8-800-700-84-36 Круглосуточно
Проект благотворительного фонда
помощи хосписам «Вера»
Горячая линия
паллиативной помощи
8-800-700-84-36 Круглосуточно

Ключевые принципы и технологии нутритивной поддержки в паллиативной медицине

Photo: Leonardo Aguiar / Flickr / CC BY 2.0
Врач Илья Лейдерман о том, кому необходимо проводить нутритивную поддержку, какие могут быть показания и когда стоит использовать парентеральное питание
Photo: Leonardo Aguiar / Flickr / CC BY 2.0
Поделиться
23 октября 2018
Поделиться
Содержание
Оценка нутритивного статуса 
Энтеральное питание – ключевая технология
Парентеральное питание – вспомогательная технология

Клиническое питание в паллиативной помощи – это особая концепция нутритивной поддержки, учитывающая гидробаланс, энергобаланс, корректные показания и противопоказания и качество жизни пациента. Лечебное питание назначается пациентам для поддержания гидро- и электробаланса, увеличения мышечной массы. Исследования доказывают, что правильно подобранный режим нутритивной поддержки способен увеличить продолжительность жизни пациента.

По данным ВОЗ дефицит массы тела более 30% может рассматриваться как причина летального исхода. Однако на практике в истории болезни врачи редко указывают кахексию, потому что это вызывает вопросы – «как больной получал лечение, что у него появилась кахексия?».

Нужно помнить, что кахексия входит в Международную классификацию болезней 10 издания (МКБ-10), и врачи обязаны указывать ее в истории болезни. Другими показаниями определения голодания как причины смерти может быть потеря жировых запасов (70%), потеря мышечной массы (более 30%), низкий индекс массы тела (11-13).

Оценка нутритивного статуса 

Кому необходимо проводить нутритивную поддержку? Какие могут быть показания? Разработано множество различных инструментов (ESMO 2008, MUST и т.д.). Скрининговая шкала NRS-2002 используется среди больных инсультом. Она проста в использовании, ее заполнение занимает около двух минут. Если больной набирает три балла по этой шкале, необходимо ставить вопрос о проведении нутритивной поддержки. Если больной не набирает необходимое число баллов – его можно кормить теми способами, что и ранее. При этом нужно проводит скрининг каждую неделю.

  • 1 балл. Потеря массы более 5% за последние 3 месяца или потребление пищи в объеме 50-75% от нормальной в предшествующую неделю.
  • 2 балла. Потеря массы более 5% за последние 2 месяца или ИМТ 18,5-20,5 + плохое самочувствие или потребление пищи в объеме 25-60% от нормальной в предшествующую неделю.
  • 3 балла. Потеря массы более 5% за последний 1 месяц (более 15% за 3 месяца) или ИМТ менее 18,5 + плохое самочувствие или потребление пищи в объеме 0-25% от нормальной потребности в предшествующую неделю.
Нутритивная поддержка и регидратационная терапия у взрослых пациентовКлинические рекомендации

Чтобы оценить нутритивный статус, в первую очередь необходимо взять у больного общий анализ крови и узнать точный индекс массы тела. Общий анализ крови позволяет любому врачу увидеть количество лимфоцитов, общий белок, альбумин.

Обратите внимание, что у онкологических больных фактическая масса тела зачастую ни о чем не говорит – имеет значение вес, который человек потерял за последние несколько месяцев. И если пациент говорит вам, что при росте 180 см он весит 85 килограммов, это еще не значит, что у него нет питательной недостаточности. Особенно если он похудел на 10-12 килограммов за три месяца – это высокий темп потери массы тела. Также всегда нужно учитывать функцию желудочно-кишечного тракта пациента.

Важно

Критерии питательной недостаточности:

  • ИМТ 19 и менее
  • Дефицит массы тела более 10%
  • Общий белок менее 60 гл
  • Альбумин менее 35 гл
  • Лимфоциты периф.крови менее 1800 в мм3
  • NRS 2002 более 3

Энтеральное питание ключевая технология 

Энтеральное питание – это ключевая технология, которую должны использовать врачи. На практике применяется три варианта организации такого питания: методика обогащения энтеральными диетами обычных продуктов, сиппинг, зондовое питание. Сиппинг – технология перорального приема энтеральных смесей, которое позволяет для больного избежать зондирования, что является значимым шагом в улучшении качества жизни. Разумеется, сейчас используются разные зонды, и некоторые из них могут стоять даже по 30 суток без замены. Разработаны и тонкие зонды, которые не вызывают раздражения у пациента в отличие от зондов старого поколения.

Начинать энтеральное питание рекомендуется с обогащения диеты. Пациенты принимают обычную пищу, сочетая ее с питательными смесями в небольших количествах. То есть мы понимаем, что пациент принимает недостаточное количество белка, но ему сложно съедать килограмм мяса каждый день. Поэтому каши, йогурты, творог, картофельное пюре обогащаются смесями. Технология обогащения питания удобна и абсолютно реализуема практически. Я рекомендую изучить книгу «Рецептура обогащения» о том, как наполнить белком и энергией не только сладкие продукты, но и суп, гарниры и разного рода блюда.

При назначении энтеральных смесей пациентам нужно учесть несколько важных нюансов. Все эти бутылочки со смесями только выглядят красиво.

Первое, что нужно сказать пациенту при назначении «дринков», – это невкусно. Если врач об этом не говорит, на четвертые сутки треть больных от них отказываются. Только написано, что они имеют клубничный или банановый вкус, а на самом деле вкус у них очень специфический, лекарственный.

И это, в общем-то, закон жизни: полезное – невкусное. Но если вы предупреждаете об этом пациента, он будет относиться к «дринкам» как к микстуре от кашля – «да, невкусно, но надо, потому что это помогает».

Другой очень важный момент, о котором нужно сказать пациентам, – нельзя выпивать эти бутылочки со смесями залпом, как мы привыкли пить сок или чай. Иначе естественная реакция – это тошнота, чувство переполнения. В 200м л очень плотной смеси содержится очень много белка, энергии и электролитов, поэтому 1-2 бутылочки нужно постепенно выпивать в течение дня.

Другой важный совет, который может дать врач пациенту: если вы чувствуете снижение аппетита, запивайте таблетки 2-3 глотками питательной смеси, чтобы повысить общий объем потребления. А также у пациента должны быть рекомендации для потребления продуктов в граммах с разъяснением того, сколько именно этого продукта нужно съесть. Вроде бы сказать это пациенту несложно, но, как показывает практика, это очень удобно для больного. Длительность курса приема энтеральных смесей составляет от 7 дней до 21 дня.

Тошнота, рвота и кишечная непроходимостьФрагмент из книги британского доктора Брюса Клеминсона «Введение в паллиативную помощь»

У паллиативных пациентов, как правило, энтеральное питание начинается с установления зонда. Однако необходимо помнить, что чем дольше стоит зонд у пациента, тем больше со временем у него появится проблем, связанных не только с ухудшением качеством жизни, но и с осложнениями от зонда. Во-первых, у пациента с установленным зондом возрастает риск развития синусита из-за высокой частоты контаминации околоносовых пазух. Синусит возникает из-за отсутствия естественной аэрации носоглотки при наличии интубационной или трахеостомической трубки, затрудненной эвакуации секрета из пазух и по причине преимущественно горизонтального положения тела.

Помимо синусита, нужно помнить о риске возникновения пролежней, язв и пищеводных свищей, поэтому специалистам нужно вовремя поставить вопрос о гастроскопии, особенно если у больного зонд стоит больше четырех недель.

Сегодня гастростомия стала более доступна, потому что появились технологии чрескожных эндоскопических гастростом (еюностомия). Устанавливает гастростому хирург-эндоскопист при местной анестезии в процедурном кабинете или в палате интенсивной терапии. Установка занимает от пяти до семи минут, и больного можно кормить через нее уже на следующие сутки. Такая чрескожная эндоскопическая гастростома может стоять у пациента несколько лет. С ней меньше риска развития мацерации кожи, а также подтекания содержимого из трубки.

Однако для установления чрескожной гастростомической трубки имеются противопоказания: перитонит, сепсис, язвенная болезнь желудка и ДПК, выраженная кровоточивость, выраженный асцит, анатомические дефекты после предшествующей операции или воспаления.

Удобна гастростомическая трубка еще и тем, что она быстро приживается: за неделю у пациента формируется чрескожный канал. Никаких специальных перевязок не требуется. Уход осуществляется обычным жидким мылом или специальным лосьоном. Ни в коем случае нельзя использовать в уходе за гастростомой и кожей вокруг нее йод, зеленку, вазелин, детские крема. Акцентируйте на этом внимание родственников и всегда выдавайте им памятку о том, как за ней ухаживать, как промывать, как вводить пищу и каким образом трубку проворачивать.

Важно

Уход за пациентом после установления гастростомы:

  • Не кормите пациента через рот в течение 24 часов;
  • Удалите марлю, когда прекратится кровотечение;
  • Медленно водите 5-10 мл чистой воды до и после каждого кормления;
  • Сохраняйте вытяжение трубки – это предотвращает подтекание;
  • Поддерживайте область стомы сухой и чистой;
  • Мойте кожу водой с мылом;
  • Поворачивайте трубку при каждом кормлении.

Важно помнить, что пациента нельзя кормить продуктами неясного происхождения и качества. Медперсонал и осуществляющие уход за пациентом люди должны понимать, сколько человек потребляет белка, сколько в питании витаминов, микроэлементов, какая у него калорийность. Я рекомендую кормить пациентов специальными смесями с высоким содержанием пищевых волокон, поскольку они уменьшают риск возникновения диареи различного генеза.

Вводя пребиотики, вы удерживаете нормальный баланс флоры в толстой кишке. Это имеет значение для паллиативных больных, для онкобольных, которые проходят курс радио- или химиотерапии, для неврологических больных, у которых в организме нет запаса пребиотиков.

Парентеральное питание – вспомогательная технология 

Парентеральное питание используется только в тех случаях, когда у пациента не работает желудочно-кишечный тракт, и его нутритивный статус и гидробаланс невозможно поддерживать с помощью различных методов энтерального питания.

Кормление тяжелобольного человекаКаким блюдам отдавать предпочтение, что делать, если человек отказывается от еды и воды

На качество жизни пациента, которому показан такой тип питания, влияют очень разные нюансы, в том числе тип проведенной операции. К примеру, радикальная хирургия иногда заканчивается жесточайшим демпинг-синдромом, когда после любого приема пищи больной покрывается холодным липким потом, и через месяц у него формируется стереотип, что прием пищи вызывает у него проблемы – тошноту, тахикардию, что сопровождается потерей массы тела. Хотя у человека радикально убрана опухоль, и причина симптоматики именно в этом.

Инкурабельным пациентам нередко показано домашнее парентеральное питание. Этой технологии я учился в Праге, где, несмотря на скромное состояние экономики, программы домашнего парентерального питания полностью оплачиваются государством и подписываются государственным советом по медицине. Реализация этой программы для Чехии крайне важна: паллиативные пациенты получают возможность находиться дома рядом со своими близкими, кроме того, парентеральное питание снижает риск смерти пациента от голодания, что обычно происходит при невозможности адекватного энтерального питания.

Исследования, проведенные у инкурабельных больных с обструктивной опухолью, показывают, что выживаемость без парентерального питания составляет около 19 суток при нахождении больного дома. При нахождении в стационаре выживаемость достигает 90 суток, что соответствует сроку жизни (2,5 месяца) здорового человека при полном голодании.

Выживаемость больных на домашнем парентеральном питании с опухолевой обструкцией колеблется от 90 до 180 суток. Это абсолютно реальные цифры, которые озвучены международными медицинскими сообществами.

Критерии включения в программу домашнего парентерального питания могут быть следующие: неспособность питаться через рот, прогнозируемая продолжительность жизни более трех месяцев, минимальное повреждение витальных функций, согласие и желание пациента или родственников. Противопоказаниями считаются Индекс Карновского  ≤ 50 и ECOG ≥ 3.

С 2005 года для домашнего парентерального питания используются специальные мешки, с помощью которых пациент и ухаживающие за ним люди могут отслеживать, сколько жидкости в систему ввели, какой калорийности питание, сколько в нем белка и электролитов. В отличие бутылочных систем, которые применялись ранее, мешки сохраняют свою стерильность не сутки, а двое суток. Однако нужно внимательно следить за стерильностью не только мешка, но и всей системы парентерального питания, поэтому в укладку обязательно должны входить антисептики и салфетки для ухода за венозным доступом.

С такой системой питания пациенту и его близким удобно осуществлять уход – катетер выходит из подкожного тоннеля в области большой грудной мышцы. Кроме того, это позволяет человеку без особых усилий принимать душ. Почему это важно? Потому что паллиативная помощь – это не только об эффективном контроле за болевым синдромом, снятии тяжелых симптомов и качественной нутритивной поддержке, но и о поддержании качества жизни пациента, поэтому крайне важно использовать наиболее удобные для пациента технологии.

Материал подготовлен на основе лекции И.Н. Лейдермана на Конференции с международным участием «Развитие паллиативной помощи детям и взрослым». 

Поделиться
23 октября 2018
Поделиться
Симптоматическое лечение
Питание в терминальной стадии, при деменции или в состоянии бодрствующей комы

Отрывок из книги врача Жана Доменико Боразио «О смерти. Что мы знаем. Что мы можем сделать. Как нам к ней подготовиться»