Как правильно оформить медицинскую карту сестринского ухода — Про Паллиатив

Как правильно оформить медицинскую карту сестринского ухода

Фото: Габриель Хендерсон/Unsplash
В Московском многопрофильном центре паллиативной помощи разработали медицинскую карту сестринского ухода. Рассказываем о ней подробно
Время чтения: 4 мин.
Фото: Габриель Хендерсон/Unsplash
Содержание
Чем поможет разработанная медицинская карта?
Что входит в медицинскую карту сестринского ухода
Бланк 1. Титульный лист
Бланк 2. Анкета предпочтений пациента
Бланк 3. Лист оценки состояния пациента медицинской сестрой в отделении
Бланк 4. Лист динамического наблюдения и выполнения манипуляций медицинской сестрой в палате
Бланк 5. Лист оценки дефектов кожного покрова
Бланк 6. Лист выполнения манипуляций медицинской сестрой перевязочного кабинета
Сопутствующая документация

Качественная паллиативная помощь немыслима без грамотного, профессионального ухода. Главная роль в нем отводится медицинским сестрам. Ведь именно на их плечи, помимо выполнения врачебных назначений, ложится ответственность за то, чтобы пациент чувствовал себя в стационаре максимально комфортно. Особенно, когда речь идет о тяжелобольных людях. 

Но кроме непосредственной работы с пациентами, медсестрам необходимо вести документацию — фиксировать в ней огромный массив различной информации. Часто эта документация весьма разрознена. Что-то надо записывать на отдельных бланках, что-то — в специальных журналах и дневниках. Какие-то вещи иногда приходится писать просто на листочках. При такой организации документооборота часть информации дублируется, часть не отображается вовсе, а некоторые сведения — например, при передаче смены — вообще теряется. Из-за этого бывает трудно сложить единую картину о состоянии пациента. Чтобы такого не происходило, в Московском многопрофильной центре паллиативной помощи разработали единый документ — карту сестринского ухода. 

Статья подготовлена по материалам вебинара «Как медкарта медицинской сестры помогает в работе с пациентами в стационаре?».

Его провела Ольга Вячеславовна Забирова, специалист по учебно-методической работе отдела обучения и развития ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» ДЗМ. Запись вебинара смотрите по этой ссылке.

Чем поможет разработанная медицинская карта?

На первый взгляд, может показаться, что новая документация дополнительно нагружает медицинскую сестру. На самом деле, все как раз наоборот. Медицинская карта сокращает количество и объем документов — часть из них оформлена в виде чек-листов, в которых нужно просто поставить «галочки». Теперь вся информация об уходе собирается в одном документе — при этом карта позволяет не только оценить состояние, но и сразу запланировать необходимые мероприятия по уходу, составить индивидуальный план для каждого пациента. 

Карта минимизирует риски потери или разглашения персональной информации, позволяет вести учет использования расходных материалов, поддерживать связь между всеми структурными подразделениями, сохранять преемственность между разными сменами, врачами и медицинскими сестрами, помогает вновь прибывшим кадрам быстро адаптироваться к работе, акцентируя внимание на главном в уходе за пациентом.

Что входит в медицинскую карту сестринского ухода?

Карта сестринского ухода состоит из 6 бланков:

  1. Титульный лист;
  2. Анкета предпочтений пациента;
  3. Лист оценки состояния пациента медицинской сестрой в отделении;
  4. Лист динамического наблюдения и выполнения манипуляций медицинской сестрой в палате;
  5. Лист оценки дефектов кожного покрова;
  6. Лист выполнения манипуляций медицинской сестры перевязочного кабинета.

Бланк 1. Титульный лист

На титульном листе собирается основная информация, которая сжато, но при этом объемно дает понимание, какой пациент поступил в стационар. На титульном листе фиксируют:

  • Состояния пациента, которые требуют дополнительного внимания.
  • Информирован ли пациент и его семья о диагнозе и прогнозе заболевания.
  • Какие основные проявления болезни были на момент госпитализации.

Вся эта информация помогает оценить и предупредить риски ухудшения состояния пациента и разглашения его персональных данных. 

Медицинская карта паллиативного пациента. Как правильно оформлятьВ помощь медицинским работникам — новая карта пациента, получающего паллиативную помощь на дому. Рассказываем, как она устроена и объясняем, как пользоваться.

Бланк 2. Анкета предпочтений пациента

Анкета​ помогает собрать в одном документе всю индивидуальную информацию о пациенте за весь период госпитализации: какая еда ему нравится, какую одежду привык носить, каков его привычный распорядок дня, какие фильмы и книги он любит, кому из близких сообщать информацию о его состоянии здоровья, а с кем он предпочитает не общаться.   

Эта информация помогает найти индивидуальный подход к каждому пациенту, организовать пребывание человека в учреждении так, чтобы его быт сохранился, несмотря на болезнь. Анкету медицинские сестры могут дополнять на протяжении всего пребывания пациента в стационаре.

Бланк 3. Лист оценки состояния пациента медицинской сестрой в отделении 

Лист заполняется в течение первых 24 часов после поступления пациента. Он  дает возможность собрать всю информацию о состоянии пациента и сформировать план индивидуального ухода. Это — чек-лист, в котором:

  • оцениваются тягостные симптомы, требующие срочного медицинского вмешательства; 
  • оценивается состояние пациента по системам и их функциям;
  • формируется план мероприятий по уходу за пациентом.

Лист оценки можно использовать не только для первичной оценки состояния пациента! Он нужен и для мониторинга состояния в динамике — заполнять его можно, например, раз в неделю на общем обходе в отделении или при внеплановой переоценке, если у пациента изменилось состояние и план ухода нужно изменить. В листе оценки состояния пациента также планируют мероприятия по профилактике тягостных симптомов и возникновения чрезвычайных ситуаций: прорывах боли, кровотечениях, аспирации, возникновению дефектов кожи и контрактур, падений.

Бланк 4. Лист динамического наблюдения и выполнения манипуляций медицинской сестрой в палате​ 

В этот бланк на протяжении 7 дней вносят информацию:

  • об основных жизненных показателях;
  • о динамике тягостных симптомов и состояния;
  • о выполненных процедурах.

Бланк заполняется сразу после оценки состояния или проведения процедуры, не отходя от постели пациента. Это позволяет собирать отчеты о процедурах за сутки, сохранять преемственность между сменами. 

«Самому попить воды — мечта»Как улучшить качество жизни пациентов и какое значение при этом имеют взаимоотношения в семье и с медицинским персоналом.

Бланк 5. Лист оценки дефектов кожного покрова​ 

В этом разделе собирается вся информация о повреждениях кожи: пролежнях, трофических язвах, гематомах, опухолях, ранах, рубцах, стомах, а также об используемых перевязочных средствах. В таблице медицинские сестры, которые занимаются перевязками, указывают:

  • Наименование поражения и локализацию;
  • Стадию поражения;
  • Фазу;
  • Размер (длину, ширину, глубину) в сантиметрах;
  • Особенности;
  • Осложнения раны.

«Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи».

Практическое руководство, в котором собраны все протоколы лечения для каждой стадии течения пролежней, фазы и осложнения раневого процесса можно скачать бесплатно по ссылке.

Бланк 6. Лист выполнения манипуляций медицинской сестрой перевязочного кабинета 

В бланке фиксируют информацию о дате выполнения перевязки и предполагаемой дате замены повязки, используемых лекарственных и перевязочных средствах, а также об особенностях и осложнениях: кровотечениях, лимфорее и т.д. Это отражает всю схему местного лечения за период госпитализации. 

Важно

Лист оценки дефектов кожного покрова и Лист выполнения манипуляций медицинской сестрой перевязочного кабинета особенно актуальны для пациентов с пролежнями — чтобы понимать, как наши действия влияют на динамику процесса.

Комфорт и безопасность пациентаО чем следует позаботиться медицинской сестре, чтобы пациенту в больнице было максимально спокойно и хорошо.

Сопутствующая документация

Сопутствующая документация разработана в помощь персоналу:

  • Справочный материал. Шкалы, по которым оценивают состояние пациентов: шкала боли ВАШ (визуально-аналоговая шкала), шкала боли по НОШ (нумерологическая оценочная шкала), шкала боли PAINAD для невербальных пациентов, шкала Norton для оценки риска возникновения пролежней, шкала Морсе для оценки риска падений, шкала оценки PPS для оценки двигательной активности пациента.  
Оценочные шкалы и чек-листы в работе медицинской сестрыКак оценить риск осложнений у пациентов, вынужденных длительно соблюдать постельный режим.
  • Прикроватная таблица, где указаны идентификационные данные пациента и особые отметки, сигнализирующие об особенностях пациента, например, инфекционные заболевания или затруднение глотания.
  • Памятка. В ней — расшифровка особых отметок, указанных в прикроватной таблице.
  • Планер медицинской сестры. В него записывают всю сводную информацию о пациентах одного поста — с акцентом на точках контроля состояний, которые требуют динамического наблюдения, и особенностях ухода. Если возникает сложная ситуация, она тоже записывается. В этот бланк записывают всю сводную информацию о пациентах всего отделения — с акцентом на точках контроля состояний, которые требуют динамического наблюдения, и особенностях ухода. Например, сводный список пациентов с катетерами или риском падения. Если за смену возникает непредвиденная ситуация, ее тоже можно внести в планер, чтобы передать эту информацию сотрудникам следующей смены.

Таким образом, в Центре паллиативной помощи был создан уникальный документ, отражающий состояние пациента, планируемые и проведенные сестринские манипуляции. Стандарт заполнения документации един для всех филиалов учреждения, что позволяет обеспечить преемственность передачи информации между сотрудниками подразделений. Медицинская карта сестринского ухода помогает систематизировать работу по управлению рисками и тягостными симптомами в процессе ухода за пациентами.

Стоит упомянуть, что часть информации в карту может вносить младший медицинский персонал. Врачебный персонал может активно получать информацию о пациенте, о плане ухода, проведенных перевязках. Благодаря этому поддерживается работа мульдисциплинарной команды — один из основных принципов в паллиативной практике.

Скачать образец медицинской карты сестринского ухода

Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Горячая линия помощи неизлечимо больным людям

Если вам или вашим близким срочно необходимо обезболивание, помощь хосписа, консультация по уходу или поддержка психолога.

8-800-700-84-36

Круглосуточно, бесплатно

«Наши победы — это победы над болью и отчаянием»

Беседа с Ольгой Васильевной Осетровой, главврачом Самарского хосписа — о коллегах и пациентах, о том, что для людей становится важным в конце жизни

Подробнее
Организация паллиативной помощи
«Наши победы — это победы над болью и отчаянием»

Беседа с Ольгой Васильевной Осетровой, главврачом Самарского хосписа — о коллегах и пациентах, о том, что для людей становится важным в конце жизни

«Паллиатив — это последняя линия обороны»

Инструктор по ЛФК Марк Ибраев рассказывает, зачем заниматься физкультурой в хосписе и почему движение — это всегда про жизнь

Подробнее
Организация паллиативной помощи
«Паллиатив — это последняя линия обороны»

Инструктор по ЛФК Марк Ибраев рассказывает, зачем заниматься физкультурой в хосписе и почему движение — это всегда про жизнь

5 ситуаций сложных разговоров врачей с пациентами

Врач-педиатр и тренер по коммуникации Анна Сонькина о том, как отвечать на неудобные вопросы пациентов

Подробнее
Взрослые
5 ситуаций сложных разговоров врачей с пациентами

Врач-педиатр и тренер по коммуникации Анна Сонькина о том, как отвечать на неудобные вопросы пациентов

7 типов сложных пациентов и как с ними общаться

Что делать, если пациент не хочет общаться или, наоборот, говорит слишком много? Советы от Ирины Прокопенко

Подробнее
Взрослые
7 типов сложных пациентов и как с ними общаться

Что делать, если пациент не хочет общаться или, наоборот, говорит слишком много? Советы от Ирины Прокопенко

Где учат паллиативной помощи

Обзор программ повышения квалификации, стажировок по паллиативной помощи для врачей, медсестер и не только, а также - конференции, онлайн-библиотеки, журналы и другие источники знаний

Подробнее
Важно
Где учат паллиативной помощи

Обзор программ повышения квалификации, стажировок по паллиативной помощи для врачей, медсестер и не только, а также - конференции, онлайн-библиотеки, журналы и другие источники знаний

Сотрудники хосписа: здесь работают те, чей стакан наполовину полон

О своей работе рассказывают специалисты Белорусского детского хосписа

Подробнее
Важно
Сотрудники хосписа: здесь работают те, чей стакан наполовину полон

О своей работе рассказывают специалисты Белорусского детского хосписа

Где учат паллиативной помощи

Обзор программ повышения квалификации, стажировок по паллиативной помощи для врачей, медсестер и не только, а также - конференции, онлайн-библиотеки, журналы и другие источники знаний

Подробнее
Организация паллиативной помощи
Где учат паллиативной помощи

Обзор программ повышения квалификации, стажировок по паллиативной помощи для врачей, медсестер и не только, а также - конференции, онлайн-библиотеки, журналы и другие источники знаний

Сотрудники хосписа: здесь работают те, чей стакан наполовину полон

О своей работе рассказывают специалисты Белорусского детского хосписа

Подробнее
«Наши победы — это победы над болью и отчаянием»

Беседа с Ольгой Васильевной Осетровой, главврачом Самарского хосписа — о коллегах и пациентах, о том, что для людей становится важным в конце жизни

Подробнее
О паллиативной помощи
«Наши победы — это победы над болью и отчаянием»

Беседа с Ольгой Васильевной Осетровой, главврачом Самарского хосписа — о коллегах и пациентах, о том, что для людей становится важным в конце жизни

«Паллиатив — это последняя линия обороны»

Инструктор по ЛФК Марк Ибраев рассказывает, зачем заниматься физкультурой в хосписе и почему движение — это всегда про жизнь

Подробнее
О паллиативной помощи
«Паллиатив — это последняя линия обороны»

Инструктор по ЛФК Марк Ибраев рассказывает, зачем заниматься физкультурой в хосписе и почему движение — это всегда про жизнь

5 ситуаций сложных разговоров врачей с пациентами

Врач-педиатр и тренер по коммуникации Анна Сонькина о том, как отвечать на неудобные вопросы пациентов

Подробнее
Общение
5 ситуаций сложных разговоров врачей с пациентами

Врач-педиатр и тренер по коммуникации Анна Сонькина о том, как отвечать на неудобные вопросы пациентов

7 типов сложных пациентов и как с ними общаться

Что делать, если пациент не хочет общаться или, наоборот, говорит слишком много? Советы от Ирины Прокопенко

Подробнее
Общение
7 типов сложных пациентов и как с ними общаться

Что делать, если пациент не хочет общаться или, наоборот, говорит слишком много? Советы от Ирины Прокопенко

Портал «Про паллиатив» — крупнейший информационный проект в стране, посвященный помощи неизлечимо больным людям и их родным Мы помогаем родственникам тяжелобольных людей разобраться в том, как ухаживать за ними дома, как добиться поддержки от государства и как пережить расставание, а медикам — пополнять свои знания о паллиативной помощи.

Почему это важно