В паллиативной помощи мы часто сталкиваемся с тягостными симптомами у детей. Иногда, чтобы с ними справится, бывает достаточно медикаментозной терапии: обезболивающей, противосудорожной, терапии запора и так далее. В других случаях требуется медицинское оборудование, а к нему расходные материалы.  Использование медизделий позволяет облегчать или даже полностью устранять тяжелые симптомы у ребенка. Кроме того, часто медизделия позволяют профилактировать осложнения. 

В этой статье Юрий Викторович Суханов, кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист по паллиативной помощи детям Департамента здравоохранения города Москвы, заведующий филиалом «Первый Московский детский хоспис» ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» ДЗМ, рассказывает, какие бывают виды медизделий, как подобрать необходимое для тяжелобольного ребенка и как обосновать выбор для врачебной комиссии.

Текст подготовлен по материалам вебинара.  

Шаг 1. Выбор вида медизделия, в котором нуждается ребенок

Существует огромное количество медизделий, которые могут понадобиться неизлечимо больным детям. В этой статье невозможно рассказать про все, поэтому остановимся лишь на наиболее востребованных. 

Аспирационные катетеры 

Пожалуй, это самое часто назначаемое медизделие. Это связано с тем, что большая часть детей, нуждающихся в паллиативной помощи, это пациенты с неврологической патологией, имеющие бульбарный синдром, проявляющийся нарушения глотания разной степени выраженности. У этих детей в любой момент может произойти обструкция дыхательных путей за счет невозможности проглотить слюну или мокроту, а также из-за регургитации (отрыгивания желудочного содержимого в полость рта). 

Обструкция дыхательных путей не только ухудшает качество жизни ребенка, но и представляет существенный риск стремительного развития гипоксии. Клетки головного мозга в отсутствии достаточного количества кислорода погибают очень быстро, что в результате может привести к усугублению неврологического дефицита и даже спровоцировать кризисную ситуацию — судороги.

Кислородный концентратор 

Еще одно медизделие, которое достаточно часто назначается детям для использования на дому. Оксигенотерапия, осуществляемая с помощью кислородного концентратора, может быть ситуационной (например при развитии судорог, респираторном заболевании и так далее), и постоянной (длящейся более 16 часов). Кислородный концентратор также необходим для профилактики развития гипоксии и развития вторичного повреждением головного мозга. 

Инсуффлятор-аспиратор 

Скорее всего, каждый врач сталкивался с пациентами, у которых имеет место нарушение дренирования мокроты. Причиной плохого дренажа мокроты может быть изменение ее физических свойств (чаще у детей с муковисцидозом) или снижение/утрата способности к откашливанию (дети с ДЦП или нейромышечными заболеваниями). 

В случае густой мокроты мы можем использовать медикаментозную терапию и при недостаточном эффекте вибрационный жилет. 

Когда речь идет о нарушении дренажа из-за слабого кашля, мы можем использовать инсуффлятор-аспиратор (откашливатель). 

Видео: Совместное использование кислородного концентратора и аппарата НИВЛПоказываем, как правильно использовать кислородный концентратор совместно с аппаратом НИВЛ

В Перечне медицинских изделий, утвержденном Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 мая 2019 г. N 348н. представлен достаточно широкий ассортимент медизделий, и если изучить его детально, то вы найдете множество медизделий, способных облегчить жизнь ваших пациентов. 

Шаг 2. Определиться с количеством требуемых медизделий

Тяжелобольному ребенку нужен один кислородный концентратор или один откашливатель, но медизделий других видов ему может потребоваться несколько. Например, катетеров или трахеостомических трубок. Назначая их, врач должен понимать, какое количество конкретных наименований медизделий необходимо выписать пациенту.

Если потребность пациента в определенном медизделии выше стандартной, необходимо обосновать это в решении врачебной комиссии. Например, если у ребенка увеличилось количество мокроты, и мама вынуждена вместо трех катетеров тратить десять, мы должны выяснить почему так происходит. 

Причин может быть много: частые регургитации, микроаспирации, реактивация хронической инфекции или же банальное острое респираторное заболевание. Все это влияет на количество мокроты. В такой ситуации мама пользуется тем, что у нее уже есть в наличии, но на перспективу мы должны провести врачебную комиссию и обосновать необходимость увеличения количества назначаемых медизделий.

Подобная ситуация может возникнуть с трахеостомическими трубками. В инструкции указано, что трахеостомическую трубку следует использовать в течение 29 дней, после чего она должна быть заменена, поскольку на её поверхности скапливается бактериальная флора и сама трубка становится источником инфекции. Однако, бывают ситуации, при которых возникает потребность более частой замены трубки. Например, если у пациента присутствует персистирующая синегнойная инфекция, сопровождающаяся рецидивом клинических проявлений, то трахеостомическую трубку следует менять чаще. Это позволит сократить количество колонии бактерий и снизит риск реактивации инфекции. Решение врачебной комиссии о более частой замене трахеостомических трубок и увеличении количества назначаемых медизделий также должно быть обосновано. 

Параметры выбора трахеостомической трубки7 параметров, по которым подбирают трахеостомическую трубку

Шаг 3. Подобрать индивидуальные характеристики медизделия 

На рынке представлено множество моделей медицинских изделий, которые отличаются по разным характеристикам. Чаще всего проблемы возникают при подборе трахеостомических трубок, аспирационных катетеров и масок для аппарата неинвазивной вентиляции легких. 

Так, у трахеостомических трубок много индивидуальных характеристик: внутренний, наружный диаметр трубки, соответственно разная толщина стенки, разная жесткость и гибкость изделия. Еще одна важная характеристика – угол изгиба. У каждого пациента разная толщина подкожно-жировой клетчатки в области шеи, разная длина шеи и так далее. Следовательно, и комфортный угол изгиба будет отличаться. Также трубки отличаются материалом, из которого они изготовлены и видом фланца (прямой или V образный), что тоже может иметь значение для отдельных пациентов. Все индивидуальные характеристики, имеющие значение для пациенты должны быть прописаны в решении врачебной комиссии и  далее внесены в техническое задание для закупки. 

При выборе оборудования необходимо обращать внимание на индивидуальные потребности пациента. Когда мы выбираем аппарат инвазивной вентиляции легких, мы ориентируемся на его функционал и характеристики. Не все аппараты могут использоваться у маленьких детей. Некоторые используются только у детей с весом более 10 кг (важно обращать внимание на минимальное значение дыхательный объем —количество мл дыхательной смеси, доставляемое пациенту при одном вдохе). Использование неподходящего аппарата ИВЛ может приводить к погрешностям в проведении вентиляции и включению сигнала тревоги ввиду недостижения минимального дыхательного объема. При выборе дыхательной аппаратуры к решению следует подключать реаниматолога.

Так, для использования на дому мог бы подойти портативный аппарат ИВЛ, устанавливаемый в машинах скорой медицинской помощи. Однако, в инструкции к аппарату указано, что он может эксплуатироваться исключительно медицинскими работниками  в стационарах и машинах скорой, а значит использование его на дому недопустимо.  

Шаг 4. Провести врачебную комиссию с обоснованием потребности 

Каждый предыдущий шаг был направлен на то, что любая потребность ребенка должна быть обоснована. Члены врачебной комиссии должны быть компетентны в вопросах обеспечения медицинскими изделиями. В случае необходимости, к участию во врачебной комиссии должны привлекаться дополнительные специалисты. Например, реаниматологи, которые разбираются в респираторной поддержке.  

Тест: Закупка респираторного оборудования для медицинского учреждения10 вопросов о закупке респираторного оборудования

Юрий Савва

Симптоматическое лечение

Шаг 5. Закупка и выдача медизделия пациенту 

Для бесперебойного обеспечения детей, нуждающихся в паллиативной помощи, на базе медицинских организаций рекомендуется создавать ресурсные центры. Ресурсный центр должен брать на себя работу по обеспечению пациентов медизделиями на основании заключений врачебных комиссий. 

Рекомендации по созданию и работе ресурсного центра

Перечень медицинских изделий для использования на дому включает в себя множество позиций. Не все представленные в Перечне позиции могут быть в наличии в ресурсном центре медицинской организации. Для удобства закупок и выдачи медицинские изделия в зависимости от частоты использования могут быть приобретены заранее, или могут приобретаться по индивидуальной закупке. 

Часто используемые медицинские изделия (например, гастростомические трубки, аспирационные системы и катетеры, перчатки, аппараты ИВЛ) должны быть в запасе для бесперебойного обеспечения. 

При этом редко используемые медицинские изделия, требующиеся для отдельных пациентов и нуждающиеся в подборе (например, маски НИВЛ, трахеостомические трубки) могут приобретаться по индивидуальной закупке под конкретных пациентов. 

Детей, нуждающихся в паллиативной помощи и в медицинских изделия, достаточно много. В связи с этим представляется невозможным обеспечить своевременную закупку и выдачу медизделий силами выездных паллиативных служб и отделений паллиативной помощи. Это требует создания ресурсных центров, занимающихся обеспечением детей медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека. Грамотная организация процессов позволит своевременно устранять тягостные симптомы у детей, используя все доступные способы.

Материал подготовлен с использованием пожертвования Благотворительного фонда «Абсолют-Помощь».

Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru. 

Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.