Реквизиты организации (либо бланк организации)
Полное наименование организации:
ИНН:
КПП:
Должность и Ф. И. О. руководителя организации:
Юридический адрес:
Телефон:
E-mail:

ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛИТЕРАТУРЫ ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

Просим Благотворительный фонд помощи хосписам «Вера» пожертвовать нашей организации книги для следующих сотрудников:
1.	____________________________________________ (ФИО и должность) 
○	«Введение в паллиативную помощь» Б. Клеминсона в количестве_________ экземпляра (экземпляров)
○	«Основы паллиативной помощи» под ред. Р. Твайкросса и Э. Уилкока в количестве_________ экземпляра (экземпляров) 
○	«С чего начать: руководство и предложения для планирующих организацию хосписа или службы паллиативной помощ» Д. Дойла в количестве__________экземпляра (экземпляров).
2.	____________________________________________ (ФИО и должность) 
○	«Введение в паллиативную помощь» Б. Клеминсона в количестве_________экземпляра (экземпляров)
○	«Основы паллиативной помощи» под ред. Р. Твайкросса и Э. Уилкока в количестве_________ экземпляра (экземпляров) 
○	«С чего начать: руководство и предложения для планирующих организацию хосписа или службы паллиативной помощи» Д. Дойла в количестве__________экземпляра (экземпляров).
3._______________________________________________ (ФИО и должность) 
○	«Введение в паллиативную помощь» Б. Клеминсона в количестве_________экземпляра (экземпляров)
○	«Основы паллиативной помощи» под ред. Р. Твайкросса и Э. Уилкока в количестве_________ экземпляра (экземпляров) 
○	«С чего начать: руководство и предложения для планирующих организацию хосписа или службы паллиативной помощи» Д. Дойла в количестве__________экземпляра (экземпляров).

Книги необходимы нам для________________________________________________

Книги просим отправить по следующему адресу:____________________________________________________________

Дата
Подпись руководителя
Печать