной инфузии с помощью шприцевых насосов.    

Фентанил как липофильный препарат хорошо всасывается в подкожно-жировую клетчатку, а потом поступает в кровь. Фентанил в форме трансдермальной терапевтической системы (ТТС с фентанилом) – это накожный пластырь пролонгированного действия. Сывороточная концентрация фентанила достигает максимума примерно через 24 часа (от 18 часов до 66 часов) от момента наклеивания пластыря на кожу. Поэтому пластырь не подходит на этапе подбора дозы, но идеален для поддержания обезболивающего эффекта, достигнутого на морфине или фентаниле короткого действия, так как переклеивать его требуется каждые 72 часа (у детей иногда каждые 48 часов из-за повышенного метаболизма фентанила).

В России ТТС с фентанилом зарегистрирована в дозировках 12,5 мкг/ч, 25мкг/ч, 50мкг/ч, 75мкг/ч и 100мкг/ч и может использоваться у детей с двух лет в стационаре и на дому. Для использования в амбулаторных условиях и получения ТТС с фентанилом в аптеке выписывается рецептурный бланк формы № 148-1/у-88. «Фентаниловый пластырь» может быть куплен за полную стоимость или получен бесплатно. Для получения бесплатно или со скидкой дополнительно выписываются рецептурные бланки формы № 148-1/у-04 (л) и формы № 148-1/у-06 (л).

Накожное введение препарата является удобным и безболезненным способом, но не подходит для оказания экстренной помощи. Есть разные формы для накожного нанесения препаратов, диффундирующих в кровь: от мазей/гелей/паст (начали использоваться с 1955 года) до дисков и пластырей. В настоящее время количество препаратов, используемых в виде пластырей, постоянно растет: нитроглицерин, скополамин, клонидин (клофелин), гранисетрон, никотин, лидокаин, бупренорфин, фентанил и другие.

Первые фентаниловые пластыри содержали резервуар с жидким веществом. В случае повреждения резервуара был высокий риск передозировки с угнетением дыхательного центра. При применении пластыря второго поколения – матричного пластыря – риск передозировки при его повреждении стал значительно меньше.

Сейчас назначают фентаниловые пластыри третьего поколения – мембранные. Фентанил в них содержится в виде микрокапель, что обеспечивает лучшее поступление в кожу. У пластыря гипоаллергенный адгезивный слой, который не вызывает раздражения кожных покровов.

При применении мембранных пластырей минимален риск передозировки, однако для безопасного использования нельзя разрезать пластырь – нужно сразу подобрать необходимую дозировку. Вариабельность дозировок ТТС с фентанилом – от 12,5мкг/ч до 100мкг/ч – дают возможность гибко дозировать препарат.

Побочные эффекты фентанила и применение адъювантов при нейропатической боли

Преимущества фентанила в том, что у него меньше риск побочных эффектов (тошнота, рвота, запоры и т.д.), чем у других опиоидных анальгетиков. Тем не менее, нужно быть готовым к тому, что при применении препарата они могут проявиться.

По обобщенным данным по безопасности, полученным в результате клинических испытаний, побочные эффекты при использовании ТТС с фентанилом встречаются более, чем у 10% детей. Из них наиболее частыми побочными явлениями являются рвота (33,9%), тошнота (23,5%), головная боль (16,3 %), запор (13,5%), зуд (12,8%) и другие. По сравнению с морфином, фентаниловый пластырь оказывает минимальное влияние на психомоторные и когнитивные функции пациентов. Возможные побочные эффекты уходят на второй план, если назначение препарата способно обезболить пациента и улучшить его качество жизни. При их возникновении препарат не отменяется, а назначается симптоматическая терапия: при тошноте/рвоте – противорвотные (препарат выбора – галоперидол), для профилактики и лечения запоров – слабительные (препарат выбора – макрогол), и т.д.

При наличии нейропатического компонента боли в дополнение к фентанилу можно назначить системные препараты-адъюванты (например, карбамазепин, габапентин, прегабалин и/или амитриптилин), местно на локализованную область нейропатической боли – мазь с лидокаином.

Распространенные страхи и заблуждения 

«Какова максимальная доза фентанила?» – вопрос, который часто задают и врачи, и родители детей. Сильные опиоиды не имеют максимальной дозы. Дозу увеличивают до тех пор, пока пациент не достигнет хорошего обезболивания. Существует только максимальная стартовая (самая первая) доза – разовая и суточная, с которой начинают использование препарата и которую постепенно доводят до эффективной обезболивающей.

Очень многих медработников и родителей волнует вопрос, станет ли ребенок наркоманом от их применения. Если препарат назначается по показаниям – для лечения сильного болевого синдрома – психическая зависимость не развивается. Исследования показывают, что менее 1% пациентов, правильно применяющих для обезболивания сильные опиоидные препараты, становятся психически зависимыми от них; эти пациенты, как правило, имели наркоманию в анамнезе.

Физическая зависимость и толерантность начинают развиваться у всех пациентов через 7-14 дней от начала приема наркотических анальгетиков. Поэтому, если врач решает отменить прием опиата, отмена должна происходить по определенной схеме, постепенно.

Чем дольше принимался препарат – тем дольше должна идти его отмена. С алгоритмом отмены препарата вы можете ознакомиться в клинических рекомендациях.

Иногда родители очень боятся назначать своим детям обезболивающие препараты. Очень грустно, когда все боятся, включая врача, и нет человека, который мог бы вразумительно объяснить, почему применение опиоидного препарата так необходимо. Если вы чувствуете, что не компетентны ответить на все вопросы, используйте ответы на часто задаваемые вопросы родителей, которые подробно даны в клинических рекомендациях. Вы можете предложить ознакомиться с ними родителям, которые сопротивляются назначению препарата или хотят его отменить.

Хроническая боль у детей: лечение опиоидными препаратамиМедицинский директор фонда «Детский паллиатив» Элла Кумирова – о применении наркотических препаратов у детей

В моей практике были случаи, когда родители настаивали на отмене препарата после достижения полного обезболивания у ребенка – им казалось, что все хорошо и боль ушла навсегда. Но, если у ребенка болевой синдром, отменять препарат нельзя, так как боль появится снова. Разумеется, нужно быть готовым к подобным ситуациям, вы должны знать, как компетентно и уверенно объяснить, и развеять страхи и сомнения.

Клинические рекомендации по применению фентанила 

Всемирная организация здравоохранения в 2012 году предложила 2х-ступенчатый алгоритм обезболивания у детей. Ненаркотические анальгетики назначают на первой ступени «лестницы обезболивания» при слабой боли (1-3 балла из 10 по шкале ВАШ или FLACC). Сильные наркотические анальгетики, в том числе морфин и фентанил, назначают на второй ступени при умеренной (4-6 баллов из 10) и сильной боли (7 и более баллов из 10).

Важно

Фентанил не является препаратом первой линии обезболивания. В клинике всегда должен быть морфин короткого действия, с помощью которого подбирается обезболивающая доза. Как бы врачу ни хотелось сразу назначить фентаниловый пластырь из-за удобства его использования, делать это ни в коем случае нельзя.

Перед тем, как назначать фентаниловый пластырь, необходимо подобрать дозу с помощью морфина, рассчитать потом необходимую дозировку пластыря с фентанилом, а также понимать, как он работает – фентанил попадает в подкожную жировую клетчатку, а потом уже всасывается в кровь. То есть требуется в среднем 24 часа, пока не разовьется обезболивающий эффект. Это значит, что при первом наклеивании пластыря ребенок не будет обезболен, если вы не продлите ему препарат, который он принимал ранее. Этот же принцип стоит учитывать при отмене препарата – почти сутки фентанил содержится в подкожной клетчатке и всасывается в кровь.

Кроме того, если у ребенка возникла прорывная боль – недопустимо наклеивать дополнительный пластырь – нужно обязательно дать быстродействующий препарат короткого действия: при слабой боли (1-3 балла из 10 по шкале ВАШ или FLACC) – парацетамол, ибупрофен или кеторолак; при умеренной боли (4-6 баллов из 10) – трамадол или морфин; при сильной боли (более 7 баллов из 10) – морфин.

При назначении фентанила стоит учитывать противопоказания, такие как гиперчувствительность к агонистам опиоидов или любому компоненту препарата, острое угнетение дыхания, обострение бронхиальной астмы, парез кишечника, одновременный прием или период до 14 суток с окончания приема ингибиторов моноаминоксидазы, повышение внутричерепного давления и (или) черепно-мозговая травма без обеспечения контролируемой вентиляции легких, кома, сутки до и после операции.

Тактика терапии побочных эффектов сильных опиоидовКакие бывают побочные эффекты от сильных анальгетиков и как с ними бороться

Также нужно с осторожностью назначать фентанил пациентам с брадикардией, бронхиальной астмой, артериальной гипотензией, шоком, обструктивными или воспалительными заболеваниями кишечника, заболеваниями желчных путей, судорожными расстройствами, гипотиреозом, надпочечниковой недостаточностью, сахарным диабетом, нарушением сознания, острым панкреатитом, миастенией, нарушением функций печени, нарушением функции почек, интоксикационным психозом, а также при повышенной температуре тела.

Вводить препарат путем инъекции нужно медленно, в течение 3-5 минут, лучше – непрерывная инфузия. Быстрое введение может вызвать ригидность мышц грудной клетки и затруднение дыхания.

Назначение фентанила короткого (быстрого) действия.

Стартовая разовая доза:

  • трансмукозально за щеку или под язык детям в возрасте 2-18 лет и весом больше 10 кг – по 15 мкг/кг (увеличивать при необходимости до максимальной дозы 400 мкг);
  • интраназально детям в возрасте 2-18 лет – по 1-2 мкг/кг (максимальная стартовая разовая доза 50 мкг);
  • внутривенно (медленно за 3-5 минут) детям в возрасте до 1 года – по 1-2 мкг\кг каждые 2-4 часа, детям в возрасте после 1 года – по 1-2 мкг/кг каждые 30-60 минут;
  • внутривенная длительная инфузия детям в возрасте до 1 года - начать со стартовой дозы струйно внутривенно 1-2 мкг/кг (за 3-5 минут), затем поставить титровать со скоростью 0,5-1 мкг/кг в час; детям в возрасте после 1 года – начать со стартовой дозы струйно 1-2 мкг/кг (за 3-5 минут), затем титровать со скоростью 1 мкг/кг в час. 

Дозу фентанила увеличивать до достижения обезболивающего эффекта.

Назначение ТТС с фентанилом

Дозировка фентанилового пластыря рассчитывается на основании эквианалгетической суточной дозы перорального морфина. Чтобы рассчитать дозу пластыря, нужно дозу морфина через рот разделить на 3. Также существуют специальные таблицы перехода с определенной дозы морфина на ТТС с фентанилом. После наклеивания пластыря необходимо около 18-24 часов, чтобы достичь обезболивания.

После первого наклеивания пластыря в течение 12-18 часов продолжаются анальгетики (например, морфин короткого действия каждые 4 часа или морфин пролонгированного действия каждые 12 часов). При повторном наклеивании этого делать не нужно, так как сутки работает депо фентанила в подкожной жировой клетчатке после отклеивания предыдущего пластыря. Дозировка ТТС с фентанилом увеличивается постепенно каждые 72 часа до достижения обезболивающего эффекта. При прорывных болях дается препарат короткого действия.

При использовании фентанила родителям ребенка нужно рекомендовать вести дневник боли. Из дневника медицинский работник будет знать актуальную информацию о боли, помогающую быстро и качественно подобрать обезболивающую схему. Например, если используется ТТС с фентанилом, в дневнике боли нужно обязательно отмечать дату и время переклеивания пластыря, боль в баллах по шкале оценки болевого синдрома, побочные эффекты, время дополнительного приема обезболивающих и их дозы.  

Список литературы:

  1. Рекомендации ВОЗ по медикаментозному лечению персистирующей боли у детей с соматическими заболеваниями. — М. : Практическая медицина, 2014. — 208.
  2. Оксфордский учебник по паллиативной помощи детям.
  3. Информационные материалы по вопросам медицинского применения наркотических средств, психотропных веществ и других препаратов, подлежащих предметно-количественному учету (с изменениями и дополнениями, внесенными в нормативные акты, на 14.01.2017 г.): Для руководителей и административного персонала медицинских и аптечных организаций, медицинских и фармацевтических работников, дистрибьюторских организаций: В 2 ч. — М.: ИД «АБВ-пресс», 2017.— 228 с. 
  4. Фентанил. Государственный реестр лекарственных средств дата.
  5. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2018 год. Распоряжение правительства Российской Федерации от 23 октября 2017 г. № 2323-р. 
  6. Савва Н.Н. Алгоритмы оценки и лечения боли у детей. — М., 2015. 
  7. Лосенкова О.В. Трансдермальные терапевтические системы. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2008. – том 71, №6. – С.54-57.
31 августа 2018
Поделиться
Обезболивание
Особенности работы врачей с наркотическими препаратами

Василий Падалкин о нормативно-правовом регулировании применения наркотических и психотропных лекарственных препаратов