8-800-700-84-36 Круглосуточно
Проект благотворительного фонда
помощи хосписам «Вера»
Горячая линия
паллиативной помощи
8-800-700-84-36 Круглосуточно

Контроль «прорывов» боли и ротация опиоидов

О причинах появления прорывов боли и средствах их купировать

Представляем фрагмент брошюры для врачей «Обезболивание в паллиативной помощи. Практическое руководство для врача», подготовленной благотворительным фондом «Вера». Полная версия брошюры доступна для скачивания по ссылке. 

Во время терапии сильной боли у пациентов, которые получают сильные опиоиды замедленного высвобождения, возможны «прорывы» боли, обусловленные непроизвольными или произвольными действиями или процедурами (кашель, икота, тенезмы или боль при движении, при проведении клизмы, боль при санации трахеи и прочее).

«Прорывная боль» – новый термин, не новая проблемаВрач Гузель Абузарова об эволюции термина, характеристиках боли, диагностике и вариантах терапии
Важно

• Для предотвращения или терапии «прорыва» боли следует назначить дополнительный анальгетик с быстрым высвобождением, а именно: морфин 5 или 10 мг в таблетках бы- строго высвобождения, просидол под язык или морфин/ омонпон/ промедол (п/к, в/в).

• Не следует одновременно назначать опиоиды разных групп (морфин и бупренорфин; морфин и налбуфин и др.).

• Не следует применять трамадол для терапии «прорывов» боли, если пациент принимает ТТС фентанила или морфин.

• Если в течение нескольких дней приходится применять 3–4 экстренных дозы для «прорыва» боли, то следует повысить дозу основного опиоидного препарата.

• Для расчета экстренной дозы препарата при «прорыве» боли следует воспользоваться таблицей ниже.

Расчет «экстренной» дозы анальгетика для терапии «прорыва» боли и эквипотенциальных доз (ротации опиоидов)
различных препаратов в зависимости от дозы основного опиоида

* Эквивалентная доза представлена в виде диапазона, чтобы отразить вариации коэффициента пересчета доз по данным литературы 1:100–150 и различия в селективности к опиоидным рецепторам. Тщательно проверьте единицы измерения: фентанил прописывается в микрограммах (мкг), в то время как морфин в миллиграммах (мг).
** Дозы морфина инъекционного рассчитаны в диапазоне, составляющем 1/3 от дозы перорального морфина.
***Просидол и промедол не эффективны при «прорывах» боли на фоне высоких доз сильных опиоидов. Промедол не следует применять длительно из-за нейротоксичности его метаболита.

Тактика терапии побочных эффектов сильных опиоидовКакие бывают побочные эффекты от сильных анальгетиков и как с ними бороться

Ротация опиоида проводится в случае плохой переносимости препарата или невозможности дальнейшего приема опиоида. Для этого надо рассчитать по таблице нужную дозу нового анальгетика, но при первом назначении снизить ее на 25–50% для оценки переносимости нового препарата, а затем постепенно повышать до эффективной дозы.

Например,      если      пациент      получал      ТТС      фентанила 100 мкг/ч, то расчетная доза морфина перорального замедленного высвобождения согласно таблице выше составит 315–400 мг/сут. Если взять среднюю дозу диапазона — это 357,5 мг (или 360 мг). На первом этапе следует уменьшить эту дозу на 25–50% (или на 90–180 мг). Таким образом, при переходе с 100 мкг/ч ТТС фентанила на таблетки морфина начальная доза морфина составит 180–270 мг. Если у пациента есть признаки почечной, печеночной недостаточности, эту дозу следует еще уменьшить, исходя из клинической ситуации, и взять для расчета наименьший уровень морфина — 315 мг/сут, тогда расчетная доза составит 150–236 мг.

Читайте дальше: «Адъювантная и симптоматическая терапия ХБС»

Обезболивание
Выбор обезболивающих препаратов

Основные принципы выбора обезболивающих препаратов в соответствии с рекомендациями ВОЗ