8-800-700-84-36 Круглосуточно
Проект благотворительного фонда
помощи хосписам «Вера»
Горячая линия
паллиативной помощи
8-800-700-84-36 Круглосуточно

Нейропатическая боль: лечение

Алголог Алексей Волошин о характеристиках боли, фармакотерапии, таргетой терапии и нейромодуляции
31 августа 2018
Поделиться
Содержание
Фармакотерапия
Таргетная терапия
Хирургия
Нейромодуляция

Нейропатическая боль проявляется крайне неприятными ощущениями. Если она переходит в хроническую стадию, человек постоянно испытывает ощущение пролитого на себя кипятка.

Однажды пациент с комплексным регионарным болевым синдромом признался мне, что завидует онкологическим инкурабельным пациентам, особенно с раком поджелудочной железы или легких, потому что их болевые страдания обычно длятся полгода-год. А вот для некоторых паллиативных неонкологических пациентов жизнь с болью – это дорога без конца, ведь с нейропатической болью можно жить десятки лет.

Фармакотерапия 

Для лечения нейропатической боли применяют четыре основных способа.

Первый из методов – фармакотерапия, однако препараты используются абсолютно иные, нежели при ноцицептивной боли. В частности, классические нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) практически бесполезны, поскольку механизм их действия основан на ингибировании фермента циклооксигеназы и торможении процессов воспаления. Диклофенак, кетонал, ибупрофен и другие подобные лекарства неэффективны: выражаясь стрелковыми терминами, попадают в единичку, или вовсе мимо. Ведь механизмы развития нейропатической боли связаны в большей степени со сдвигом сенсорных путей в состояние гипервозбудимости, при котором мозг воспринимает аномальные сенсорные сигналы.

Для лечения нейропатической боли применяются те группы препаратов, которые могут воздействовать на эту гипервозбудимость. В первую очередь, назначают антиконвульсанты (противосудорожные препараты), которые угнетают, «приглушают» ее.

Также в лечении могут быть использованы антидепрессанты, снижающие восприимчивость к боли, и местные анестетики, такие как новокаин или лидокаин.

Нейропатическая боль: причины и симптомыАлголог Алексей Волошин о том, может ли нерв восстановиться после повреждения

У опиоидов, в том числе у морфина и фентанила, невысокий потенциал в отношении нейропатической боли, но мы их все равно назначаем, когда другие средства уже не помогают. То есть, при нейропатической боли – это препараты не первой линии, мы их используем как терапию отчаяния, как последний шанс помочь человеку препаратами.

Кроме того, у некоторых пациентов может возникнуть опиоид-индуцированная гипералгезия, когда опиоиды усиливают нейропатическую боль. Опиоиды связываются с рецепторами в спинном мозге и «забивают» их, и зона боли, соответственно, расширяется. Это ни в коем случае не означает полной несостоятельности опиоидов при нейропатической боли, просто в данном случае этот инструмент менее эффективен, чем при других видах боли.

Таргетная терапия 

Второй способ лечения нейропатической боли – блокады, когда фармакологический агент вводится прямо в зону поражения. В том случае, если системная фармакотерапия не работает, в организм попадают препараты в больших дозах и только 5% доходит до очага повреждения, мы доставляем лекарство в очаг напрямую. Это называется таргетная терапия, поскольку она направлена на конкретную цель.

Результаты таргетной терапии, конечно, бывают разные, как и в случае фармакотерапии: кому-то прекрасно помогает, кому-то не помогает совсем, и спрогнозировать это заранее вряд ли удастся.

Хирургия 

Этот способ применяют только в случае нейропатической боли, вызванной компрессией (сдавлением) или травмой нервного волокна. Например, 85-летнюю пациентку беспокоит боль, вызванная сдавлением нервного корешка, отходящего от спинного мозга из-за смещенного позвонка. Кроме гипертонии, это единственная причина для ее беспокойства, поэтому мы рекомендуем ей операцию для высвобождения корешка. Кто знает, может быть эта пациентка отметит столетний юбилей без боли.

Одно из заблуждений, что пациенту с паллиативным статусом при лечении нейропатической боли противопоказано хирургическое вмешательство. Все зависит от состояния пациента, от ожидаемой продолжительности жизни, от его представления о качестве жизни, финансовых и технических возможностей сделать это.

Разумеется, если у пациента опухоль шеи, произошло прорастание опухоли в нервное сплетение, то там технически невозможно выделить нервные стволы. Человек испытывает нейропатическую боль, и любой нейрохирург бессилен, поскольку опухоль вросла в нервы и разделить их не представляется возможным.

Другая ситуация, когда у инкурабельного пациента с ожидаемым периодом жизни около года, диагностирован туннельный синдром голени. Синдром мог возникнуть из-за неправильного ношения тугого компрессионного трикотажа для профилактики тромбоэмболии. Человек с таким синдромом испытывает нестерпимую боль из-за нейропатии малоберцового нерва.  Если пациент в сознании и относительно неплохом состоянии, хирургическое вмешательство при его желании состоится. Если же у пациента множество других проблем со здоровьем и состояние его нестабильно, операция ставит его жизнь под угрозу или может повлечь за собой ухудшение качества жизни, то для лечения боли будут использованы неоперативные варианты.

Ситуация, при которой часто рекомендуют хирургическое вмешательство – метастазы в тела позвонков, в том числе, у инкурабельных пациентов. Это очень мучительное состояние, но успешно купируемое оперативно: в тела позвонков вводятся иглы, и через проколы добавляется специальный медицинский цемент, который замещает поврежденные ткани. Для такой операции потребуется полдня, но в результате человек будет избавлен от риска переломов позвонков и от мучительной боли.

Простые способы уменьшить хроническую больКак сон, положительные эмоции и медитация влияют на восприятие боли

Нейромодуляция 

Нейромодуляция – электрическая или лекарственная стимуляция различных отделов нервной системы. Техники воздействия делятся на два типа: деструктивные и недеструктивные.

При деструктивных техниках с помощью электрического воздействия, температуры или химических агентов разрушается ткань нерва, а также чувствительные волокна нервов, участвующие в проведении боли. Такой способ применяют редко и только в отношении онкологических пациентов вследствие как раз его деструктивности.

Типичный пример применения нейромодуляции – это разрушение солнечного сплетения (нервное сплетение автономной нервной системы) при раке поджелудочной железы.

При недеструктивной технике нейромодуляции сама структура нерва не изменяется, но изменяется его функционирование. Этот способ лечения можно сравнить с перезагрузкой компьютера, когда соприкасание нерва специальной иглой перенастраивает систему. Врач подводит и устанавливает тонкий катетер с электродами на конце прямо к источнику боли, и он импульсами «перебивает» боль.

Воздействие обычно длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Часто такой метод лечения полностью восстанавливает функцию нерва. Он считается очень перспективным и широко применяется в мире. Единственный минус – высокая цена, поэтому операция проводится только по федеральной квоте. Стимулятор вшивается под кожу, и люди живут с ним десятилетиями, периодически меняя батарейки. Есть, конечно, и ограничения – рамки в аэропортах и метро. Но если на противоположной чаше весов отсутствие ощущения кипятка 24 часа в сутки, люди соглашаются избегать рамок.

Важно, что ни один из способов лечения не гарантирует полное избавление от боли. Однако эти способы помогают компенсировать боль или приглушить ее. Поэтому специалисты, изучающие боль, ставят во главу угла не избавление человека от боли, а социальную адаптацию. Пациенту необходимо общаться с близкими, достаточно спать, продолжать работать и заниматься повседневными делами, быть самостоятельным в бытовом плане, насколько это возможно.

Записала Диана Карлинер

31 августа 2018
Поделиться
Обезболивание
«Боль определяется тем, как нервная система воспринимает повреждение»

Невролог Максим Чурюканов о биопсихосоциальной модели боли, особенностях шкал боли и недостатках системы медицинского образования