Запор у тяжелобольных детей: как диагностировать и лечить
Практические рекомендации по выявлению и лечению запора у детей, нуждающихся в паллиативной помощи Запор у тяжелобольных детей: как диагностировать и лечить
Практические рекомендации по выявлению и лечению запора у детей, нуждающихся в паллиативной помощиЗапор — это симптом, который часто встречается в паллиативной помощи детям. О том, какие для этого есть причины, почему иногда бывает трудно поставить диагноз и как стать волшебником в глазах родителей рассказала Наталья Старцева, врач по паллиативной помощи детям пермской выездной паллиативной службы АНО Агентство медицинских и социальных услуг «Дедморозим».
Запор — это нарушение дефекации. Задержка стула, приводящая к неполному опорожнению кишечника.
Для диагностики запора существуют Римские критерии*, и их можно использовать у любых детей, в том числе у детей, нуждающихся в паллиативной помощи. В подавляющем большинстве случаев запор — это функциональное состояние, то есть у пациента с запором нет никаких нарушений в строении органов, и он едва ли нуждается в дополнительном обследовании.
Самые частые симптомы запора — это две и менее дефекаций в неделю, каломазание, боль при дефекации, твердый стул, стул большого диаметра, скопление большого количества каловых масс в прямой кишке. Такое можно увидеть у любого ребенка, даже не нуждающегося в паллиативной помощи.
*Римские критерии были созданы Римским фондом — независимой некоммерческой организацией, которая занимается изучением научных данных и образовательной информации в области диагностики и лечения расстройств кишечно-мозговых взаимодействий.
Причины возникновения запора у детей, нуждающихся в паллиативной помощи
Причины запора у ребенка, нуждающегося в паллиативной помощи, могут быть следующие:
- Дисфункция центральной нервной системы, нарушение иннервации и моторики кишечника.
- Малоподвижность.
- Особенности питания — снижение объема питания, низкое качество пищи (жидкое/протертое питание с низким содержанием клетчатки), часто избирательный аппетит (отказ от овощей, предпочтение детских растворимых каш и т.д.).
- Метаболические нарушения, нарушения всасывания.
- Побочные эффекты от приема препаратов (побочные эффекты от приема опиоидов, препаратов железа, антибиотикотерапии и т.д.).
- Негативный опыт дефекации (например, дефекация с болью после задержки стула).
- Психологические проблемы (отсутствие возможности комфортной дефекации).
- Отсутствие контроля или внимания со стороны родителей.
Клинический случай
Недавно с коллегами обсуждали клинический случай, в котором главную роль в возникновении запора сыграл психологический фактор. Задержка стула шесть дней у семнадцатилетней девочки с опухолью головного мозга. При расспросе удалось выяснить, что пациентка больше не остается в туалетной комнате наедине с собой, так как есть риски падения с унитаза. И если с мочеиспусканием в присутствии мамы она как-то справляется (видимо не может терпеть), то вот с актом дефекации серьезные трудности.
Проблему удалось решить комбинацией медикаментозных и немедикаментозных методов. В санузле все расположили так, чтобы минимизировать возможность травматизации при нарушении равновесия. Девочка стала оставаться в туалете одна, и это помогло.
У пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, запор встречается очень часто. Это вообще частая детская проблема, но если в целом, в детской популяции запор встречается у 30%, то у детей, нуждающихся в паллиативной помощи, этот процент намного выше.
И все же запор — это диагноз, который часто остается неопознанным. Это плохо выявляемая врачами проблема, потому что зачастую у врача нет времени, чтобы подробно расспросить семью.
Часто можно спросить у мамы есть ли у ребенка запор, и услышать в ответ уверенное «нет». А вот если начать расспрашивать дальше, то уже узнаешь, что и кал бывает твердым, и с трещинами сталкивались, и каждый акт дефекации вызывает боль или дискомфорт. Вот такой список, а изначально, со слов мамы, проблем нет.
Не редкость и такие разговоры:
— Со стулом у нас все хорошо.
— А как часто?
— Ну раз в 7 дней точно ходит. Почти всегда самостоятельно. Иногда, конечно, руками помогаем.
Зачастую такое отношение родителей к проблемам со стулом связано еще и с тем, что это семейная история. Похожие проблемы у сестры, мамы и бабушки, поэтому задержка стула, болезненная дефекация, твердый кал воспринимаются скорее как неприятность, а не как серьезная проблема.
У меня есть семья, в которой во время расспроса оказалось, что запор есть и у младшего ребенка, не нуждающегося в паллиативной помощи. Полечили всех. Все довольны.
В основе диагностики — хорошо собранный анамнез
При осмотре ребенка, нуждающегося в паллиативной помощи, у врача должна быть настороженность на запор. В большинстве случаев хорошо собранного анамнеза и адекватного объективного осмотра достаточно для постановки диагноза и исключения органической причины.
Вопросы, которые нужно задать родителям:
- Как часто ребенок ходит в туалет?
- Бывает ли плотный фрагментированный кал?
- Бывает ли кал большого диаметра?
- Больно ли при дефекации?
- Замечали трещины вокруг заднего прохода или капельки крови на каловых массах?
- Сталкивались ли с каломазанием: бывает ли, что кал пачкает трусики или подгузник?
Для постановки диагноза достаточно двух утвердительных ответов, и не всегда все однозначно.
Бывает родители говорят, что все хорошо, каждый день ходит в туалет и даже не по разу. И это может быть тоже про запор, то есть про неполноценную дефекацию. Возможно, родителям кажется, что кишечник прекрасно работает, поэтому акт дефекации случается несколько раз в день, а на самом деле ребенок не может полноценно опорожнить кишечник.
Если все неоднозначно, и в диагнозе мы не уверены, то можно попросить родителей вести дневник дефекации. Это поможет разобраться.
А еще помогает разобраться Бристольская шкала для оценки формы и консистенции человеческого кала. Конечно, когда родители начинают описывать консистенцию стула можно попытаться все понять и без картинок, но все-таки так полученная информация достовернее.
Последствия запора
Запор — это не просто дискомфорт при дефекации. Часто это очень тягостные последствия, влияющие и на общее состояние ребенка, и на качество его жизни.
- Боль. Дети, нуждающиеся в паллиативной помощи, не всегда могут показать, что у них болит. И зачастую выявить боль у ребенка тоже сложно. Важно понимать, что в отличие от людей с обычными физическими возможностями, детям, нуждающимся в паллиативной помощи, даже позу, облегчающую боль принять сложно.
- Тошнота, рвота.
- Нарушение дыхания. При нарушении отхождения газов кишечника из-за каловых масс может сдавливаться диафрагма, что будет провоцировать одышку.
- Судороги и дистонические атаки как следствие боли.
Редко можно однозначно сказать, что мы полечили запор и значительно улучшили общее состояние, потому что обычно мы лечим не только запор, но и купируем другие симптомы. Но когда такое случается, результат удивляет.
Клинический случай
Девочка Саша, 16 лет, органическое поражение ЦНС.
Во время первичного осмотра аутоагрессия (бьет себя по нижней челюсти), гиперсаливация, одышка, выраженное вздутие, каловый запах изо рта, избирательный аппетит (ест только детские растворимые каши), боль по шкале Flacc (шкала для оценки боли у невербальных пациентов) 5 баллов. Стул самостоятельный, болезненный, по Бристольской шкале тип 1, один раз в 7 дней. Со слов мамы, это обычное для Саши состояние. Назначена обезболивающая терапия и терапия запора.
Каково же было удивление, когда на фоне нормализации стула у Саши купировались все остальные симптомы, и нас встретил ребенок, который чувствует себя намного лучше.
Лечение запора — это вообще очень благодарное дело. Чаще всего нет ничего сложного, а результат может быть волшебным.
Терапия запора
Как и в случае с лечением любого заболевания, у терапии запора есть общие рекомендации по изменению образа жизни, коррекции питания, питьевого режима и так далее. Но все это мы должны делать после купирования острой проблемы. Это не то, с чего нужно начинать, потому что это долго и не очень эффективно.
Первый этап — очищение кишки от каловых масс
Если у ребенка каловый завал, сопровождающийся болью, вздутием, отказом от еды и питья, первое, что мы должны сделать — освободить кишку, используя очистительные клизмы, слабительные в форме ректальных суппозиториев. А далее уже использовать лекарственные препараты через рот: осмотические слабительные (макрогол, лактулоза).
Мы действуем параллельно: убираем каловый завал и даем препараты через рот. Это связано с тем, что для эффекта препаратов, полученных через рот, требуется 1-3 дня, а нам надо, чтобы ребенку стало лучше сейчас. Все-таки запор, сопровождаемый такими тягостными симптомами — это чаще острое состояние.
Если же мы имеем дело с более стабильным состоянием, с так называемой фекальной закупоркой, не сопровождающейся тягостными симптомами, которые нужно купировать немедленно, то можно использовать более мягкий и гуманный способ для освобождения кишки от каловых масс — осмотические слабительные в высоких дозах (макрагол).
На первом этапе используется макрогол в дозе 1-1,5 г/кг per os.
Бояться больших дозировок не стоит. Осмотические слабительные (макрогол, лактулоза) действуют исключительно в кишечнике. Никуда больше не всасываются и ни на что больше не влияют.
Наша задача на этом этапе — получить очень размягченный кал. Цель — очистить кишку. Минимум неделю нам необходим очень мягкий стул для полноценного освобождения кишки.
Клинический случай
Недавно был пациент с фекальной пробкой. Стула нет несколько дней, при пальпации определяются каловые массы, но состояние не острое. Поговорили с родителями о высокой дозе препарата макрогол, обсудили каким должен быть стул. Все прошло хорошо, родители нормально отнеслись к жидкому стулу, так как уже ожидали его. И через шесть дней снизили дозу до комфортной. Сейчас все в порядке с консистенцией, работаем над регулярностью дефекации
Второй этап — поддерживающая терапия
На этом этапе доза снижается для поддержания мягкого стула (обычно это доза 0,4-0,5 мг/кг/сут).
При приеме данной группы препаратов важен дополнительный прием жидкости, без жидкости они не работают.
Параллельно, при отсутствии самостоятельного стула, могут использоваться стимулирующие слабительные. Желательно через рот. В процессе лечения рекомендуется уходить от ректального введения препаратов — это все-таки про экстренную помощь (клизмы, суппозитории).
Третий этап — снижение дозы, постепенный уход от слабительного
Максимальных сроков приема осмотических слабительных не существует. Все зависит от того насколько возможно восстановление функции кишечника, насколько устранимы причины и эффективны режимные моменты. Все зависит от того, можем ли мы уйти от использования осмотических слабительных или они остаются в поддерживающей дозировке очень надолго, иногда на всю жизнь.
Чаще всего за 2-3 месяца лечения избавиться от запора можно, но надо иметь в виду, что скорее всего он вернется, потому что для этого остаются причины. Причины запора у ребенка, нуждающегося в паллиативной помощи, трудно, а иногда и невозможно устранить. И тогда препарат нужно будет вернуть. Есть пациенты, которым мы подбираем поддерживающую дозу осмотических слабительных и они получают ее постоянно. У большей части наших пациентов это все-таки про длительное, пожизненное поддерживающее лечение.
Есть дети, которые самостоятельно в туалет не ходят, им всегда нужна стимуляция. Это связано с дисфункцией центральной нервной системы, нарушением иннервации и моторики кишечника. Дефекация — очень волевой процесс. Должно сойтись очень много разных импульсов, чтобы этот процесс произошел. У детей с органическим поражением ЦНС это может быть очень сложно.
В таком случае надо понимать, что частое использование стимулирующих слабительных может вызывать побочные эффекты. Важно подобрать оптимальный режим приема препаратов — комфортного, эффективного и безопасного для ребенка.
Стимуляция — это не всегда стимулирующие слабительные. Стимуляция может быть местной: с помощью позы, использования суппозиториев глицерина.
Многое зависит от вовлеченности родителей — готовы ли они уделять внимание позе при дефекации, менять питание ребенка, стараться соблюдать достаточный питьевой режим.
И если они не готовы все это делать, то из двух зол приходится выбирать меньшее: и тогда это могут быть стимулирующие слабительные через рот или суппозитории.
Мы должны обсуждать, не осуждая, на что готовы родители. Решение проблемы должно подбираться совместно с семьей в интересах ребенка.
Режимные моменты, на которые стоит обратить внимание
- Необходимо максимально поддерживать любую физическую активность ребенка. Смена позы, положения сидя в течение дня, вертикализация. Все это важно в том числе и для нормального акта дефекации.
- Контролировать количество выпитой жидкости. Исследования говорят о том, что количество жидкости не сильно влияет на качество стула, но это когда речь идет о нормальном количестве жидкости. К сожалению, из-за нарушений глотания среди детей, нуждающихся в паллиативной помощи, нередко можно встретить тех, кто пьет одну-две кружки в сутки. И тогда речь идет уже о гипогидратации, которая влияет и на консистенцию стула.
- В питание ребенка можно добавлять пищевые волокна. И если мы не можем сделать это с помощью обычной пищи, то можно использовать те же отруби, или более комфортный для приема псиллиум.
Однако мы должны понимать, что режим не отменяет потребности в медикаментозном лечении. Скорее позволяет минимизировать потребность в лекарственной терапии и поддерживать полученный после медикаментозной терапии эффект.
Самые частые проблемы
Низкая выявляемость проблемы
Это касается и родителей, которые привыкли и сами с такой проблемой живут, и педиатров, у которых нет времени на подробный расспрос.
У врача должна быть цель — выявить запор. Это особенно касается детей, нуждающихся в паллиативной помощи, или детей с какими-либо ограниченными физическими возможностями.
Неадекватное лечение
Бывает так, что родители сами идут в аптеку и выбирают препарат с провизором вместо консультации врача, потому что проблема не кажется настолько серьезной, чтобы врача беспокоить. И это приводит к использованию неэффективных доз и коротких, беспорядочных курсов терапии.
После этого бывает сложно назначить лечение, потому что родители ребенка все уже перепробовали и ничего не помогло. Отношение к препаратам после таких попыток обычно скептическое.
Это, действительно, серьезная проблема. Например, большая часть пациентов уже пробовали препараты лактулозы, но почти всегда использовали странные схемы приема, естественно оказавшиеся неэффективными. С таким опытом родителям тяжелее согласиться на длительное лечение.
Привычка лечить запор странными способами
До сих пор в назначениях для лечения запора встречаются пребиотики, спазмолитики, желчегонные и другие препараты. Это точно неэффективно и не имеет никакого отношения к лечению запора. Но вызывает у родителей чувство, что они уже многое попробовали и надежды на успех нет.
Мифы про запор
Привыкание к препаратам для лечения запора
Длительные курсы любого препарата вызывают страх привыкания у родителей и иногда, к сожалению, это транслируется врачами.
Во-первых, это не правда. Слабительные не вызывают привыкания.
Во-вторых, у ребенка несколько лет нет нормального стула и ему больно. И на самом деле ребенок уже сейчас без препарата не может, просто еще не знает, что может быть лучше.
Препараты не нужны — с запором можно бороться режимом
Изменение режима питания, питьевого режима и образа жизни может помочь, но не купировать запор, если проблема уже есть. И у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, это часто очень длительная история. Режим поможет, но не справится с запором. Запор — полиэтиологическая проблема и только коррекции режима недостаточно.
«Что вы хотите? У вас такой ребенок»
На самом деле это самый частый миф для любой проблемы ребенка.
Дети, нуждающиеся в паллиативной помощи, действительно имеют огромный ряд причин для запора. Но это не нормально, и запор нуждается в лечении.
И врач может в глазах родителей предстать волшебником, просто научившись лечить запор. Это не требует громадных усилий и талантов.
Материал подготовлен с использованием пожертвования Благотворительного фонда «Абсолют-Помощь».
Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.
Фото: ru.freepic.com
