Проблемы с мочеиспусканием нередко встречаются у детей, нуждающихся в паллиативной помощи, и несмотря на то, что чаще всего они не опасны для жизни, они оказывают большое влияние на качество жизни ребенка и его семьи. Лечение урогенитальных симптомов должно подбираться с учетом потенциальных рисков и преимуществ для каждого отдельного пациента. 

О том, как выявить беспокоящие ребенка симптомы и подобрать способ лечения рассказала Нина Паникова, уролог, детский хирург, врач по паллиативной медицинской помощи Детского хосписа «Дом с маяком».

Задержка мочи

Причины 

Задержка  мочи — наиболее частый симптом заболеваний мочевыводящих путей у детей с церебральным параличом (ДЦП), нейродегенеративными заболеваниями. Это связано как с особенностями работы головного и спинного мозга, так и с тем, что такие дети большую часть времени проводят лежа, что вызывает обратный ток мочи в почки и мочеточник. Также с задержкой мочи сталкиваются дети с поражением головного мозга при опухолях нервной системы, спинальными травмами, а также дети с черепно-мозговыми травмами.

У таких детей часто развиваются нейрогенные нарушения мочевого пузыря. Все начинается с неполного опорожнения. Постепенно задержка становится более длительной — около 8-12 часов. Это приводит к инфекциям мочевыводящих путей. С такими инфекциями чаще сталкиваются девочки, потому что у них размер уретрального канала короче чем у мальчиков, и соответственно инфекция быстрее попадает в мочевой пузырь и по восходящему пути (по мочеточникам) может достигать почек. 

Кроме того, задержка мочи может быть следствием одного из самых частых симптомов у детей, нуждающихся в паллиативной помощи, — запора. А также может быть вызвана приемом ряда препаратов (например, бензодиазепинов, опиатов, барбитуратов и других). 

Лечение

Обычно надо работать сразу в трех направлениях: 

• устранение причины, если это возможно, 
• устранение задержки мочи,
• борьба с последствиями задержки мочеиспускания.

Просто вывести мочу посредством катетеризации чаще всего недостаточно. Если лечение запора продемонстрировало положительный эффект на объем мочеиспускания, его следует начинать вместе со стандартной уротерапией. 

Поскольку чаще всего мы имеем дело с задержкой мочи более 8 часов, это приводит к присоединению бактериальной инфекции, что требует лечения инфекции мочевыводящих путей (ИМВП). 

Как уролог я настаиваю на том, чтобы ухаживающие лица владели навыками катетеризации, так как несвоевременная катетеризация — попытки дождаться самостоятельного мочеиспускания по 12-16 часов приводят к инфицированию. 

Недержание мочи, подтекание мочи после мочеиспускания (дриблинг) и неполное опорожнение мочевого пузыря

Это вторичные нарушения мочевыводящих путей, часто встречающиеся у пациентов с нейромышечными заболеваниями. В основе этих проблем — гиперактивность детрузора (мышцы мочевого пузыря). Одна из возможных причин — дисфункция нижних мочевыводящих путей вследствие изменений в позвоночнике, вторичных по отношению к тяжелому сколиозу из-за слабости туловища. Кроме того, на функцию мочевого пузыря могут влиять сопутствующие патологии головного мозга и когнитивные нарушения (например, при миодистрофии Дюшенна). 

Наиболее частые причины вторичных нарушений мочевыводящих путей: 

• инфекции, поражающие мочевыводящие пути (например, уретрит), 
• раздражители мочевыводящих путей,
• поведенческие проблемы или «плохие» привычки (например, редкое посещение туалета из-за того, что ребенок слишком занят, чтобы ходить в туалет, зажимы ног, гениталий для удержания мочеиспускания, психологические проблемы или эмоциональный стресс, например, смена школы), 
• недоступная среда (при невозможности регулярного посещения туалета в школе дети меньше пьют, удерживают мочеиспускание, что также приводит к вторичным нарушениям),
• стрессовое недержание (например, во время кашля),
• недержание, когда ребенок смеется (опорожнение мочевого пузыря при смеха),
• ночной энурез.

Менее распространенные причины:

• врожденные нарушения анатомии почечных путей,
• проблемы с анатомией мочевыводящих путей из-за травмы или опухоли, 
• проблемы головного или спинного мозга (например, церебральный паралич и расщелина позвоночника), которые поражают нервы, контролирующие функцию мочевого пузыря.
• генетические заболевания, приводящие к поражению мочевыводящих путей.

Запор у тяжелобольных детей: как диагностировать и лечитьПрактические рекомендации по выявлению и лечению запора у детей, нуждающихся в паллиативной помощи

Юлия Порхачева

Симптоматическое лечение

Баланит и баланопостит 

Баланопостит — это воспаление головки полового члена и крайней плоти у необрезанных мальчиков. Баланит относится к воспалению только головки полового члена. Постит — это воспаление только крайней плоти. 

Общие симптомы у пациентов с баланитом и баланопоститом включают боль, зуд и раздражение гениталий, сыпь в паху и дизурию. Баланопостит также характеризуется выделениями из полового члена. У младенцев воспаление полового члена может быть причиной чрезмерного плача. 

Баланит проявляется отеком, болезненностью и эритемой головки полового член и/или тела полового члена. Генитальные проявления баланопостита включают препуциальный отек и эритему, экссудат, неприятный запах, рубцы между головкой и крайней плотью, лимфаденопатию или лимфаденит.

Причины баланита и баланопостита могут быть инфекционными, раздражающими (плохая гигиена, контактный дерматит) и травматическими.

Если же мы видим у ребенка фимоз 3-4 степени, рецидивирующие баланиты, постоянный инфекционный процесс, то это показание к циркумцизии (обрезанию). Частые баланиты могут приводит и к уретритам, и к инфекциям мочевыводящих путей. Подход должен быть индивидуальным. Если врач сомневается, не может справиться с ситуацией, следует обратиться к урологу, детскому хирургу. 

Лечение

Правильное лечение баланита и баланопостита у всех пациентов требует местного ухода, который уменьшит воспаление, поможет предотвратить его возникновение в будущем и восстановить физиологическую функцию крайней плоти.

• Сидячие ванны два-три раза в день.
• Избегание использования раздражителей, таких как мыло во время мытья, масел для пенных ванн и талька.
• Правильная гигиена крайней плоти.
• Лечение по этиологии: 
  • при неспецифическом или травматическом баланите и баланопостите эмпирическое применение топической мази с антибиотиком четыре раза в день или крема с мупироцином два раза в день для уменьшения дизурии и предотвращения вторичной бактериальной инфекции
  • при ирритантном баланите и баланопостите удаление раздражающего агента (например, мыла, моющих средств), нанесение водного смягчающего крема, местная терапия кортикостероидами низкой активности.
  • при инфекционном баланите и баланопостите лечение зависит от источника инфекции. У маленьких детей в большинстве случаев можно начать эмпирическую терапию.

Диагностика и лечение зуда у детей в паллиативной помощиПрактические рекомендации по выявлению этиологии и лечению зуда у детей, нуждающихся в паллиативной помощи

Наталья СавваЮлия Порхачева

Симптоматическое лечение

Уретральные катетеры: выбор и уход

Катетер для отведения мочи должен подбираться индивидуально. Так, при необходимости регулярной катетеризации мы можем использовать и катетер длительного стояния, и катетеризировать ребенка 3-4 раза в день, например, если он активный, и мы не хотим, чтобы он был вынужден бегать с мешком. 

Как уролог я хочу обратить внимание на то, что урологическое сообщество не рекомендует промывание катетеров. Возникает вполне очевидный вопрос — как же быть? Ведь катетеры часто забиваются тем же эпителием, солями, когда ребенок не получает достаточное количество жидкости. Я рекомендую использовать трехходовые катетеры — они предназначены для инсталляции и промывания мочевого пузыря. 

Почему не рекомендуется промывать катетеры? Если мы будем постоянно промывать катетер, то вся биопленка на стенках катетера, состоящая из бактерий, эпителия, будет попадать обратно в мочевой пузырь, а из мочевого пузыря инфекция будет распространяться в мочеточники и в почки. 

Именно поэтому к промыванию катетера подходим внимательно, осторожно. 

Уход за уретральным катетеромКак выбрать вид катетеризации мочевого пузыря и как ухаживать за уретральным катетером. Пошаговая инструкция для медицинского персонала

Важно иметь в арсенале посевы мочи и периодически их переделывать, особенно у детей после длительных госпитализаций с резистентной флорой. Тогда мы сможем прицельно подбирать антибактериальную терапию. 

Инсталляции растворами антибиотиков в сравнении с системной антибактериальной терапией абсолютно себя не оправдали, поэтому все-таки предпочтение отдаем системной антибактериальной терапии с применением препаратов, к которым чувствительны выявленные бактерии. По показаниям — при высоких титрах бактерий в моче. Также возможно применение уросептиков. Все должно происходить в рамках индивидуального подхода с учетом взаимодействия с другими препаратами, которые получает ребенок.

Иногда случается, что катетеризация неэффективна. Например, при частых катетеризациях могут сформироваться стриктуры уретры, или катетер может быть непроходим. Обычно стриктуры уретры формируются у более взрослых пациентов мужского пола. В таком случае приходится рассматривать вариант цистостомы. 

Сексуальные проблемы у подростков

Несомненно сексуальная дисфункция — это серьезная проблема для вербальных пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи. И наибольшее значение для помощи такому пациенту здесь имеют доверительные отношения. Важно, чтобы присутствовал хороший комплаенс с молодым взрослым, подростком. 

Кроме доверительных отношений, важно чтобы врач умел понятно и спокойно все объяснить пациенту. 

К сожалению, когда мальчик или девочка, нуждающиеся в паллиативной помощи взрослеют, родители не так часто обращают на это внимание (чаще всего это вербальные дети со спинальной мышечной атрофией, спинальными травмами, миодистрофией Дюшенна и другими миопатиями). Зачастую ребята не могут поговорить доверительно с родителями, поэтому нужно аккуратно строить коммуникацию, чтобы у ребенка была возможность с кем-то это обсудить. 

Чаще всего дети очень переживают, когда начинается половое созревание. Родители могут не учитывать физиологические потребности, не дают взрослому ребенку возможности уединиться, побыть с собой. При этом подростку важно обсудить какие-то нарушения, переживания по поводу подтекания или недержания мочи, в том числе во время эрекции у мальчиков, возможность развития посткоитальных циститов. Это может расстраивать и достаточно тяжело переносится самим пациентом. 

Врач должен быть максимально корректным, бережно рассказывать к чему пациент может подготовиться. В целом, такой разговор должен быть направлен на создание в ребенке уверенности, что все это можно преодолеть. 

Если говорить о проблемах с сексуальной активностью, то это опять же проблема позиционирования (неудобные и болезненные позы). У мальчиков могут быть нарушения эрекции на фоне каких-то переживаний. Именно врач-уролог или любой другой врач может и должен говорить об этом, ведь многие физиологические моменты психолог может не знать (например, посткоитальные инфекции, задержки мочи, недержания мочи и так далее). 

 

Материал подготовлен с использованием пожертвования Благотворительного фонда «Абсолют-Помощь».

Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru. 

Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги. 

Фото: Freepik