8-800-700-84-36 Круглосуточно
Проект благотворительного фонда
помощи хосписам «Вера»
Горячая линия
паллиативной помощи
8-800-700-84-36 Круглосуточно

Тошнота, рвота и кишечная непроходимость

Как бороться с неприятными симптомами
Поделиться
26 сентября 2018
Поделиться
Содержание
Тошнота и рвота
Как рационально выбрать противорвотный препарат?
Кишечная непроходимость
Хирургическое лечение

Тошнота, рвота и кишечная непроходимость — мучительные симптомы, которые часто беспокоят больных в терминальной стадии заболевания. Мы публикуем фрагмент из книги британского доктора Брюса Клеминсона «Введение в паллиативную помощь» о том, как снимать эти симптомы. Полная версия книги доступна по ссылке. 

Тошнота и рвота 

Встречается у 50% неизлечимо больных пациентов и имеет четыре основные причины:
1. Гастростаз и кишечная непроходимость.
2. Интоксикация.
3. Растяжение или раздражение органов.
4. Повышенное внутричерепное давление.

Все эти состояния имеют разные причины и различные способы лечения.

Гастростаз и кишечная непроходимость могут быть вызваны:

  • лекарственными препаратами, например антихолинергическими средствами;
  • вегетативными нарушениями (инфильтрация нерва, диабет);
  • асцитом;
  • гепатомегалией;
  • прорастанием опухоли;
  • пептической язвой или раздражением.

Симптомы:

  • неприятные ощущения в эпигастрии;
  • ухудшение аппетита;
  • улучшение самочувствия после рвоты;
    быстрое насыщение во время приема пищи;
  • симптомы возникают при изменении положения тела;
  • сопутствующая отрыжка и икота.

Интоксикация:

  • лекарственными средствами: антибиотиками, опиоидными препаратами, дигоксинпротивовоспалительнымисредствами, противоспазматическими средствами;
  • продуктами метаболизма (почечная недостаточность, печеночная недостаточность, кетоацидоз, гиперкальциемия, гипонатриемия);
  • токсинами.

Симптомы:

  • постоянная тошнота;
  • непрекращающаяся рвота;
  • различные признаки лекарственной интоксикации.
Введение в паллиативную помощьБазовая информация о ключевых аспектах паллиативной помощи

Растяжение или раздражение органов:

  • печеночные метастазы;
  • обструкция мочеточников;
  • забрюшинные лимфоузлы (опухоль);
  • запор;
  • кишечная непроходимость.

Симптомы:

  • постоянная тошнота,
  • рвота не очень характерна;
  • частая сопутствующая боль;
  • другие симптомы.

Повышенное внутричерепное давление или менингизм:

  • внутричерепная опухоль;
  • отек головного мозга;внутричерепное кровотечение;
  • менингеальная инфильтрация опухолью;
  • метастазы в кости черепа; церебральная инфекция.

Таким образом, чтобы понять механизмы, нужно:

  • внимательно изучить историю болезни;
  • провести внимательный осмотр;
  • провести необходимые обследования;
  • если возможно, устранить (вылечить) причину;
  • попробовать любой подходящий немедикаментозный метод лечения;
  • рационально подойти к выбору противорвотного препарата.

Как рационально выбрать противорвотный препарат? 

Чтобы сделать рациональный выбор, потребуется понимание, какие рецепторы включены в механизм рвоты. Вовлечены три зоны:
1. Хеморецепторная триггерная зона (ХТЗ). Другое ее название — «самое заднее поле», находится в головном мозге. Кровеносные сосуды в ХТЗ имеют окончатый эпителий. Окончатый эпителий (от лат. fenestra — окно) — это «окна» в стенках кровеносных сосудов в эпителиальной выстилке, для того чтобы химические вещества в крови вступали в тесный контакт с клетками ХТЗ.

Рецепторы в ХТЗ — эффективные препараты:

  • допаминовые рецепторы (D2) — галоперидол;
  • 5-HT3-рецепторы — ондансетрон. Они вызывают постоянную тошноту в ответ на лекарственные препараты, токсины и функциональную недостаточность органов.

2. Рвотный центр:

  • H1-гистаминовые рецепторы — циклизин или другие антигистаминные;
  • ацетилхолиновые рецепторы — циклизин или другие антигистаминные;
  • 5-HT2-рецепторы — метотримепразин.

Опиоидные рецепторы

Тошнота и рвота как результат кишечной непроходимости, раздражение глотки, увеличение печени, желудочная компрессия и эмоциональные реакции — все эти реакции проходят через рвотный центр.

3. Желудочно-кишечный тракт:

  • 5-HT → ахроматопсия → блуждающий нерв — циклизин или другие антигистаминные;
  • 5-HT3 — цилансетрон;
  • 5-HT4-прокинетик — метоклопрамид;
  • D2-антикинетик — метоклопрамид;
  • H2 — ранитидин (или пирофосфаты).

Таким образом, нужно запомнить три главных препарата:

1) галоперидол — фенотиазин — для ХТЗ — химические вещества —лекарственные препараты — токсины;
2) циклизин или другие антигистаминные — для рвотного центра — чувства — страхи — ощущения;
3) метоклопрамид — желудочный прокинетик — при замедленном опорожнении желудка.

И еще четыре других препарата, которые вы, возможно, захотите запомнить:

1) дексаметазон — стероид — при повышенном внутричерепном давлении;
2) гиосцина бутилбромид — антихолинергическое средство (бускопан) для снижения желудочно-кишечной перистальтики;
3) октреотид — для сокращения желудочнокишечной секреции;
4) ондансетрон — 5-HT3 антагонист — при тошноте, связанной с химиотерапией.

Кишечная непроходимость 

Кишечная непроходимость — частое явление у онкологических больных на далеко зашедшей стадии заболевания. Она возникает у 3% всех хосписных пациентов и 40% больных с поражением яичников или тазовой локализацией опухоли.

Постановка диагноза

Стоит задуматься о кишечной непроходимости, если в анамнезе есть упоминание о кишечной колике, тошноте и рвоте, отсутствии перистальтики и вздутии кишечника на различных участках, в зависимости от уровня возникновения непроходимости.

Нутритивная поддержка и регидратационная терапия у взрослых пациентовКлинические рекомендации 2017 года

Основные причины

1. Раковая опухоль:

  • сдавливание или прорастание опухолью просвета кишки.

2. Причины, не связанные с опухолью:

  • запор или каловый завал, что бывает частой проблемой у угасающих больных;
  • странгуляционная кишечная непроходимость или ущемленная грыжа.

Обследования:

  • пальпация живота и ректальное обследование;
  • пальпируется ли опухоль? где? насколько большая?
  • пальпируется ли переполненная нисходящая ободочная кишка?
  • рентгенография брюшной полости может быть очень информативна.

Терапия при причинах, не связанных с раком

Разрешение констипации или копростаза назначением внутрь размягчающих слабительных, таких как лактулоза, докузат, фенолфталеин или вазелино­вое масло. В более серьезных случаях можно использовать свечи, клизмы или, если необходимо, мануальную эвакуацию каловых масс.

Лечение при других причинах, не связанных с раком

Странгуляционная кишечная непроходимость или ущемленная грыжа могут быть разрешены хирургическим путем или консервативно, сообразно состоянию пациента.

Лечение при кишечной непроходимости, напрямую связанной с наличием раковой опухоли

Для купирования схваткообразной боли и рвоты назначаем гиосцина бутилбромид (бускопан) в дозе 20 мг или атропин по 300–600 мкг подкожно. Когда колика, тошнота и рвота взяты под контроль, назначаем бускопан перорально 4 раза в день. Может понадобиться назначение перорального противорвотного препарата, например галоперидола.

Следует предпринять попытки восстановления функции кишечника с помощью размягчающих слабительных (например, лактулоза, фенолфталеин, докузат, вазелиновое масло). Дозу гиосцина бутилбромида (бускопан) следует сократить после 1–2 дней применения, чтобы посмотреть, выходит ли жидкий стул. Если стула по-прежнему нет, нужно задуматься о хирургической операции. Если хирургическая операция невозможна или нецелесообразна, назначаем внутрь бускопан 4 раза в день для снятия схваткообразной боли и галоперидол для купирования тошноты.

Если бускопан недоступен, заменяем его атропином парентерально (например, подкожно с помощью шприцевой помпы).

Хирургическое лечение 

Многим пациентам помогает паллиативное хирургическое лечение, однако летальность составляет 12–33%, риск формирования наружного кишечного свища составляет 7–18%. У значительного количества пациентов непроходимость не разрешается, а у других в краткие сроки возникает вновь. Таким образом, консервативное лечение может быть наилучшим вариантом, в каждом случае хирург должен высказать свое мнение и рекомендации, чтобы пациент мог принять правильное решение, имея всю информацию.

Пример 1

75-летняя женщина наблюдалась у своего семейного врача. Она страдала раком яичников и прекрасно
пошла на поправку после проведенной химиотерапии на основе препаратов платины. Приблизительно за год до смерти у нее внезапно открылось обильное кровотечение из нижних отделов ЖКТ. Как выяснилось, это произошло из-за прорастания опухоли в малом тазу в нижние отделы кишечника. После следующего курса химиотерапии опухоль вновь уменьшилась и кровотечение прекратилось. Через 6 месяцев семейному врачу сообщили, что у больной появились схваткообразные боли в животе и нарушилась работа кишечника.

Обследование показало, что 10 см сигмовидной кишки не функционировали из-за инфильтрации опухолью. Был установлен стент, но это не привело к возобновлению нормальной функции кишечника, возможно, потому, что имелось другое поражение выше установленного стента или потому, что стент был немного короток либо не полностью расширил просвет кишки, 10 см — это большой отрезок для стента. Была наложена двуствольная илеостома, которая отлично функционировала до самой смерти пациентки.

Пример 2

Питание в терминальной стадии, при деменции или в состоянии бодрствующей комыОтрывок из книги врача Жана Доменико Боразио «О смерти. Что мы знаем. Что мы можем сделать. Как нам к ней подготовиться»

Пожилая женщина находилась под наблюдением у своего врача общей практики. Она страдала от распространенной онкологии, начали появляться признаки непроходимости кишечника. Семейный врач назначил ей спазмолитический препарат (гиосцина бутилбромид), сначала инъекционно, с постепенным переходом на прием внутрь для купирования колики и тошноты. После назначения внутрь лактулозы кишечник начал функционировать. Лечение спазмолитическими средствами позже было прекращено.

Несколько недель спустя повторилось то же самое, но кишечник не работал с увеличенной дозой смягчающего слабительного. Доза спазмолитического средства была увеличена для предотвращения колики и тошноты, и пациентка оставалась на таком лечении вплоть до смерти 3 месяца спустя. У нее было хорошее качество жизни, и она умерла очень спокойно, без рвоты или схваткообразной боли в животе.

Заключение

С непроходимостью кишечника у пациента в терминальной фазе онкологического заболевания можно успешно справиться консервативно. Хирургическое лечение тоже можно рассматривать, но, если пациенту осталось не так много времени, операция может не дать положительного эффекта, а лишь добавить страданий, боли и трудностей пациенту и его семье.

Поделиться
26 сентября 2018
Поделиться
О паллиативной помощи
«Для паллиативной помощи качество жизни имеет ключевое значение»

Татьяна Ионова об оценке качества жизни, профессиональных опросниках и работе с пациентами