8-800-700-84-36 Круглосуточно
Проект благотворительного фонда
помощи хосписам «Вера»
Горячая линия
паллиативной помощи
8-800-700-84-36 Круглосуточно

Система ухода за тяжелобольными людьми

Специалист по уходу Лена Андрев о том, как выстроить работу по единым стандартам
Поделиться
11 сентября 2018
Поделиться
Содержание
Мировые концепции ухода
Планирование процесса ухода
Изучение биографии пациента
Составление персонального плана ухода
Рекомендации по ведению документации

В России нет единой системы ухода за пациентами в хосписах и домах ухода. Такая система позволяет всем медработникам в учреждении работать по единым правилам, стандартам и регламентам, обозначить рамки должностных обязанностей. Система ухода необходима по нескольким причинам.

Во-первых, система позволяет ограничить зону ответственности каждого работника. Когда коллектив работает в одной системе, каждый человек понимает, где его работа, в каких вопросах он компетентен, а в каких нет. Во-вторых, когда у работников есть правила, они знают, как вести себя в нестандартных ситуациях – они справятся с ними без тревоги. В-третьих, есть политика качества. Если кто-то подойдет и скажет вам, что вы что-то делаете неправильно, вы можете ссылаться на стандарты, которых вы придерживаетесь. Если к вам придет новый работник, вам будет легче его обучить, если правила прописаны.

Ухаживающие люди должны быть довольны своей работой, понимать, зачем они работают и какие цели преследуют. Не просто выполнять какие-то обязанности потому, что им некуда больше устроиться, и их приняли, потому что это последняя для них инстанция. Каждый сотрудник должен понимать, что он делает, в какое время, зачем и почему именно так, а не иначе. Поэтому в хосписе или доме ухода должны позаботиться об обучении персонала, о том, чтобы из сотрудников сложилась команда, чтобы они знали общую цель и для чего они пришли работать. Не бойтесь делиться опытом с другими организациями и перенимать их опыт, возможно так вы оградите себя от ошибок.

И самое важное – система ухода необходима и для того, чтобы пациенты чувствовали себя комфортно. Они оказались в хосписе или в доме ухода по необходимости, им нужна помощь в повседневной жизни, и от качества оказываемых услуг напрямую зависит качество их жизни.

У каждого пациента есть свой опыт, желания, навыки, чувства, ожидания, страхи. Тоже самое есть и у персонала, поэтому важно найти точки взаимодействия, соединить ваши пожелания и пожелания пациента. Подумайте, будет ли пациент доволен тем, что вы делаете, учитывают ли ваши цели его потребности. Если же цели и жизненный опыт пациента никому неизвестны и неинтересны, то в доме ухода будут работать просто для того, чтобы он выжил. Пациент должен не выживать, а жить.

Мировые концепции ухода 

Вы можете выбрать любую мировую систему ухода или придумать новую, объединив пункты, которые лучшим образом подходят для ваших реалий. Все системы ухода рассчитаны на удовлетворение потребностей пациента и любая из них позволяет определить, что для этого нужно делать персоналу. Они включают в себя целую философию: понимание потребностей человека, особенностей его болезней и здоровья, окружающей среды и самого ухода.

PES-формат (problem-etiology-symptom) сестринского диагноза – это система, которая была предложена в 1980-м году Американской ассоциацией медицинских сестер (NANDA). Система включает в себя три существенных компонента диагноза: P – это проблема, связанная со здоровьем, Е – происхождение проблемы, S – совокупность признаков и симптомов. По этой системе до сих пор работают в Израиле. По идее, она больше подходит больницам и клиникам тех стран, где уход осуществляют медицинские сестры с разным образованием, которое они получали в течение от года до шести лет.

В российских медицинских колледжах обязательно изучают потребности повседневной жизни пациента по Хендерсон. Эта шестифазовая система ухода состоит из 14 пунктов: может ли человек нормально дышать, употреблять достаточное количество пищи и жидкости, выделять продукты жизнедеятельности, двигаться, спать и отдыхать, самостоятельно одеваться и раздеваться, поддерживать температуру тела, соблюдать личную гигиену, обеспечивать свою безопасность, общаться, участвовать в религиозных обрядах, заниматься работой, принимать участие в играх, удовлетворять свою любознательность.

В гериатрических центрах Европы распространена работе по системе Кровинкель. Моника Кровинкель формулирует цель ухода так: сохранить или восстановить самочувствие пациента, чтобы поддержать его независимость. Этого можно достигнуть при помощи возможностей самого пациента или обучения его близких.

Вебинар: «Система ухода за тяжелобольными людьми. Мировой опыт»Варианты плана ухода и принципы работы медицинской команды.

Кровинкель выделила 13 так называемых AEDL (Aktivitäten und existenzielle Erfahrungen des Lebens) – виды активности и экзистенциального опыта жизни. По системе Кровинкель медперсонал определяет, может ли пациент общаться, двигаться, поддерживать жизненно важные функции, ухаживать за собой, пить и есть, выделять продукты жизнедеятельности, одеваться, спать, отдыхать и расслабляться, развлекаться, учиться и развиваться, удовлетворять сексуальные потребности, заботиться о своей безопасности, поддерживать существующие контакты и устанавливать новые, использовать свой основной жизненный опыт и навыки жизнедеятельности.

Для качественного ухода необходимо понимать совокупность потребностей человека, его возможности, а также учитывать ресурсы и ограничения. Общий принцип всех концепций – улучшение качества ухода.

Планирование процесса ухода 

Все концепции ухода основаны на желаниях и потребностях пациента, которые он может удовлетворить сам или с помощью медицинского персонала. Когда мы планируем уход, мы определяем, что пациент может делать самостоятельно, в каком объеме ему нужна помощь и какие риски существуют. Допустим, врач говорит, что у пациента сердечная недостаточность, и верхняя часть его тела должна находиться чуть выше, чем нижняя. Ночью этот пациент будет часто ходить в туалет, а значит у него повышаются риски падения. Задача медсестер – оценить все возможные риски по шкалам и минимизировать их. Если у пациента есть риск пролежней, санитарки должны каждые два часа его переворачивать и наблюдать за кожными покровами и, в случае изменений, обязательно передать информацию медсестре.

Заботясь о потребностях пациента, вы можете обратиться к пирамиде Маслоу. На первой ступени находятся физиологические потребности человека: пациент должен быть напоен, накормлен, переодет, у него не должно быть проблем со сном. На второй ступени – безопасность. Медперсонал создает безопасное окружение для пациента, не только в физическом смысле, но и в моральном. Пациент должен понимать, что у него обязательно будут медикаменты, их купят и обязательно принесут. Пациент так же, как и любой человек, испытывает потребность в любви и признании, а также в самоактуализации. Пациенту необходимо чувствовать свою принадлежность к социальной группе, семье, дому.

Хоспис или дом ухода – это не только место, где пациента накормят и помоют, но и люди рядом, которым он не безразличен, которые понимают его проблемы, боли и страхи. Пациент должен понимать, что персонал принимает его слабые стороны и уважает сильные.

При выборе или составлении любой системы ухода нужно обязательно собрать информацию о пациенте – не только медицинский диагноз и подробности терапии, а также важные факты его биографии, наблюдения о том, какое у человека бывает настроение, от чего оно зависит, какие действия по уходу он может производить сам, а в каких ситуациях ему нужна помощь, и как он справляется с болезнью в новых условиях.

Информацию должны собирать те сотрудники, которые постоянно находятся рядом с пациентом. Здесь очень важны наблюдения санитарок: они знают, как пациент ходит, как одевается, может ли он самостоятельно обедать, есть ли у него риск аспирации или риски падения, какие у человека процедуры, кто его родственники и когда последний раз они его навещали.

Весь медперсонал в системе ухода работает в команде: врачи, медсестры, помощники по уходу, соцработники, уборщицы и даже охранники. Охранники должны понимать, кому из пациентов нужно обязательно придержать дверь, когда они выходят на улицу, а кто из пациентов может открыть дверь сам. Раздатчицы еды должны знать время, когда пациенту делают инсулиновую инъекцию, и в течение получаса после этого приносить обед. Работая с биографией пациента, медперсонал делится этой информацией друг с другом и определяет ресурсы, проблемы, цели ухода, составляет план ухода. И если медперсоналу не удается достичь какой-то цели, команда обсуждает, почему это не получилось и что нужно делать дальше, чтобы добиться цели.

Изучение биографии пациента 

Информация о каждом пациенте должна быть собрана в одном источнике. Вы можете вести дневник наблюдений и фиксировать реакции пациента, которые важны для его ухода, а также новые факты, которые вы узнаете из его биографии.

Биография не составляется в виде свободного сочинения в формате, когда пациент родился и женился. Биография должна облегчить уход за пациентом. Какое у пациента было детство и юность? Какая у него семья? В каких он отношениях со своими близкими? Мы всегда знаем, что все проблемы идут из детства. Если у него родители были алкоголиками, и он с детства разговаривал матом, вы не можете требовать от человека, чтобы он с вами говорил на языке Чехова. Зафиксируйте в биографии этот момент, чтобы медперсонал не принимал такую манеру общения близко к сердцу.

Какой профессии пациент? Отражалась ли она на его сне? Какой у человека был режим? Если человек всю жизнь ночью работал на вахтах, скорее всего в хосписе он не будет спать по ночам. Ваша задача сделать так, чтобы кто-то был рядом с ним в ночную смену. Не надо уговаривать человека спать ночью – создайте условия, чтобы он другим не мешал, а днем мог спать, когда остальные бодрствуют. Если человек никогда не спал днем – не заставляйте его заснуть в тихий час.

Какое у пациента раньше было телосложение? Может быть он всю жизнь был худым, а вы считаете, что он сейчас недоедает. Какие у него привычки? Может быть человек любил съедать бутерброд с маслом между завтраком и обедом каждый день в течение всей жизни. Может быть у него было блюдо, которое он всегда готовил по средам, и сейчас, в хосписе, он будет ждать этого дня. Может быть человек уже не может разговаривать, но вы знаете его любимое блюдо, и сделаете ему приятно, если приготовите это.

«Не мешайте человеку жить прошлым»12 правил, которые помогут в уходе за людьми с деменцией

Какие напитки предпочитает пациент? Может быть он никогда не любил пить холодную воду, а вы требуете выпивать 1,5 литра воды согласно питьевому режиму, не узнав об этом. Вы должны предоставить пациенту то, что он пил раньше, чтобы питьевой режим соблюдался. В таком случае пациента нужно обеспечить теплой водой и сделать это так, чтобы он мог сам себя обслужить в любой момент (например, поставить на тумбочку термос).

Какие у человека особенности личности и характера? Он был активным или любил спокойствие, был общительным или предпочитал одиночество? Если родственники пациента говорят: «Ему было не очень комфортно в коллективе, он всегда любил быть один», то не надо выводить его на прогулку в компании других пациентов, чтобы он общался.

Знаете ли вы, каких религиозных взглядов придерживается человек? В доме инвалидов в Германии, где я работала, лежала пациентка из Марокко. Однажды мы устроили карнавал, приготовили всем костюмы, нарядили. Для этой пациентки мы подобрали самый красивый по-нашему мнению костюм принцессы. Но она так плакала, что мы одели ей такой костюм. Оказалось, что в Марокко надевать чужие костюмы – это грех. Если бы мы учли тогда ее религию, мы бы, конечно, не стали бы надевать на нее этот костюм.

Чем раньше пациент занимался с удовольствием? Какие у него были привычки при уходе за домом? Те, кто были очень чистоплотны в молодости, и при деменции будут следить за порядком.

Какие у пациента привычки в области гигиены? Может быть он всегда чистил зубы после завтрака. Выясните это и не ленитесь чистить ему зубы после завтрака. Человек всегда умывался только после кофе? Умывайте его после кофе. Человек был доволен той жизнью, будьте добры делать то, к чему он привык. И у вас не будет проблем принуждать его к чему-либо.

Если человек не может сам про себя рассказать, вы можете составить опросник и попросить родственников его заполнить. Бывают ситуации, когда в хосписы и в дома ухода попадают бездомные люди, и не у кого спросить информацию об их привычках и предпочтениях – постарайтесь по наблюдениям восстановить хотя бы некоторые основные главы его биографии. Не заставляйте человека делать то, что ему не хочется.

Составление персонального плана ухода 

Постарайтесь сформулировать актуальные и потенциальные проблемы. Если человек плохо разговаривает, актуальная проблема заключается в том, что он не может вести беседы, а потенциальная проблема – полная изоляция, если вы не поможете ему социализироваться. Когда вы сформулировали проблемы, вашей целью станет убрать их или минимизировать риски.

Затем вы можете приступать к плану формирования мероприятий: кто, когда, где, и зачем проводит манипуляции, осуществляет уход. Все должно быть точно расписано с указанием времени.

Цели медперсонал ставит краткосрочные и долгосрочные. Краткосрочные – проблемы, которые необходимо решить сейчас, с указанием даты. Долгосрочные проблемы формулируются на полгода-год вперед. Не забывайте пересматривать персональный план ухода. При ухудшении состояния пациента могут появиться новые проблемы, а некоторые станут неактуальны.

Наша цель, чтобы пациент мог ежедневно выражать свои желания. Если человек не может говорить, вы можете постараться определить его желания по карточкам – это тоже вид коммуникации. Например, глазами (подмигивание, моргание) или одним пальцем человек может показывать «да» или «нет» на карточках. На них может быть изображена еда, таблетки (обезболивание), туалет, душ, обозначающие потребности пациента. Можно использовать алфавит, если человек в состоянии составлять слова и предложения. Если человек совсем не может коммуницировать, то персонал должен наблюдать за эмоциями и настроением пациента.

При составлении плана ухода помните о мобильности человека – может двигаться или не может двигаться, какие у него при этом проблемы и какие у него есть ресурсы. Допустим, проблема в том, что пациент не может самостоятельно перемещаться в помещении, потому что у него ограничена подвижность левой конечности. Но у него есть ресурс – при посторонней помощи он может делать мелкие шаги с ходунками. Или проблема в том, что человек не может самостоятельно сесть из состояния лежа. Но есть ресурс – он принимает помощь, то есть, позволяет это сделать вам.

То же самое с переодеванием – человек не может это делать сам, потому что у него не активна левая рука, но он может выбрать себе одежду по желанию. Запишите в план ухода (он должен храниться в папке ухода, доступной для всех сотрудников), что для поддержания ресурса пациенту необходимо давать возможность одеваться правой рукой. Новый сотрудник, еще не заходя в комнату, будет знать про эту особенность пациента и то, что с ней нужно делать.

Если вы сопровождаете пациента с ходунками до обеденного стола, следите за тем, чтобы к человеку кто-то приходил три раза в день во время принятия пищи, соблюдал технику безопасности при перемещении, минимизировал риски падения и наблюдал за походкой.  

Рекомендации по ведению документации

Каждый сотрудник должен ставить подпись только под данными о тех манипуляциях, которые он лично проводил. Не ставьте подпись в документах, если вы не мыли пациента – это должен делать тот, кто его мыл. Возьмем самый серьезный случай: санитарка во время банного дня уронила пациентку и не сказала об этом медсестре. И медсестра поставила за нее подпись. На следующий день последствия падения были выявлены: пациентку увезли в больницу, в которой она рассказала, что во время купания ее уронили. Узнав об этом, дети пациентки подали в суд, и перед судом медсестра должна была объяснить, почему она ничего не знала об этом, как это произошло, ведь она расписалась на бумагах за санитарку.

Информационный лист

Туберкулез: пути передачи, симптомы, профилактикаКак обезопасить себя от туберкулеза

Все отклонения от плана ухода подлежат документированию. Документация должна быть легко читаемой. Эмоции персонала фиксировать там не надо, почерк должен быть аккуратным и понятным. И обязательно записывайте экстренные ситуации. Я рекомендую в этот момент представлять, что вы уже на суде – надо писать так, чтобы судья понимал, о чем идет речь.

В информационном листе обязательно указывается дата, должность и ставится подпись. Кто провел утренний туалет, водил в душ, кто кормил, кто гулял с пациентом – любая подобная информация должна быть письменно зафиксирована. В европейских странах подпись сотрудника, как правило, сокращается до первых двух букв фамилии.

Ведите контроль дефекации. Указывайте примечание – нормальный, с патологиями, с примесями, без примесей, после слабительного, без слабительного.

Ведите контроль за изменением положения тела. Если человеку надо каждые два часа менять положение из-за высокого риска возникновения пролежней, около его кровати должен лежать лист, на котором фиксируется, кто, когда и на какой бок его перемещал. Необходимо менять позу человека последовательно. Если это не записывать, то трудно вспомнить, как пациент лежал четыре часа назад.

Ведите контроль водного баланса. Только в России слово «мало пьет» означает цифру, мало – это не цифра. У вас должны быть указаны миллилитры, сколько человек выпил. Записывайте, что человек пил, когда, кто ему приносил напиток. Делайте это для пациентов, которые не в состоянии соблюдать питьевой режим.

Ведите контроль боли. Оценить боль пациента по шкале мало, вы должны знать локализацию боли, субъективную оценку, виды болей и действия, при которых они проявляются. Например, вы можете указать, что при перемещении пациента нельзя брать его за правую руку, чтобы он не испытывал от этого боль.

Ведите протокол падений. Он заполняется сразу после того, как падение произошло. Персонал будет понимать: если пациент упал, то за ним нужно наблюдать. В протоколе указывается место падения, причины, время – эти данные необходимы для того, чтобы выявить тенденцию, если пациент продолжит падать, и чтобы минимизировать риски следующих падений.

Записывайте витальные показатели (давление, пульс, температура, сахар в крови). Витальные показатели должны находиться в папке и в доступе для младшего персонала. Если у него повышенное давление, персонал должен знать, что не надо сейчас предлагать ему гулять на жаре. Если у пациента повышенный сахар, не нужно ему предлагать шоколад.

Создав систему ухода, вы обеспечите достойный уход за пациентами, улучшите условия их проживания в хосписе или в доме ухода, обезопасите себя от критических ситуаций и легко сможете обучить новых сотрудников. Не бойтесь делиться опытом с другими организациями и перенимать их опыт.

Поделиться
11 сентября 2018
Поделиться
Уход
Организация безопасного пространства

Как создать безопасную и удобную среду для больного человека