8-800-700-84-36 Круглосуточно
Проект благотворительного фонда
помощи хосписам «Вера»
Горячая линия
паллиативной помощи
8-800-700-84-36 Круглосуточно

Обезболивание ребенка в конце жизни

Photo: Markus Winkler / Unsplash
Педиатр Наталья Савва о назначении анальгетиков в последние дни жизни
Photo: Markus Winkler / Unsplash
11 октября 2018
Поделиться

Конец жизни – это последние 72 часа жизни человека. Постепенно начинают отказывать все органы и системы, нарастает одышка и сердечная недостаточность, появляются отеки, падает давление, перестает работать мочеполовая система. По этим симптомам врач понимает, что человеку осталось жить вероятнее всего не более трех суток, и ставит диагноз «умирание».
 

Фентанил и фентаниловый пластырь в паллиативной практике детского обезболиванияО лекарственных формах, трансдермальных системах и рекомендациях по назначению фентанила

Обезболивание ребенка в конце жизни происходит по общим принципам, закрепленным ВОЗ. Однако в фазе умирания могут появиться нарушение сознания, трудности с глотанием, что влияет на пути введения обезболивающих препаратов. Если ребенок не может проглотить таблетку, мы стараемся не ставить назогастральный зонд в конце жизни, так как это только усугубляет страдания и дискомфорт пациента. В хосписе «Дом с маяком» мы придерживаемся мнения, что человек должен уходить из жизни красиво, с учетом его пожеланий. Поэтому стараемся выбирать те системы обезболивания, которые будут эффективны, но не причинят ему беспокойства. Это важно как для пациента, так и для членов семьи (родителей, братьев, сестер).

Если ребенок не может принимать обезболивающие препараты через рот или если кишечник уже не усваивает препараты, нужно перевести пациента на чрезкожное, подкожное или внутривенное введение препаратов, чтобы он продолжал получать обезболивание непрерывно. Например, мы можем назначить обезболивание фентаниловым пластырем. В последние 72 часа жизни здесь тоже могут возникнуть ограничения. Например, у некоторых детей в последние дни жизни наблюдается лихорадка с повышением температуры до 38-40℃ градусов.

Если температуру невозможно сбить, то ребенка нужно перевести на подкожное или на внутривенное введение морфина, так как фентаниловый пластырь не должен подвергаться повышению температур.

Безболезненным способом введения считается подкожное титрование. Если у ребенка установлен центральный венозный катетер, препараты можно вводить через него.

Другое важное правило обезболивания в конце жизни – введение препаратов отменяется только по факту смерти. Даже если человек находится в коме или сопоре, становится невербальным, не подает поведенческие признаки, – это не значит, что он не испытывает боль. Часто дети с опухолями мозга в конце жизни не реагируют на медицинские манипуляции, но тем не менее обезболивающую терапию необходимо продолжать. Доза обезболивающего при этом не снижается.

Необходимо помнить о том, что даже если ребенок не получал ранее обезболивающую терапию, в конце жизни у него может появиться боль в связи с гидроцефалией или нарастанием опухоли, поэтому могут потребоваться те или иные обезболивающие. В конце жизни у нас нет инструмента измерить боль. Если ребенок в коме и полностью обездвижен, можно ориентироваться на его пульс, нарастание которого сообщает о болевом синдроме.

Если у ребенка внезапно проявились судороги и введение противосудорожного неэффективно – нужно подумать про боль и дать обезболивающее вплоть до морфина, если нужно. Кроме того, морфин помогает справиться с одышкой и диспноэ (ощущение нехватки воздуха) в конце жизни.

Дневник боли в конце жизни используется по необходимости. Если терапия подобрана и мы не видим признаков болевого синдрома, то дневник можно не вести. Если же у ребенка случаются прорывы боли, то в дневнике нужно фиксировать оценку боли, препарат, который был назначен, и изменение состояния после его приема.

«В центре внимания перинатальной службы находится именно мама — ей надо помочь»Педиатр Джоан Вульф о системе перинатальной помощи, мультидисциплинарной команде и отказе от реанимации

Опиоидные и седативные препараты могут назначаться ребенку в конце жизни в виде паллиативной седации, когда невозможно справиться с тяжелыми симптомами. Допустим, когда ребенок задыхается из-за поражения грудных лимфоузлов, которые сдавливают трахею и бронхи, или опухоль сдавливает дыхательные пути. Паллиативная седация назначается для того, чтобы человек спал и не чувствовал этих мучительных симптомов.

Важно понимать, что седация не убивает ребенка – это снотворное, после которого ребенок может проснуться. Ребенок может умереть во сне, но седация не сокращает срок его жизни.

Разумеется, умирающего ребенка необходимо обеспечить не только обезболивающими препаратами, но и необходимыми условиями. У него должна быть отдельная палата или, если ребенок находится дома, по возможности отдельная комната. Умирающие и неумирающие дети по возможности не должны находиться в одном помещении. На последнем этапе жизни ребенка нужно создать для него тишину, потому что резкие звуки и шум могут доставлять неприятные ощущения. Отдельное помещение также очень важно, если рядом есть другие дети, чтобы они могли выйти из комнаты, когда им это необходимо.  

Записала Диана Карлинер

11 октября 2018
Поделиться