8-800-700-84-36 Круглосуточно
Проект благотворительного фонда
помощи хосписам «Вера»
Горячая линия
паллиативной помощи
8-800-700-84-36 Круглосуточно

«Пациенты достойны того, чтобы быть обезболенными»

Photo: Ryan Adams / Flickr
Онколог Антон Усов о том, почему врачи боятся назначения опиоидов, несовершенствах медицинского образования и законодательства
Photo: Ryan Adams / Flickr
Поделиться
30 сентября 2018
Поделиться

Пациенты с прорывной или хронической болью взамен опиоидным анальгетикам иногда получают обезболивание ненаркотическими, менее сильными препаратами.  Врач-онколог Европейского медицинского центра Антон Усов рассказал редактору портала «Про паллиатив» Диане Карлинер, почему врачи не назначают препараты при необходимых показаниях, и что можно сделать, чтобы это исправить.

– Назовите, пожалуйста, причины, по которым врачи не назначают опиоидные препараты?

– Врачи назначают опиоидные анальгетики в стационарах, поликлиниках и хосписах. В стационарах испокон веков выписывают одни и те же обезболивающие. В основном, промедол, который упрощает ведение отчетности, но малоэффективен для купирования хронической боли. К сожалению, врачи, которые работают в стационарах, особенно в скоропомощных, куда зачастую попадают люди с сильным болевым синдромом, не всегда могут определить, какая комбинация опиоидных препаратов и в какой дозировке показана пациенту.

Что касается поликлиник, препараты не назначают по нескольким причинам. Первая связана с ответственностью, которую при выписке рецепта на опиодные анальгетики должен взять на себя врач, так как это препараты строгой отчетности. Избегая сложностей, врачи стараются использовать препараты, требующие минимальной отчетности. Вторая причина в том, что в некоторых поликлиниках действует указание руководства – наркотические препараты выписываются только по назначению онколога. И к онкологу, как правило, попасть очень сложно. Если у человека острый болевой синдром, невозможно ждать две недели, пока онколог выпишет рецепт на обезболивание. Но что руководство сказало – то они и делают.

Шкала боли. Памятка для пациентов Как определить интенсивность боли

Есть у нас фентаниловые пластыри – тогда назначают для обезболивания пластыри. Если пластырей осталось мало, например, под конец года, то их не выписывают, потому что надо «экономить».

Но после звонка главному врачу, оказывается, что все препараты есть в нужном количестве и необходимый анальгетик можно выписать сейчас. Можно было бы выписать и вчера, но врач почему-то этого не сделал.

– Какие страхи препятствуют назначению препаратов?

– Страхи врачей обусловлены тем, что опиоиды могут угнетать дыхание и «запирать» кишечник, а также вызывать зависимость. Риск этих симптомов повышается при неправильном назначении препаратов. К примеру, назначение оксикодона, который не так давно появился на российском рынке в виде комбинированного препарата «Таргин», позволяет избежать нежелательного воздействия опиоидов на кишечник. Аккуратное титрование дозы опиоидов не приводит к нарушению дыхания. Что касается зависимости, которой так боятся сами пациенты, то при необходимости можно плавно свести на нет применение наркотических препаратов без выраженных явлений синдрома отмены.

Зачастую в своей практике врачи стационаров и поликлиник рекомендуют пациентам обращаться в хоспис для подбора обезболивающей терапии. Они могли бы назначить, но просто не хотят этим заниматься. Порой ситуация складывается ужасная, потому что люди зачастую думают, что им проще обратиться на «черный рынок» за нужными препаратами, чем получить назначение от врача, хотя закон позволяет выписывать эти наркотические препараты. Пациенты достойны того, чтобы быть обезболенными.

«Нет необходимости терпеть боль»Врач Ариф Ибрагимов о том, что пациенты должны знать о боли, обезболивающих и дневнике боли

– У нас очень часто происходят изменения в законодательной базе. Может быть проблема в том, что врачи не успевают отследить все изменения, и чтобы не попасть под закон, избегают назначения опиоидных препаратов?

– Все же у нас не так много приказов, которые регулируют выписку наркотических препаратов. Приказы находятся круглосуточно в общественном доступе с последними поправками. Если врач действительно хочет назначать препараты, он изучит необходимые документы.

Если врач не считает обезболивание паллиативных пациентов своим профильным занятием, он не станет читать приказы и ограничится наиболее простыми препаратами, не беря на себя ответственность.

На мой взгляд, не столько лечащий врач, сколько администрация должна отслеживать изменения в действующем законодательстве и доводить эту информацию до врачей. Но это, к сожалению, происходит не всегда, и врачи на местах узнают информацию из старых приказов, не подразумевая, что новые изменения сильно упрощают процедуру выписку препаратов. Незнание закона, неуверенность в его знании зачастую и останавливают врачей. Если врач не до конца уверен, как правильно это делать и понимает, что может быть проверка и визит наркоконтроля, он либо не выписывает препарат, либо перенаправляет к специалисту, который точно знает, как работать с опиоидами. А таких специалистов на практике не так много.

– Разве в базовом медицинском образовании нет лекций о том, как работают опиоиды, какие от них бывают побочные эффекты и как их снимать, как назначать препараты?

– Конечно, есть. Но специалисты, которые выходят из медицинских университетов, никогда сами не назначали эти препараты и не боролись с побочными эффектами, а скорее всего, даже не видели пациентов, которым нужны эти препараты. У них есть базовые теоретические знания, но на практике они не знают, как их применить.

– Некоторые пациенты ошибочно считают, что опиоиды при болевом синдроме могут сократить жизнь или сделать человека наркозависимым. Чем опасны такие заблуждения? Встречали ли вы такие мнения среди врачей?

– Да, бывает, что пациенты подвержены мифам, а врачи не могут их развеять и назначают более слабые препараты вместо тех, которые пациентам нужны. Мифы опасны исключительно тем, что люди не получают должного обезболивания. Недостаточный уровень медицинского образования ведет к тому, что некоторые пациенты остаются без качественной помощи.

Но есть и другая сторона медали: врачи, которые знают как назначать наркотики, назначают исключительно опиоиды. Иногда пациентов, которых можно было бы обезболивать ненаркотическими средствами или комбинацией препаратов, попросту «заливают» морфином.

– Как можно изменить ситуацию?

– Если по закону выписывать рецепт на обезболивающие препараты может каждый терапевт, то врачи должны точно знать, как это делать. Врачи должны участвовать в вебинарах, лекциях и мастер-классах по обезболиванию. И безусловно, людям, которые занимаются паллиативной помощью, нужны соответствующие курсы повышения квалификации.

– Значит, у врача должно быть время на такое обучение. Наверное, не так просто его найти?

– Я не говорю о каких-то масштабных конгрессах – на них не всегда есть возможность поехать. Достаточно раз в квартал или хотя бы раз в полгода участвовать в вебинаре, чтобы понимать основные тенденции в терапии и изменения в законодательстве. Администрация медучреждений может устраивать получасовые встречи и рассказывать о последних изменениях. Если есть желание, время найдется. Если врач хочет быть профессионалом и обезболивать людей, но понимает, что его лечение неэффективно, ему надо повысить свой уровень образования.

И еще обязательно должна быть обратная связь от пациентов. Не столько даже у лечащего врача, сколько у администрации. Администрация должна отслеживать, получают ли обезболивание люди с болевым синдромом. И если какой-то пациент не получил должного обезболивания, врача нужно не наказывать, а обучать.   

– Приходилось ли вам когда-нибудь убеждать другого доктора в том, что пациент нуждается в опиоидных анальгетиках?

– Сплошь и рядом. Раз-два в месяц я общаюсь с разными врачами, которые по каким-то причинам не назначают препарат при необходимых показаниях. Иногда это лечащие врачи на местах, иногда – врачи скорой помощи, которые на вызове отказываются давать человеку морфин.

Порой у человека есть явные показания к назначению наркотических препаратов, но ему дают трамадол. Или терапевт отказывается выписывать препарат без рекомендаций онколога, хотя по закону может это сделать сам. Или кому-то кажется, что пациент и так хорошо обезболен на ненаркотических препаратах, что на деле бывает не так.

Обезболивание по скорой помощиЧто делать, если скорая отказывается выехать к человеку с прорывной болью

– Как вы узнаете об этом?

– От самих пациентов или, чаще, их родственников. Это пациенты, которые наблюдаются у специалистов в государственном секторе и недовольны качеством медицинской помощи. Они обращаются за помощью в коммерческий сектор, где есть возможность выписки наркотических препаратов. Но не у всех пациентов есть возможность долго наблюдаться в платных клиниках по финансовым обстоятельствам. Зачастую бывает так, что люди обращаются к нам в частный медицинский центр за помощью, рассказывают о проблемах, и мы связываемся со специалистами на местах, обсуждаем необходимость в препаратах, терапию, которую в настоящий момент получает пациент.

Иногда убедить лечащего врача в неэффективности назначенной им терапии крайне сложно. Тогда приходится подключать руководство учреждения или использовать иной административный ресурс. Но, как правило, врачи прислушиваются к экспертному мнению и назначают эффективную комбинацию препаратов.

– Как вы считаете, изменилась ситуация с назначением препаратов за последние десять лет?

– Ситуация очень сильно поменялась, и, надо сказать, в лучшую сторону, стало больше доступных лекарственных форм, выросло количество препаратов. Сейчас появились образовательные программы по паллиативной медицине, и это тоже часть просветительской работы в сфере обезболивания. Еще десять лет назад этих программ в России не было. К тому же, появился паллиативный сектор в поликлиничном звене, что сильно упрощает назначение препаратов и улучшает контроль за эффективностью терапии. Безусловно, это большой прорыв, но все еще сложно сравнивать положение в наших клиниках с положением в клиниках западных.

Поделиться
30 сентября 2018
Поделиться
Обезболивание
«Боль определяется тем, как нервная система воспринимает повреждение»

Невролог Максим Чурюканов о биопсихосоциальной модели боли, особенностях шкал боли и недостатках системы медицинского образования