Пациент даёт нам больше, чем мы можем дать ему
История о том, как клинический случай из практики медицинской сестры стал началом большой дружбыПациент даёт нам больше, чем мы можем дать ему
История о том, как клинический случай из практики медицинской сестры стал началом большой дружбыМеня зовут Дарья Кожарина, я — медицинская сестра в Московском многопрофильном центре паллиативной помощи. Я хочу рассказать, в чем заключается моя работа. Это не только выполнение гигиенических манипуляций и назначений врача, но еще, и это самая большая часть моей работы, — слушать зов своего сердца.
Я расскажу историю про одного человека — пациента, который оставил яркий след в моей памяти. Уже в первый день знакомства я почувствовала, что обязательно должна сделать все возможное, чтобы улыбка не покидала его лицо.
День поступления
Одним летним днем к нам поступил пациент, прямо перед обедом. Вместе с дежурным врачом и заведующей я направилась принимать его в отделении. Все сразу отметили, что состояние пациента очень тяжелое.
Олег (имя изменено — прим.ред), 38 лет, имел значительный вес (около 130-140 кг). По всему телу у него были выраженные отеки, которые сопровождались обильным шелушением кожи на левой ноге. Правую ногу год назад ампутировали из-за аневризмы бедренной артерии и гангрены. На ее оставшемся фрагменте, а также в паховой области наблюдались множественные флегмоны, а на левой ноге — некроз кожи в области пятки. Эти симптомы произвели шокирующее впечатление на медицинский персонал. По словам Олега, в последнее время все становилось только хуже.
На момент поступления мужчина был растерян и взволнован. Он жаловался на боль в ноге, а также на чувство распирания и сдавления в животе. Раньше ему уже делали лапароцентез по поводу асцита, но сегодня он не был готов к этой процедуре из-за сильной боли и тошноты.
Я принялась составлять план уходовых мероприятий.
Как медицинской сестре, первое, что мне нужно сделать вместе с врачом при поступлении пациента, — выявить те симптомы, с которыми нужно бороться в первую очередь, прежде чем переходить к планированию гигиены и пребывания в отделении.
Ведущим и наиболее тягостным симптомом при поступлении у Олега была боль. Поэтому мы должны были сначала купировать её, а затем постепенно переходить ко всему остальному. Врачи сразу же назначили схему препаратов, чтобы облегчить состояние мужчины.
Сопутствующими и немаловажными симптомами при поступлении были:
- Тошнота и рвота. Несмотря на то, что Олег был очень крупным человеком, ел он совсем немного.
- Асцит сильно мешал Олегу вести более-менее нормальную жизнь, создавая ощущение тяжести из-за огромного живота, наполненного жидкостью.
- Трофические язвы стали для нас, медицинских сестер, очень серьезной задачей. В день поступления потребовалась длительная перевязка. После введения обезболивающих препаратов нам нужно было понять, как приподнять ногу, чтобы это не вызывало сильной боли, и как аккуратно снять бинты, не повредив кожные покровы. Мы размачивали повязки физиологическим раствором, вдвоем поддерживали ногу и осторожно подрезали повязку по миллиметру, постепенно снимая её. Края повязки мы смачивали теплой водой, так как в некоторых местах пластырь просто «впитался» в шелушащуюся кожу.
Периодически Олегу требовалось отдохнуть, и мы опускали ногу, чтобы она могла полежать на мягкой подушке.
Суммарно перевязка заняла у нас более полутора часов в четыре руки.
- Запоры. Олег отмечал задержку стула, в связи с чем испытывал большой дискомфорт и тяжесть в области живота.
Немаловажной проблемой для меня, как для медицинской сестры, было проведение гигиенических мероприятий. Расспросив Олега, я узнала, что он очень давно не принимал ванну. В день поступления мы не стали настаивать на мытье, чтобы дать ему передохнуть после такой тяжелой перевязки. И запланировали ванну на следующий день.
Еще меня поразил факт, что Олег оказывается больше полутора лет не был на улице. Я подумала, что при первой возможности нужно будет обязательно вывезти его на долгожданную прогулку.
Итак, мы разработали план сестринских мероприятий, который на первый взгляд казался стандартным:
- Симптоматическая терапия.
- Профилактика пролежней.
- Осуществление перевязок.
- Гигиенический уход.
- Организация питания.
- Общение и эмоциональная поддержка.
Из анамнеза мы знали, что в прошлом Олег злоупотреблял алкоголем и страдал наркозависимостью. Хотя это не влияло на мое отношение к нему, такие факторы могли усложнить работу врачей при подборе обезболивающей терапии.
Вскоре оказалось, что Олег был очень добрым и терпеливым человеком, стеснялся просить о помощи, отказывался от любых предложений. Это лишь усиливало моё желание убедить его попробовать что-то новое, чтобы он мог потом сказать, как здорово это было.
Мы начали обсуждать возможность принятия ванны. Он испытывал страх из-за лишнего веса и ограничений в движениях, особенно перед поездкой на перевозной ванне. Поэтому мы искали альтернативные решения, чтобы сделать этот процесс более комфортным для него.
Так постепенно мы начали осуществлять наш план мероприятий. Зачастую нам приходилось мыслить нестандартно. Один из основных принципов паллиативной помощи — индивидуальный подход к каждому пациенту, а в случае Олега для этого требовались особые усилия.
Осуществление плана
Симптоматическая терапия
Проблема: большое количество тягостных симптомов.
Решение: назначение лекарственной терапии врачом, проведение лапароцентеза.
Олегу сразу же сделали лапароцентез. По данным УЗИ в брюшной полости находилось около 12 литров свободной жидкости. В очень многих учреждениях куративного профиля принято при проведении лапаро/торакоцентеза сразу дренировать всю свободную жидкость разом. Но только не у нас.
Дело в том, что при резком выведении большого количества жидкости из полости, есть риск резкого перепада артериального давления, что для наших пациентов, находящихся в очень тяжелом состоянии, может быть фатальным. Поэтому, жидкость мы выводим порционно, по 1000-2000 мл 2 раза в день — утром и вечером. Чтобы организм успевал адаптироваться к изменениям и не было резкой нагрузки на сердечно-сосудистую систему.
Олегу с каждым днем становилось все легче. Благодаря правильным назначениям, обезболивающей терапии, решению вопроса с запорами, он отмечал, что неприятные ощущения в животе стали намного менее интенсивными. Помимо этого, значительно сократилась тошнота — благодаря противорвотной терапии и уменьшению давления в брюшной полости после центеза.
Профилактика пролежней
Проблема: перемещение и повороты.
Решение: использование правильного оборудования.
Первое, что мы сделали для Олега, — это положили его на функциональную кровать с трубчатым матрасом. Матрас застелили простыней, на которой лежала слинг-сетка для перемещения. Эта сетка крепилась за петли к подъемнику в потолочной рельсовой системе. Для дополнительного комфорта на сетке была сложена вдвое еще одна простыня, чтобы телу было приятно. Для перемещения поначалу попробовали обычный слинг, однако он не подошел, так как в нем предполагается сидячее положение человека. В то время как на слинг-сетке обеспечивается равномерное распределение веса тела, что было очень комфортно и безопасно для Олега.
Таким образом, мы осуществляли повороты и микроповороты на бок, а также перемещались в ванную. Полное мытье проводилось примерно раз в 5-6 дней в душевой комнате, расположенной прямо в палате.
Перевязки
Проблема: боль при перевязках, плохое гигиеническое состояние кожи, большая трудоемкость.
Решение: работа в четыре руки, налаживание гигиены, аккуратность.
У Олега были трофические язвы нижней конечности, и нога была полностью покрыта сухим плотным струпом (корочками). За один прием ванны не удалось бы отмочить и удалить их с кожи, поэтому мы снимали корочки в несколько этапов с помощью специального скребка-лопатки, отмачивая их и смывая теплой водой.
В день ванны мы заранее отмачивали бинты физраствором, и вместе с перевязочной сестрой проводили новую перевязку прямо в ванной. Когда перевязки выполнялись в кровати, а они проводились ежедневно, то всегда в четыре руки. Одна медсестра держала ногу, вторая отмачивала бинты физраствором, затем потихоньку разрезала их вдоль и аккуратно снимала.
После этого мы промывали раны двухфазным методом: сначала антисептиком на водной основе, затем физиологическим растворам. Согласно многочисленным исследованиям, такой тип промывания эффективнее однофазного, так как в первой фазе антисептик устраняет чужеродную микрофлору, а во второй физраствор нейтрализует pH в ране, тем самым ускоряется процесс заживления.
Мы использовали повязки-сетки с мазью Метилурацил, так как они атравматично снимаются и не сильно присыхают. В целом, сетчатые повязки — самые актуальные для циркулярно расположенных ран ног. А мазевая основа Метилурацила хорошо увлажняет и очищает рану, а также иммуностимулирующий эффект вещества активно способствует ранозаживлению.
Когда мы достигли очищения раневого дна, перешли к постепенному заживлению множественных маленьких ран по всей ноге. Мы использовали раствор Повидон-йода, который дал быстрый результат, и положительная динамика не заставила себя долго ждать.
Организация питания
Проблема: невозможность присаживаться для приема пищи, тошнота.
Решение: подбор блюд и способа приема пищи.
Олег, как и все мы, любил вкусно поесть. Когда я заполняла Лист предпочтений (это такой лист, в котором мы собираем информацию о том, что нравится, что хочется человеку, какие блюда любит, как хочется отдыхать и пр.), мы вместе посмеялись, когда он рассказал о своей любви к салу с картошкой и грибами и томатному соку. Однако тошнота не давала ему насладиться любимыми блюдами. Он особенно любил, когда томатный сок охлажден — его приносили друзья и мама, и он пил его в больших количествах.
Олегу было сложно есть сидя, поэтому он мог принимать пищу только лежа. Мы старались помочь ему, но он смущался и всегда отказывался от супа, ведь лежа кормить жидким человека очень тяжело. Тогда мы нашли выход: предложили ему пить суп через широкую трубочку. Он сначала смеялся над нашей идеей, но потом она пришлась ему по душе. Особенно, когда на обед был борщ.
Гигиенический уход
Проблема: большой вес, страх пациента, дефицит гигиены на дому.
Решение: подбор правильного оборудования для перемещения, проведение беседы.
Конечно, многое решило оборудование для перемещения, которое мы успешно подобрали. Дома Олег не принимал ванну много лет, ограничивался только влажным обтиранием тела. Это влияло и на его раны, и на настроение.
Перед тем, как принять ванну, мне, как медицинской сестре, предстояло рассказать Олегу обо всех деталях, чтобы объяснить ему безопасность этой процедуры. Он сильно переживал из-за своего большого веса, не хотел утруждать персонал.
«Сегодня будем мыться» — сказала я.
«Ну, давайте, —ответил Олег, — вы же просто так не оставите меня».
Увидев передвижную ванну, он спросил: «А она меня выдержит?
«Конечно, ванна у нас крепкая и надежная».
Когда Олег впервые ощутил на себе теплую воду из душа, его лицо озарилось улыбкой, и он с радостью спросил: «Можно подольше помокнуть?». Конечно, можно!
Хотя за одно посещение нам не удалось полностью устранить ороговевшую кожу и шелушения, это был заметный прогресс. В дальнейшем мы смогли добиться полной очистки кожи.
После всех процедур перед нами предстал совершенно другой человек. Постепенно мы начали наблюдать положительную динамику в лечении трофических язв на ноге.
Общение и поддержка
Сказать, что Олег был удручен своим состоянием, значит, не сказать ничего. Он отказывался от визитов, подпускал к себе только маму.
Позже выяснилось, что у него есть сын и множество старых друзей, с которыми он давно не виделся. Я чувствовала, что ему нужна поддержка и стала ежедневно, ненавязчиво, заводить разговор на эту тему.
Все изменилось, когда мы наконец наладили гигиенические мероприятия. Как признавался мне Олег, он не хотел показываться никому в таком неопрятном виде — ведь от него плохо пахло и выглядел он неважно. Пожилая мама не могла полноценно его помыть.
Я рассказала Олегу, что у нас в Центре действует правило: посещения разрешены в любое время. И однажды он пригласил всех в гости.
Первым пришел сын. Несмотря на то, что они давно не виделись, юноша был сдержан, скромно посидел у кровати отца, а затем ушел, попрощавшись со всеми в отделении. Как же важно было его посещение для Олега! Он был очень рад видеть сына, расспрашивал о его жизни, и с гордостью рассказывал нам о его успехах.
Вскоре пришли друзья. Двое мужчин принесли Олегу томатный сок, его любимый. Эта забота о нем, о его маленьком удовольствии, была настоящим подарком.
С каждым посещением Олег становился все живее — улыбался, шутил. Он наконец-то почувствовал себя окруженным любовью и заботой близких. Мы, медсестры, тоже были рады за него, ведь видеть, как человек, потерявший надежду, вновь находит смысл в жизни — это огромное счастье.
Первая прогулка
Это был обычный рабочий день. На улице стояла ясная погода и я, как дневная медсестра, решила, что пора собирать пациентов, которые хотели бы выйти сегодня на прогулку.
Раньше Олег всегда отказывался. Наотрез. Но я решила, что все равно буду каждый раз его спрашивать. Я зашла в палату к Олегу и спросила: «Кто сегодня выезжает на прогулку? Погода — просто песня».
Двое мужчин сразу согласились, я повернулась к Олегу: «Ну что, одеваемся?»
«Да!» — улыбнулся он в ответ.
Я была счастлива этому робкому согласию, окрыленная выбежала из палаты и стала скорее готовиться к прогулке. Нужно было подобрать одежду, взять телефон, воду, плед, чтобы укрыть ноги, найти зажигалку и сигареты!
Это было невероятным достижением. Большую роль, конечно, сыграло то, что мы, наладив перемещение, смогли побороть у Олега страх передвижений. Чаще всего он лежал на спине, но когда асцит убрали и живот стал намного меньше в объеме, Олег смог сам поворачиваться на бок и, при помощи пульта, менять свое положение на функциональной кровати. К перемещению на слинге-сетке он тогда уже совсем привык и это не могло не радовать нас.
Мы выехали на улицу, погода была и правда приятной, уютной. Олег попросил не подвозить его кровать близко к остальным пациентам, мы остались под деревом в стороне. Я предложила ему кофе, чай или сок. Олег отказался, сказал: «Посиди, недолго погуляем».
Я дала ему сигарету, он лежа покурил, все время глядя на небо и ветки деревьев, потом тихо позвал меня: «А долго можно гулять?»
«Сколько хочется» — ответила я. Мы погуляли еще минут сорок и вернулись в палату.
Со временем, прогулки стали регулярными, иногда к нам присоединялись друзья и сын Олега. Теперь Олег улыбался. Это было невероятно!
Пациент — твой лучший друг. Друг, с которым обязательно придется расстаться
Прошло около двух месяцев.
В перевязках Олег уже не нуждался. Все трофические язвы зажили, а нога перестала болеть. Это была огромная победа как для нас с перевязочной медсестрой, так и для самого Олега. Он уже мог без боли и тяжести отдыхать в положении сидя и есть ложкой любимый борщ, без трубочки. С радостью ездил принимать ванну и регулярно виделся с сыном и друзьями. Много смеялся и шутил. Вид его веселого розовощекого лица каждый день согревал меня до самой глубины души. И не только меня, всех нас, каждого из моих коллег.
В день выписки я проводила Олега до машины.
«Если бы не ты, я бы еще полтора года не был на улице, — сказал он мне на прощание. И звонко рассмеялся.
Я улыбалась, провожая взглядом машину. По щекам потекли горячие слезы. Хотя я совсем не плакса.
***
Порой, когда я очень устаю, и теряю смысл того, чем занимаюсь в жизни, я вспоминаю Олега. А потом еще десятки таких же историй: теплых, важных, наполненных улыбками, за которые пришлось долго бороться. Но эти усилия стоят того в каждом трудном моменте.
Готовя эту статью, я узнала, что Олега не стало через год после событий, о которых я рассказала. И я знаю, что за этот год он улыбался еще не раз, еще не раз курил сигареты на улице и пил свой любимый томатный сок до самого последнего дня. И рядом были все дорогие ему люди.
Одна из заповедей хосписа гласит: пациент дает нам больше, чем мы можем дать ему. Спасибо, дорогой Олег. Я теперь вспоминаю тебя в самые тяжелые моменты. И это мне помогает.
Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.
