8-800-700-84-36 Круглосуточно
Проект благотворительного фонда
помощи хосписам «Вера»
Горячая линия
паллиативной помощи
8-800-700-84-36 Круглосуточно

Терапия боли: лестница обезболивания ВОЗ

Рекомендации по назначению анальгетиков для слабой, умеренной и сильной видов боли
14 сентября 2018
Поделиться
Содержание
Терапия слабой боли — I ступень ВОЗ
Терапия умеренной боли — II ступень лестницы обезболивания ВОЗ
Терапия сильной боли — III ступень лестницы обезболивания ВОЗ

Представляем фрагмент брошюры для врачей «Обезболивание в паллиативной помощи. Практическое руководство для врача», подготовленной благотворительным фондом «Вера». Полная версия брошюры доступна для скачивания по ссылке. 

Терапия слабой боли — I ступень лестницы обезболивания ВОЗ 

  • В каждом конкретном случае необходимо соотносить возможные риски с пользой.
  • Парацетамол может быть назначен всем пациентам, если он эффективен и к нему нет противопоказаний; парацетамол усиливает действие опиоидов, но гепатотоксичен.
  • При деменции препарат выбора для обезболивания — парацетамол, в случае его неэффективности пациента переводят на морфин (НПВС и трамадол не рекомендуются).
  • НПВС показаны при боли, имеющей в своем патогенезе воспалительный компонент (например, при болях в костях). НПВС высокоэффективны, но обладают серьезными побочными эффектами: способствуют образованию язв ЖКТ, усиливают почечную, печеночную недостаточность, повышают риск развития бронхоспазма, гипертонии, инфаркта миокарда и инсульта (особенно у пожилых пациентов).
  • Пациенты, получающие глюкокортикоиды, уже находятся в группе высокого риска развития осложнений со стороны ЖКТ; одновременный прием аспирина также значительно повышает риск кровотечения.
  • Пациенты, получающие паллиативную помощь, могут иметь недиагностированную почечную недостаточность, прогрессирующую в ходе лечения, в связи с чем необходим мониторинг функции почек; НПВС при этом следует использовать с осторожностью.
  • Новые НПВС, селективно ингибирующие циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), могут применяться один раз в день, что позволяет снизить общий объем потребляемых препаратов.
Адъювантная и симптоматическая терапия ХБСРекомендации по назначению адъювантных средств для симптоматической терапии

Нестероидные противовоспалительные препараты для терапии слабой боли (I ступень лестницы обезболивания ВОЗ)

* Анальгин (метамизол натрия) — нет однозначных данных об отнесении данного препарата к НПВС, его назначают при непереносимости других НПВС и парацетамола, не следует сочетать с другими НПВС в течение длительного времени.

Терапия умеренной боли — II ступень лестницы обезболивания ВОЗ 

В качестве второй ступени лестницы обезболивания ВОЗ рекомендует кодеин в дозе 30–60 мг 4 раза в день, назначае мый одновременно с парацетамолом. В России нет кодеина в дозировках, необходимых для лечения умеренной боли. Поэтому основным слабым опиоидным анальгетиком является трамадол или трамадол в сочетании с парацетамолом (залдиар). Максимальная суточная доза трамадола составляет 400 мг, у пациентов старше 65 лет — 300 мг. К слабым опиоидам также относятся отечественные препараты: тримеперидин (промедол) и пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин (просидол), которые в 2–3 раза слабее морфина. С 2018 года для клинического применения появился новый опиоидный анальгетик тапентадол (палексия), который также в 2–3 раза слабее морфина и назначается для терапии умеренной боли в дозах 50–200 мг/сут.

Назначая обезболивание: что врач должен рассказать пациентуВопросы для разъяснения пациентам и их близким

Опиоидные анальгетики для терапии умеренной боли (II ступень лестницы обезболивания ВОЗ)

* 150, 200 мг только для таблеток трамадола продленного действия.

** Для пациентов старше 65 лет максимальная суточная доза трамадола 300 мг.

*** Для умеренной боли максимальная суточная доза тапентадола до 200 мг, тогда как при сильной боли она составляет 500 мг.

**** При умеренной боли рекомендуется не превышать разовую дозу 20 мг и суточную дозу 80 мг, хотя при сильной боли препарат может использоваться в более высоких дозах.

Комментарии

  1. Доказано, что из-за генетических особенностей метаболизма у 8–10% людей трамадол не эффективен, но может задерживаться в организме, вызывая тошноту, заторможенность и т.п.
  2. Трамадол и тапентадол нельзя сочетать с антидепрессанами из-за опасности возникновения серотонинового синдрома.
  3. При плохой переносимости трамадола следует назначать более сильные опиоиды: просидол до 80 мг/сут, тапентадол до 200 мг/сут. Либо можно сразу назначить сильные опиоиды в низких дозах: морфин быстрого или замедленного высвобождения в таблетках или капсулах (от 10 до 30 мг/сут), оксикодон + налоксон (таргин) в таблетках замедленного высвобождения (5–20 мг/сут по оксикодоу) или ТТС фентанила 12,5 мкг/ч, если пациент не может проглотить таблетку.
  4. Эффективность трамадола следует признать недостаточной, если его разовая доза 100 мг (в капсулах или таблетках быстрого высвобождения) действует менее 4–6 часов на фоне приема НПВС и других адъювантных средств. Длительность действия трамадола в таблетках пролонгированного действия 100 мг и 200 мг должна быть не меньше 12 часов.
  5. При недостаточной эффективности трамадола следует переходить на обезболивание более сильными опиоидными анальгетиками. Превышать суточную дозу трамадола 400 мг (300 мг у пожилых пациентов) нецелесообразно.
  6. Как правило, после неэффективности 400 мг трамадола стартовая доза перорального морфина продленного действия составляет 60 мг/сут (1 таблетка 30 мг — 2 раза в сутки), ТТС фентанила 25 мкг/час, оксикодона+налоксон (таргин) в таблетках продленного действия 40 мг/сут по оксикодону (по 20 мг — 2 раза в сутки), тапентадола (палексия) 150–200 мг/сут.

Терапия сильной боли — III ступень лестницы обезболивания ВОЗ 

В России для терапии сильной хронической боли применяются сильные опиоидные анальгетики, которые представлены ниже. Возможно назначение четырех неинвазивных препаратов: морфин быстрого и замедленного высвобождения (капсулы и таблетки), таргин (комбинированный препарат оксикодон + налоксон), ТТС фентанила и палексия (тапентадол).

Важно

Предельно допустимое количество наркотического препарата, разрешенное к выписке на 1 рецепт, определено Приложением 1 Приказа МЗ РФ №1175н.

Особенности работы врачей с наркотическими препаратамиВасилий Падалкин о нормативно-правовом регулировании применения наркотических и психотропных лекарственных препаратов

Опиоидные анальгетики для терапии сильной боли (III ступень лестницы обезболивания ВОЗ)

*Морфин в паллиативной медицине не имеет «потолка» анальгетического действия, в отдельных случаях при длительном применении дозы могут возрастать в десятки раз относительно стартовой.

** Оксикодон+налоксон (таргин), тапентадол (палексия) и ТТС фентанила выписываются на рецептурном бланке формы N148-1/у-88.

Читайте дальше: «Нейропатическая боль»

14 сентября 2018
Поделиться
Обезболивание
Нейропатическая боль

Что такое нейропатическая боль и какие препараты назначают для ее лечения