Коммуникация, общение в паллиативной помощи - очень важная тема. Но чаще всего правильному общению медики учатся уже «на ходу», на работе. Публикуем отрывок из брошюры «Пространство диалога Развитие коммуникативных навыков междисциплинарных специалистов паллиативной помощи детям». Авторы - психологи Динара Гильфантинова и Зоя Ускова говорят о ней: «Мы хотели поделиться опытом размышления о том, какую роль играют эффективные и неэффективные коммуникации внутри команды паллиативной помощи, какие цели преследуют и какие смыслы воплощают. За основу нами был взят формат рабочего пособия, который, мы надеемся, позволит специалистам не только расширить свое представление о паллиативной помощи и поддержке, но и послужит развитию навыков эффективных коммуникаций между специалистами, семьей, ребенком и обществом».

Трудности коммуникации

Случай из практики: «Мама ребенка постоянно просит назначить ее сыну дополнительные анализы, провести диагностические мероприятия, которые видимого результата не принесут. Она понимает, что ребенок неизлечим, болен с детства, состояние постепенно ухудшается. Желание действовать, обследоваться постоянно. С мамой ребенка проводятся беседы, направленные на разъяснения состояния ребенка. Специалисты интересуются, какой результат видит мама от назначения диагностических мероприятий, что хочет получить от обследований и как это отразится на ребенке. Мама агрессивно настроена».

Специалисты растеряны, врач раздражается, мама защищает свои интересы и интересы ребенка — как мы видим из примера, трудностей немало. Что делать? Как выстроить контакт с мамой, если она «понимает, что ребенок неизлечим…», «но  желание действовать» не дает ей возможности осознать происходящее в полной мере?

На примере этой ситуации мы можем проанализировать коммуникативные сложности.

• Ведется ли обсуждение данной ситуации всеми членами команды или учитывается мнение только вовлеченных в ситуацию специалистов? К примеру, психолог бьется над задачей остановить маму в желании обследовать ребенка. Остальные специалисты не хотят лишний раз подходить с разговорами к маме, ожидая, что это задача психолога. 
• Насколько специалисты эмоционально вовлечены в ситуацию и могут объективно проанализировать случай? Представленный пример ярко демонстрирует эмоциональное вовлечение всех участников коммуникации — агрессию мамы, беспомощность и растерянность специалистов, возможное раздражение врача от бесполезности действий мамы. Не всегда сами специалисты готовы честно признаться в своих чувствах, а ведь именно эти чувства зачастую являются скрытым мотивом действий: избегание контакта, желание поскорее отделаться от навязчивой мамы, попытка внушить собственное представление, как надо, и т. д.
• Какие ресурсы есть у команды? На первый взгляд, ресурсы могут затеряться в отчаянных попытках специалистов донести до мамы бесполезность ее действий. Но что, если посмотреть на ситуацию шире и подключить, к примеру, социального работника? Возможно, он выступит «мостиком» к социализации мамы и частично перенаправит ее заряд энергии на «делать» в другое русло. Важно помнить о том, что ресурсы команды всегда шире, чем ресурсы одного человека. Возможно, в опыте команды были схожие коммуникативные трудности. Каким образом они были решены?
• Почему ситуация зашла в тупик? Какие ожидания в отношении мамы присутствуют со стороны специалистов? Какими действиями подкреплены эти ожидания? Какой контакт с мамой был в начале знакомства, как он изменялся, в какие моменты присутствовало больше взаимопонимания, а в какие оно пропадало совсем? Каким образом в вашей команде решаются коммуникативные тупики? Проводятся ли супервизии или интервизии? Есть ли в команде человек, который берет на себя ответственность за решение таких вопросов (иногда этим человеком является врач, заведующий паллиативным отделением или психолог)? 

На этом примере мы снова видим, как важно учитывать не только что, но и то, как говорится. Когда мы концентрируемся на первом, может возникнуть ощущение, что проблему решить нельзя. И действительно, диагноз бывает необратим; у команды может объективно не хватать ресурсов для помощи — например, аппаратов ИВЛ или колясок с электроприводом для всех подопечных. Это реальные трудности, которые не всегда могут быть урегулированы. Но то, как они обсуждаются, может усугубить проблему или смягчить её и позволить найти неожиданные решения или компенсировать другими возможностями оказания помощи.

Чтобы более детально рассмотреть проблему, мы разделили коммуникативные трудности на категории: личные, профессиональные, социальные и трудности в команде.

Личные трудности

Наличие страхов, тревог, непонимание или искаженное понимание целей и смыслов в работе, неразрешенные внутриличностные конфликты. Даже краткий список личных трудностей может показаться вполне существенной преградой для реализации не только профессиональных задач, но и, в первую очередь, для установления эффективной коммуникации между семьей, ребёнком и специалистом.

Depositphotos.com

Основная сложность здесь — увидеть наличие тех самых тревог и страхов. Зачастую встречается защитная позиция, которая не позволяет заметить собственную зону профессионального роста: «проблемы не у меня, а в коллективе/другом специалисте/маме/организации и т.д.». И, может быть, это прозвучит банально, но решение — в том, чтобы быть честным с самим собой, постараться не убегать от негативных чувств и мыслей, а обратить на них особое внимание. Действительно, не просто признавать собственные трудности. Часто, видя свои слабости, мы склонны обобщать их, говоря себе: «Я плохой», «Со мной что-то не так».

На самом же деле, осознавая свои трудности, мы принимаем действительность, в которой никто не идеален, и у нас появляется возможность развиваться. Для кого-то эффективным решением будет просто отдых, отпуск, переключение от работы.

Для кого-то – личная терапия с психологом. Немаловажную роль здесь может сыграть и самоанализ: нравится ли мне то, что я делаю?  Что вызывает сложности у меня? Осознаю ли я ценность своей работы и работы коллег?

Личные трудности призывают задуматься о личных смыслах оказания паллиативной помощи. Мы уже говорили, что в центре паллиативной помощи лежит отношение к пациенту, и об этом отношении к своей работе и людям, с которыми мы работаем, мы поговорим в главе 4.

Упражнение: 

Мы предлагаем вам разобрать ряд трудных ситуаций.

Примеры: приводим примеры выполнения участниками курса вебинаров.

Обратите внимание, что в любой ситуации мы довольно легко замечаем, что нам не нравится в собеседнике. Но мы можем посмотреть и на собственные мысли, чувства и поведение. Здесь нет задачи брать всю ответственность на себя или винить себя в трудностях в коммуникации. Наоборот, когда мы видим собственные камни преткновения, мы можем помочь себе и поддержать себя в непростой момент. В примере, приведенном в таблице, можно найти опору, которая поможет выстроить контакт с семьей в тех условиях, в которых общение состоялось.

О том, что может стать поддержкой, когда вы обнаруживаете личные трудности, мы поговорим подробнее в главе 4, посвященной смыслам коммуникации.

Одной из важных личных трудностей в коммуникации, на которую мы хотим обратить внимание, является глубина молчания. Обычно специалистам сложно выдерживать молчание, и его просто избегают.

Однако молчание бывает разное: иногда оба участника хотят побыть вместе в наполненной и осмысленной тишине. Но бывает и умалчивание, избегание настоящего контакта.  Молчание проникает в самую суть коммуникации.

Готовы ли вы дать себе и своему подопечному время выдохнуть, помолчать, подумать над тем, что сказано, остановиться? Мы хотим напомнить, что коммуникация — это не просто проговаривание слов, но выстраивание отношений человека с человеком. Молчание высвечивает этот аспект коммуникации. Поэтому в завершение этого параграфа мы предлагаем вам обратить внимание: что происходит со мной, когда я замолкаю?

Профессиональные трудности

Чаще всего профессиональные трудности заключены в отсутствии навыков, знаний и умений (к примеру, знания стадий горевания и психологической адаптации; навыка ведения трудных разговоров или умения выстраивать беседу без запроса со стороны семьи). Элементарное отсутствие знаний может не просто осложнить работу всей команды, но и стать основой для эмоционального выгорания специалиста. 

По сути, профессиональные трудности можно сформулировать отсутствием ответа на вопрос «КАК»? Решение – повышение квалификации, различное обучение (не только в целях развития профессиональной компетентности, но и для расширения кругозора и профилактики эмоционального выгорания), супервизии и интервизии. Также крайне важно помнить, что работа над ошибками — это нормальная часть работы. А отрицание ошибок, избегание, замалчивание и др. — это как раз нездоровое понимание смысла профессиональной деятельности.

Упражнение: при любом опыте в работе у специалиста есть зона профессиональной компетентности и зона роста. Заполните схему, где поля одного цвета - это ваши компетенции, знания, умения и навыки, а поля другого цвета - какое возможно развитие в данной компетенции:

Рассматривая таким образом свои профессиональные компетенции, мы получаем возможность мыслить трудности не как преграду или недостаток, но как возможность для развития и профессиональный вызов.

Социальные трудности

Наличие устойчивых социальных убеждений нередко формирует общественное давление на специалистов. «Зачем проводить день памяти? Напоминать людям о горе, которое, возможно, они уже забыли и начали жить с чистого листа? Зачем пугать других людей этими траурными церемониями и фотографиями детей?» - однажды сказал волонтер одного из НКО, работающего в паллиативной помощи.  Здесь важно сказать, что ритуалы памяти призваны сохранять и передавать опыт жизни во всей её полноте – вместе с её окончанием. Для семьи и для специалистов память — это, пожалуй, ключевая опора в работе, подтверждающая, что каждая жизнь ценна и жизнь всегда больше её окончания – смерти.

Пример с Днем памяти – лишь верхушка айсберга непонимания, которое часто выражается в вопросе «зачем помогать детям, которым толком не помочь, ведь они все равно не проживут долгую жизнь и не принесут пользу обществу; зачем тратить на них такие огромные деньги?».

День памяти в фонде помощи хосписам "Вера" / Архив фонда "Вера"

С развитием глобальной толерантности во всем мире эти вопросы стали задаваться реже. Но это не означает, что на них найдены ответы, скорее они вошли в статус «социально неприемлемых» к озвучиванию.

Решением здесь может стать просвещение людей, нахождение не только рационального понимания, но и смыслов. Много лет мы видели ужасающие фото и видеоматериалы о том, как дети страдают, но мы совершенно не представляем себе, как дети, нуждающиеся в паллиативной помощи и поддержке, могут жить достойно, получая максимальную поддержку качества детской жизни. Специалисты только-только делают шаги в сторону развития и укрепления паллиативной помощи в нашей стране, а обычным людям пока ещё сложнее.

Мы собрали для вас список наиболее распространенных мифов, связанных с паллиативной помощью детям. Приглашаем вас отрефлексировать ваше личное отношение (не только на уровне рационального понимания, но также на уровне чувств и поведения) к каждому из этих убеждений:

Трудности в команде

Трудности в команде обобщают всё сказанное выше о прочих трудностях. Что отличает этот тип трудностей — здесь дополнительно возникают вопросы отношений между сотрудниками, целостности системы, непротиворечивости убеждений коллег, умения выдерживать конфликты и договариваться, соблюдения иерархии, субординации и уважения, этики и многие другие. Мы говорили подробно о команде в главе 2, поэтому сейчас только обратим ваше внимание на то, что трудности в вашей команде могут быть связаны с:

• личными трудностями сотрудников;
• профессиональными трудностями сотрудников;
• социальными трудностями вне или внутри команды (да, и в паллиативных командах встречаются стереотипы о паллиативе);
• трудностями в выстраивании командной работы, помочь в чем может анализ командных коммуникаций из главы 2. 
  6 непростых коммуникативных ситуаций между врачом и пациентомКак реагировать, если родственники пациента угрожают жалобами или уходят от общения, и почему врач не должен принимать решение за семью

  Динара Гильфантинова

  Сложные разговоры

Задание: мы начали главу с разбора случая. Предлагаем закончить её также разбором, но теперь предлагаем вам проанализировать случай, используя инструменты из главы. 

Случай: 

«На планерке врач докладывает о первом визите в семью. Папа избегает контакта, уходит в другую комнату. Мама очень тревожная и не хочет общаться со специалистами из службы, мотивируя это тем, что ничем помочь они им не могут». Какие бы коммуникативные стратегии вы могли бы предложить в данном случае? 

Полный текст брошюры есть в открытом доступе: брошюру можно скачать, перейдя по ссылке.

Использованы стоковые изображение от Depositphotos.