НИВЛ или кислород? Тест по респираторному оборудованию для специалистов

Проблемы с дыханием – один из наиболее часто встречающихся симптомов в паллиативной помощи. Болезни сердца, ХОБЛ, БАС, последствия деформации грудной клетки и многие другие состояния требуют подключения респираторной поддержки. Что назначить: неинвазивную вентиляция легких, кислородотерапию или их сочетание? Какая терапия потребуется дополнительно?

Предлагаем врачам 10 кейсов из практики. Найдите верную тактику лечения!

Тест подготовлен врачом-анестезиологом-реаниматологом Варварой Брусницыной, экспертом учебного отдела ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» ДЗМ.

Благодарим волонтера фонда “Вера” Анну Петух (г.Витебск) за иллюстрацию.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.

Пройти тест

1 из 10

Пациент Р., 52 года. Диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда неизвестной давности). ХСН 2А. Синдром ожирения-гиповентиляции. Жалобы на одышку, головные боли по утрам, ощущение разбитости после пробуждения. Объективно: состояние ближе к тяжелому. Кожные покровы обычной степени влажности, цианотичность губ. Дыхание самостоятельное. Аускультативно дыхание ослаблено. ЧДД в покое 16/мин, при нагрузке 20/мин. SpO2 95%, при нагрузке SpO2 90%. АД 130/90мм рт.ст. ЧСС 80 уд/мин. Живот мягкий. Диурез сохранен. По данным КЩС артериальной крови: рО2 – 75 мм.рт.ст., рСО2 – 55 мм.рт.ст. Ваша тактика?

Назначить только НИВЛ

Неверно. НИВЛ необходим, так как по клинической картине и данным анализа на газы крови у пациента гиперкапническая ДН. Однако назначения только НИВЛ недостаточно. Пациенту показано также назначение оксигенотерапии, учитывая клинические и лабораторный признаки гипоксической ДН.

Назначить только оксигенотерапию

Неверно. Пациенту показано также назначение оксигенотерапии, учитывая клинические и лабораторный признаки гипоксической ДН. Однако этого недостаточно. Необходимо назначить НИВЛ, так как по клинической картине и данным анализа на газы крови у пациента гиперкапническая ДН.

Назначить оксигенотерапию параллельно с НИВЛ

Верно. По клиническим и лабораторным данным у пациента смешанный тип ДН (гиперкапническая+гипоксическая), поэтому показано назначение оксигенотерапии и НИВЛ.

Дальше

2 из 10

Пациент Ч., 60 лет. Диагноз: Синдром ожирения-гиповентиляции. Последствия перенесенного инфаркта головного мозга в бассейне правой среднемозговой артерии от 2018 г. Жалобы на плохой сон, выраженную слабость и сонливость в течение дня, головные боли по утрам, на большое количество отделяемой мокроты и приступообразный кашель. Объективно: состояние стабильное. Сознание ясное. Неврологический статус: признаков очаговых повреждений нет. Дисфагия 4 степени. Левосторонний гемипарез верхней и нижней конечностей до 4-х баллов. Кожные покровы бледные. Т 38С. Дыхание самостоятельное. Аускультативно множественные влажные хрипы. Отделяемая мокрота желтого цвета. ЧДД 18/мин. SpO2 96%, при нагрузке SpO2 96%. АД 110/90мм рт.ст. ЧСС 80 уд/мин. Питание через гастростому. Живот мягкий. Диурез сохранен. По данным КЩС артериальной крови: рО2 90 мм.рт.ст., рСО2 в течение ночи 50 мм.рт.ст. Ваша тактика?

Назначить только НИВЛ

Неверно. Несмотря на наличие гиперкапнической ДН по клинической картине и лабораторным данным, пациенту нельзя назначать НИВЛ до тех пор, пока не будет купировано воспаление. Важно вначале купировать воспалительный процесс, потому что из-за него образуется большое количество мокроты, а это в свою очередь при использовании НИВЛ может привести к аспирации.

Вначале купировать воспалительный процесс, после чего назначить НИВЛ

Верно. Важно вначале купировать воспалительный процесс, потому что из-за него образуется большое количество мокроты, что при использовании НИВЛ может привести к аспирации. После пациенту показано назначение НИВЛ ввиду наличия клинических и лабораторных признаков гиперкапнической ДН.

Купировать воспалительный процесс, НИВЛ пока не нужен

Неверно. Важно вначале купировать воспалительный процесс, потому что из-за него образуется большое количество мокроты, что при использовании НИВЛ может привести к аспирации. Вместе с тем наличие клинических и лабораторных признаков гиперкапнической ДН является показанием для назначения НИВЛ.

Дальше

3 из 10

Пациент Т., 57 лет. Диагноз: ХОБЛ, крайне тяжелая степень (IV), преимущественно эмфизематозный тип. Рекомендации пульмонолога соблюдает. Ведет активный образ жизни. Жалобы на быстро наступающую усталость после минимальной физической нагрузки, выраженную сонливость днем, чего ранее не отмечалось. Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы сероватого цвета, цианотичность губ. Дыхание самостоятельное. Аускультативно единичные сухие хрипы. ЧДД 18/мин. SpO2 94% в покое, SpO2 92% при нагрузке. АД 120/90 мм.рт.ст. ЧСС 70 уд/мин. По данным КЩС артериальной крови: рО2 90 мм.рт.ст., рСО2 70 мм.рт.ст. Ваша тактика?

Назначить НИВЛ

Верно. Пациенту нужно назначить НИВЛ, так как по клиническим (сонливость днем, быстро наступающая усталость) и лабораторным данным (рСО2 70 мм.рт.ст.) у пациента гиперкапническая ДН. Поскольку и в покое, и при нагрузке у пациента целевые значения сатурации для ХОБЛ, то оксигенотерапия не показана.

Назначить НИВЛ и оксигенотерапию

Неверно. Поскольку и в покое, и при нагрузке у пациента целевые значения сатурации для ХОБЛ, оксигенотерапия не показана. А назначение НИВЛ необходимо, так как по клиническим и лабораторным данным у пациента гиперкапническая ДН.

Назначить оксигенотерапию

Неверно. Поскольку и в покое, и при нагрузке у пациента целевые значения сатурации для ХОБЛ, то оксигенотерапия не показана.

Дальше

4 из 10

Пациент З., 50 лет. Диагноз: ХОБЛ, крайне тяжелая степень (IV), буллезно-эмфизематозный тип. Рекомендации пульмонолога соблюдает. Использует кислородотерапию 3л/мин в течение 12 часов. Жалобы на одышку в покое, головную боль по утрам. Объективно: состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы обычной степени влажности, цианотичность губ. Дыхание самостоятельное. Аускультативно дыхание жесткое. ЧДД 19-20/мин. На фоне инсуффляции увлажненного кислорода с потоком 4 л/мин SpO2 92% в покое, при минимальной нагрузке SpO2 89%, подъем до 92% за 2-3 мин. АД 110/90 мм.рт.ст. ЧСС 85 уд/мин. По данным КЩС артериальной крови: рО2 90 мм.рт.ст., рСО2 55 мм.рт.ст. Ваша тактика?

Назначить НИВЛ дополнительно к кислородному концентратору

Верно. Пациенту в дополнение к оксигенотерапии нужно назначить НИВЛ, так как по клиническим и лабораторным данным (рСО2 70 мм.рт.ст.) у пациента гиперкапническая ДН.

Увеличить поток кислородного концентратора, не назначать НИВЛ

Неверно. Увеличение потока кислорода не показано, потому что у пациента целевой уровень сатурации при нагрузке и в покое - для пациентов с ХОБЛ. Назначение НИВЛ обязательно, так как по клиническим и лабораторным данным (рСО2 70 мм.рт.ст.) у пациента гиперкапническая ДН.

Назначить НИВЛ, отменить кислородный концентратор

Неверно. Назначение НИВЛ обязательно, так как по клиническим и лабораторным данным (рСО2 70 мм.рт.ст.) у пациента гиперкапническая ДН. Однако отменять при этом оксигенотерапию нельзя, так как есть тенденция к снижению сатурации (снижение при нагрузке до 89%).

Дальше

5 из 10

Пациент И., 70 лет. Диагноз: ХОБЛ, тяжелая степень (III ст). Бронхоэктатическая болезнь, обострение. Жалобы на большое количество трудноотделяемой мокроты, чувство усталости и разбитости в течение дня, на головную боль после пробуждения. По данным анамнеза получает муколитики, для облегчения отхождения мокроты использует виброжилет. Рекомендации пульмонолога соблюдает. Объективно: состояние ближе к тяжелому. Сознание ясное. Кожные покровы сероватого цвета, акроцианоз. Дыхание самостоятельное. Аускультативно множественные влажные хрипы в нижних отделах легких. ЧДД 16/мин. SpO2 95% в покое, SpO2 91% при нагрузке. АД 120/90 мм.рт.ст. ЧСС 76 уд/мин. По данным КЩС артериальной крови: рО2 90 мм.рт.ст., рСО2 53 мм.рт.ст. Ваша тактика?

Вначале назначить НИВЛ, а потом противовоспалительную терапию

Неверно. Пациенту нельзя сразу назначать НИВЛ до купирования обострения бронхоэктатической болезни, несмотря на то, что по клинической картине и по данным анализа на газы крови у пациента есть гиперкапническая ДН. Функциональная обструкция бронхиального дерева мокротой является противопоказанием. Необходимо купировать обострение бронхоэктатической болезни, а затем назначить НИВЛ.

Назначить только противовоспалительную терапию

Неверно. Назначение противовоспалительной терапии обязательно, чтобы купировать обострение бронхоэктатической болезни. Однако у пациента есть клинические и лабораторные признаки гиперкапнической ДН, что требует назначение НИВЛ.

Вначале назначить противовоспалительную терапию, а после НИВЛ

Верно. Назначение противовоспалительной терапии обязательно, чтобы купировать обострение бронхоэктатической болезни. Таким образом мы устраним обструкцию бронхиального дерева мокротой, после чего необходимо назначить НИВЛ, так как у пациента есть клинические и лабораторные признаки гиперкапнической ДН.

Дальше

6 из 10

Пациент Н., 18 лет. Диагноз: Кифосколиоз. Воронкообразная грудная клетка. Жалобы на выраженную сонливость днем, плохой сон, головную боль по утрам. Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы розовые. Дыхание самостоятельное, компенсированное. Аускультативно проводится по всем отделам грудной клетки. ЧДД 18/мин. SpO2 в покое 95%, SpO2 при нагрузке 95%. АД 110/90 мм.рт.ст. ЧСС 70 уд/мин. Живот мягкий. Диурез сохранен. По данным транскутанного ночного измерения рСО2=20 мм.рт.ст. Ваша тактика?

Назначить НИВЛ

Верно. Учитывая наличие симптомов ХДН (сонливость днем, плохой сон, головную боль по утрам), а также выявленную исследованием гиперкапнию (рСО2=20 мм.рт.ст. ), пациенту показана НИВЛ.

Назначить кислородотерапию

Неверно. У пациента нет гипоксической дыхательной недостаточности, поэтому кислородотерапия не показана.

Назначить НИВЛ и кислородотерапию

Неверно. Учитывая наличие симптомов ХДН (сонливость днем, плохой сон, головную боль по утрам), а также выявленную исследованием гиперкапнию (рСО2=20 мм.рт.ст. ), пациенту показана НИВЛ. Кислородотерапия не показана, потому что нет гипоксической дыхательной недостаточности.

Дальше

7 из 10

Пациент Д., 42 лет Диагноз: Посттуберкулезные изменения легких. Резекция правого легкого 20.11.1999. Выраженные рубцовые изменения бронхов со значительным сужением их просвета. Жалобы на одышку. Объективно: состояние тяжелое. Глубокое оглушение. Кожные покровы сероватого оттенка. Акроцианоз. Дыхание самостоятельное. Аускультативно резко ослаблено по всем полям. ЧДД 20-22/мин. SpO2 в покое 90%, SpO2 при нагрузке 86%. АД 100/90 мм.рт.ст. ЧСС 90 уд/мин. Живот мягкий. Диурез сохранен. По данным КЩС артериальной крови: рО2 70 мм.рт.ст., рСО2 55 мм.рт.ст. Ваша тактика?

Назначить НИВЛ

Неверно. Учитывая обструкцию бронхов и уровень сознания, НИВЛ не показана, даже с учетом гиперкапнии.

Назначить кислородотерапию, госпитализировать пациента в стационар

Верно. Пациенту показана кислородотерапия, учитывая дыхательную недостаточность 2 ст. и сниженное рО2 в артериальной крови. Учитывая обструкцию бронхов и уровень сознания, НИВЛ не показана, даже с учетом гиперкапнии. Необходима госпитализация.

Назначить НИВЛ и кислородотерапию

Неверно. У пациента обструкция бронхов и глубокое оглушение, что является противопоказанием для НИВЛ. Пациенту показана кислородотерапия, учитывая дыхательную недостаточность 2 ст. и сниженное рО2 в артериальной крови. После госпитализировать пациента в стационар.

Дальше

8 из 10

Пациент О., 50 лет. Диагноз: Синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени. ХСН I ст. Жалобы на ощущение разбитости по утрам, плохой сон. По данным анамнеза диагноз подтвержден полисомнографическим исследованием. Объективно: состояние стабильное. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. Дыхание самостоятельное, компенсированное. Аускультативно проводится по всем отделам грудной клетки, хрипов нет. ЧДД 16/мин. SpO2 98% в покое и при нагрузке. АД 130/90 мм.рт.ст. ЧСС 80 уд/мин. Живот мягкий. Диурез сохранен. По данным КЩС артериальной крови: рО2 85 мм.рт.ст., рСО2 55 мм.рт.ст. Ваша тактика?

Назначить НИВЛ

Верно. Пациенту показана НИВЛ, поскольку есть клинические (ощущение разбитости по утрам, плохой сон) и лабораторные (рСО2) данные, подтверждающие гиперкапнию.

Назначить кислородотерапию

Неверно. Пациенту не показана кислородотерапия, поскольку нет признаков гипоксической ДН.

Назначить только симптоматическую терапию

Неверно. Пациенту показана НИВЛ, поскольку есть клинические (ощущение разбитости по утрам, плохой сон) и лабораторные (Рсо2) данные, подтверждающие гиперкапнию.

Дальше

9 из 10

Пациентка И., 45 лет. Диагноз: Боковой амиотрофический склероз. Бульбарная форма. Дисфагия 4 ст. Гастростома. Тетрапарез. Жалобы на одышку, головную боль по утрам, обильное слюноотделение. Объективно: состояние стабильное. Сознание ясное. Общается с помощью буквенной палетки. Кожные покровы розовые. Дыхание самостоятельное. Аускультативно проводится по всем отделам грудной клетки, ослаблено. ЧДД 20/мин. SpO2 в покое 98%. АД 110/90 мм.рт.ст. ЧСС 70/мин. Живот мягкий. Диурез сохранен. КЩС артериальной крови: рО2 90 мм.рт.ст. рСО2 50 мм.рт.ст. Ваша тактика?

Вначале назначить НИВЛ

Неверно. Обильное слюнотечение является противопоказанием для назначения НИВЛ. Однако у пациентки есть клинические и лабораторные признаки гиперкапнии, поэтому НИВЛ необходимо назначить, но после уменьшения слюноотделения.

Вначале купировать слюнотечение, затем назначить НИВЛ

Верно. У пациентки клинические и лабораторные признаки гиперкапнии, что требует назначения НИВЛ. Однако обильное слюнотечение является противопоказанием. Поэтому вначале необходимо добиться уменьшения выделения слюны лекарственной терапией, а после назначать НИВЛ.

Назначить только препараты, уменьшающие слюноотделение

Неверно. У пациентки есть клинические и лабораторные признаки гиперкапнии, что является показанием для назначения НИВЛ. Поэтому препаратов будет недостаточно.

Дальше

10 из 10

Пациент У., 50 лет. Диагноз: Боковой амиотрофический склероз. Тетрапарез. Жалобы на одышку, головную боль по утрам. Объективно: состояние стабильное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые. Дыхание самостоятельное. Аускультативно проводится по всем отделам грудной клетки, ослаблено. ЧДД 20/мин. SpO2 в покое 92%. АД 120/90 мм.рт.ст. ЧСС 90/мин. Живот мягкий. Диурез сохранен. По данным транскутанного ночного измерения рСО2=20 мм.рт.ст. Ваша тактика?

Назначить НИВЛ

Верно. Пациенту показано назначение НИВЛ, учитывая клинические и инструментальные данные гиперкапнии.

Назначить только симптоматическую терапию

Неверно. Можно назначить терапию по уменьшению головной боли, однако она не поможет, потому что у пациента клинические и инструментальные признаки гиперкапнии.

Назначить кислородотерапию

Неверно. Пациентам с нейромышечными заболеваниями нельзя назначать кислородотерапию, потому что она приведет к развитию гиперкапнической комы.

Дальше

Поделитесь своими ответами в социальных сетях

Поделитесь результатом в соцсетях: