Сегодня термин «паллиативная химиотерапия» все чаще встречается в выписках пациентов и не вызывает так много страхов, как раньше. И все же до сих пор остаются пациенты и даже врачи, которые воспринимают ее как приговор. О том, что же такое паллиативная химиотерапия, почему это не всегда про скорый конец жизни и кому она может помочь рассказала Ольга Геннадьевна Маторина — онколог-химиотерапевт, врач паллиативной помощи, выпускница Высшей школы онкологии.

Что такое паллиативная химиотерапия и чем она может помочь

Паллиативная химиотерапия проводится при метастатическом раке. Она направлена не на излечение, поскольку метастатические заболевания обычно не излечимы, а на уменьшение или сдерживание роста опухоли, уменьшение размеров метастазов, купирование боли и тягостных симптомов. 

При оценке эффективности паллиативной химиотерапии специалисты обращают внимание не только на размеры опухоли, сколько на клинически значимые показатели результата — устранение тягостных симптомов и, как следствие, улучшение качества жизни пациента.

Иногда люди получают паллиативную химиотерапию годами. За одним курсом (или линией) может идти следующий, лечение меняется в зависимости от его эффективности.

Паллиативная химиотерапия подразумевает возможность использования как внутривенного так и перорального способа введения препаратов. Это зависит от заболевания человека и подходящей в его случае схемы лечения. Иногда используется сочетание внутривенного введения препарата с приемом таблетированной формы. Например, схема лечения рака толстой кишки предполагает курс приема таблеток с внутривенными инфузиями с определенной частотой. А при паллиативной метрономной (низкодозовой) химиотерапии в конце жизни используются таблетированные формы, которые можно принимать дома. 

Что такое метрономная (низкодозовая) химиотерапия?

Метрономная терапия — это лечение низкими дозами препаратов. К сожалению, нет достаточного количества данных об эффективности такого подхода. Во-первых, препарат назначается в небольшой дозе, которая маловероятно будет эффективной. Во-вторых, пациенты в конце жизни страдают от токсичности препарата, но не успевают дожить до того момента, когда он мог бы стать эффективным. Я и команда, с которой я сейчас работаю, стараемся не использовать такие схемы лечения. 

Чаще всего метрономная терапия назначается «для родственников», а также с психологическим эффектом для пациента. Родные пациентов проживают горе через действие — у них есть активный запрос на избыточные и даже агрессивные виды лечения. Самому человеку уже не до того, у него плохое самочувствие, свои переживания.

Отказ от продолжения терапии в конце жизни — это сложное решение, в котором должны участвовать пациент, семья, онколог и другие специалисты, оказывающие помощь. Согласно некоторым исследованиям, химиотерапия в конце жизни может ухудшить прогноз и повысить потребность пациента медицинской помощи.

Побочные эффекты 

У паллиативной химиотерапии, как и у любой другой эффективной терапии, могут быть побочные эффекты. Самые частые — это тошнота, рвота и диарея. Скорректировать их можно с помощью сопроводительной терапии для купирования симптомов или снижением дозировки. Чаще всего состояние удается держать под контролем, и, насколько это возможно, сохранять качество жизни. 

Если при лечении метастатического рака по какой-то причине не назначена сопроводительная терапия, или пациент не принимает назначенную терапию, то выраженные побочные эффекты могут быть опасны для жизни. Тошнота приводит к отказу от еды, рвота и диарея к обезвоживанию. И соответственно к потере электролитов, нарушениям ритма сердца и другим нехорошим симптомам.  

Побочные эффекты стереотипны и достаточно предсказуемы. Грамотный специалист, который читает статьи и постоянно ведет пациентов, заранее знает с какой вероятностью какие реакции будут во время приема того или иного препарата. Бывают пациенты с редкими побочными эффектами, но это действительно редкость и всегда можно найти информацию о похожих случаях. 

Полинейропатия чаще всего развивается в результате приема оксалиплатина и препаратов токсанового ряда (паклитаксел и доцетаксел). Сопроводительной и профилактической терапии для предотвращения развития полинейропатии не существует. Но считается, что можно снизить риск ее развития, если избегать температурных перепадов: не переохлаждаться, не принимать горячую ванну. 

Последствия терапии в виде полинейропатии пациенты могут испытывать годами. Химиотерапия так повреждает нервное волокно, что оно восстанавливается только со временем. Мы можем влиять на симптомы полинейропатии — на онемение, жжение, боль. Но полностью избавиться от полинейропатии мы не можем. 

Чаще всего жалобы на симптомы полинейропатии возникают у пациенток, прошедших лечение рака молочной железы и толстой кишки. Это связано с тем, что рак молочной железы хорошо лечится и для пациенток такое последствие лечения (снижение качества жизни) имеет очень большое значение.

У пациентов с метастатическими заболеваниям тоже может быть полинейропатия, но часто тягостные симптомы теряются на фоне основного лечения.

Еще одно пугающее, но крайне редкое осложнение — некроз челюсти.

Наиболее часто встречается у пациенток с раком молочной железы, которым препараты, вызывающие данное осложнение назначаются часто, в том числе, для профилактики остеопороза. Они долго получают препараты и препарат успевает реализовать свою токсичность.

И снова нет сопроводительной и профилактической терапии. Целесообразно избегать стоматологических оперативных вмешательств, поэтому перед началом приема золедроновой кислотыXзоледроновой кислоты— корректора метаболизма костной и хрящевой ткани. Чаще всего применяется у пациентов с метастазами в кости для стабилизации процесса. А также у женщин с раком молочной железы, которые получают гормональную терапию длительное время, для профилактики остеопороза. рекомендован прием у стоматолога для своевременного лечения и снижения рисков на фоне приема терапии.

Если же у пациента поражается челюсть, то мы отменяем препарат и направляем человека к грамотному стоматологу-хирургу. Чаще всего мы не возобновляем в таком случае прием препарата. Но на сам рак препарат не влияет.

Качество жизни — важный критерий при выборе препарата, который учитывается и в ежедневной онкологической практике, и в клинических исследованиях.  При назначении препарата всегда выбирается тот, который будет эффективен и навредит пациенту меньше, чем другие. Побочные эффекты изучены и у нас есть возможность предотвращать их развитие, или своевременно действовать в случае, если они возникли у пациента. 

При низкодозовых (метрономных) режимах в конце жизни сама философия терапии основана на том, что за счет маленьких доз снижена токсичность, и побочных эффектов быть не должно. Но все-таки это нагрузка на организм и пациенты чувствуют себя хуже. Исследования показывают, что при приеме паллиативной химиотерапии в последние месяцы жизни повышается частота госпитализаций и уровень тревожности у пациентов. Решение о проведении паллиативной химиотерапии в конце жизни должно приниматься с учетом реальной клинической пользы и потенциального вреда от побочных эффектов.

Проблемы в паллиативной химиотерапии

Страхи и заблуждения пациентов

Многие пациенты с опасением и скептицизмом относятся к назначению паллиативной химиотерапии. Они ошибочно считают, что это только лечение таблетками в низких дозах, которое используется в конце жизни, когда получать другую терапию уже нет ни возможности, ни смысла. 

Паллиативная химиотерапия показана не всем. Иногда состояние пациента уже не позволяет ее использовать. Это может быть связано как с тяжестью самого заболевания, так и с сопутствующими тяжелыми патологиями сердечно-сосудистой системы, печени, почек. 

Если функции органов нарушены, значит, нарушен метаболизм. И тогда мы не можем ждать, что препарат будет правильно усваиваться и выводиться. А это увеличивает риски тяжелых побочных эффектов. 

Иногда это сложно объяснить пациентам. Чаще всего они и их родные хотят продолжать терапию, не понимая, что это неэффективно и даже опасно. 

Паллиативная помощь — это профессиональное сопереживание, выраженное в действииКак онколог может помочь пациенту, которого невозможно вылечить

Недостаток знаний

В основном, врачи-онкологи знают о паллиативной химиотерапии. Поэтому в большинстве случаев, если пациенту отказали в ее проведении, это обосновано. То есть если посмотреть анамнез и результаты анализов таких пациентов, мы увидим, что химиотерапия невозможна — небезопасна, неэффективна и нецелесообразна.

Гораздо хуже обстоят дела со знаниями о сопроводительной терапии. Купирование симптомов и поддержание хорошего качества жизни — это важно. Недостаток знаний в этой области приводит к преждевременному окончанию лечения, к снижению комплаенса между врачом и пациентом, а также к страданиям пациента в процессе лечения. 

Кроме того, отсутствие знаний в области купирования симптомов приводит к тому, что врач назначает низкодозовые неэффективные схемы. Да, это очень сложно — сказать пациенту, что излечение для него невозможно. Поэтому некоторые врачи прибегают к неэффективным методам лечения, чтобы «хотя бы что-то делать», в то время, как бороться нужно не за выздоровление, которое уже невозможно, а за сохранение качества жизни на оставшийся срок. 

К счастью, благодаря развитию паллиативной помощи во всех регионах России таких проблем становится меньше, ведь онкологам есть к кому направить пациента и с кем посоветоваться, если это необходимо.

Практические рекомендации по лечению тягостных симптомовВ помощь медицинским специалистам подготовили практические рекомендации по лечению наиболее часто встречаемых тягостных симптомов и состояний в паллиативной практике: тошноты и рвоты, одышки, запоров, зуда, икоты, анорексии и кахексии

Недостаток времени 

Время на прием ограничено, и врач в государственной клинике на это повлиять никак не может. 

Времени недостаточно ни на то, чтобы во все вникнуть, ни на то, чтобы все объяснить пациенту. Это может приводить к выгоранию у специалистов, что, в свою очередь, снижает эффективность лечения и приводит к неудовлетворенности врача и пациента результатом. 

Проблемы в коммуникации

К сожалению, не все умеют понятно говорить о прогнозе и сообщать плохие новости. Если бы такие разговоры проводились своевременно, пациентов с метрономной терапией в конце жизни было бы меньше. 

Невозможность полного излечения нелегко принять. Грамотное и эмпатичное общение с пациентом в сочетании с паллиативной химиотерапией дает пациенту возможность принять болезнь и жить дальше, сколько это возможно.

Коммуникация — это то, чему очень важно учиться. Представьте, сколько проблем просто не было бы, если бы врачи умели говорить о прогнозах и сообщать плохие новости. 

 

Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru. 

Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.