Консультацию психолога в больнице запрашивают, или она положена всем поступившим на лечение? Кто определяет меру вмешательства психолога в ситуацию семьи? Могут ли медицинские психологи работать с личными проблемами медперсонала? А есть ли специальные методики поддержки специалистов, которые часто сталкиваются со смертью?

Об этом порталу «Про паллиатив» рассказали медицинские психологи НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Наталья Клипинина и Александр Кудрявицкий.  

№ 1. Кому должен помогать медицинский психолог — пациенту, родственникам или врачу?

Всем. Дело в том, что психологическая нагрузка в процессе лечения детских онкологических/гематологических и иммунологических заболеваний лежит на всех участниках лечения - детях, родителях и медицинском персонале.

Дети оказываются оторваны от своего привычного окружения, и при этом сталкиваются со всеми трудностями агрессивного заболевания и лечения.

Photo: Josh Applegate / Unsplash

Родители переживают за ребенка, за его жизнь, испытывают хроническое психологическое и физическое напряжение. При этом они должны эмоционально поддерживать, подбадривать его, и нередко им приходится скрывать от ребенка свои собственные волнения и переживания, а это дополнительная психологическая нагрузка.

Работа врачей в этих областях связана с принятием сложных решений, необходимостью контролировать сложные ситуации, поддерживать плотное общение с семьей, начиная с момента постановки диагноза и на протяжении всего лечения (которое редко проходит без побочных эффектов). Именно они сообщают родителям трудную, травмирующую информацию, помогают семье сохранять настой на продолжение непростого лечения. В последнее время в нашей стране виден рост потребительского и крайне неуважительного отношения к докторам, при этом к ним сохраняются высокие и не всегда реалистичные требования – лечить и гарантировано излечивать детей от крайне тяжелых и опасных заболеваний.

Лечение обычно длительное, оно проходит в условиях закрытых отделений, поэтому образуется очень тесная связка между пациентом, врачом и родственниками пациента: если кому-то одному эмоционально плохо, становится тяжело и всем остальным. Поэтому очень важно организовать работу психологической службы так, чтоб поддержку могли получать и пациент, и родители, и персонал.

В нашей стране до сих пор существует предубеждение против психологической и психиатрической помощи:

Обращение семьи к психологу может восприниматься как косвенное указание на то, что они не справляются. Хотя это, конечно же, не так! Это дополнительный ресурс для семьи, способ сэкономить силы, которые, безусловно, им понадобятся, как бы ни развивались события.

Но пользоваться им или нет – выбор каждого.

Некоторым людям очень важно почувствовать, что они справляются сами, поэтому от помощи психолога они отказываются. Но это не означает, что работа психолога на этом заканчивается. Тогда мы продолжаем их сопровождать психологически через врача, которому помогаем осмыслять то, что происходит с семьей пациента. Например, маленький пациент сопротивляется проведению тех или иных процедур – почему это происходит? Или почему родитель отказывается от того или иного типа лечения, как лучше с ними общаться и как строить взаимоотношения в такой ситуации? Опыт показывает, что такая «косвенная работа психолога» достаточно эффективна.

№ 2. Помощь психолога нужно запрашивать, или ее предлагают всем, кто поступает в больницу?

Есть два подхода - обусловлены они преимущественно тем, достаточно ли в штате клиники психологов. Но вне зависимости от подхода психологическая помощь оказывается только добровольно.

Один подход предполагает, что в клинике регулярно проводится мониторинг (скрининг): он позволяет выявить сильный стресс у ребенка, родителя и своевременно предложить им психологическую помощь. Такой инструмент («Термометр дистресса» со «шкалами дистресса» для детей и родителей) недавно был переведен на русский язык и адаптирован к нашим реалиям научными сотрудниками Отделения клинической психологии НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, работающими под руководством к.п.н. Хаин Алины Евгеньевны. Когда есть готовый инструмент, семье проще обращаться за помощью - наблюдение становится привычным, есть четкие критерии обоснованности вмешательства в их ситуацию психолога. Этот подход подтвержден многолетним успехом применения в разных странах.

Другой подход (он, на самом деле, не противоречит первому) предполагает, что психологи работают в режиме «по требованию» (самого пациента, родителей, медицинского персонала). Получается, они помогают не всем и не всегда, а в определенные сложные для семьи моменты.

Дело в том, что есть люди и семьи, у которых достаточно собственных ресурсов, чтобы справляться, и здесь очень важно «не лезть».

Каждая семья (в этом смысле не бывает плохих или хороших семей) может в тот или иной момент нуждаться в психологической поддержке, обращаться к психологу. Это могут быть эмоциональные трудности, сложности адаптации в начале лечения или к сложным его этапам, кризисные ситуации, поддержка родителей в моменты тяжелого соматического лечения детей, поддержка семей в момент перевода их на паллиативный этап лечения, или помощь в адаптации дома в случае успешного лечения. Кому-то достаточно кратковременного консультирования, кто-то использует психологическую помощь на протяжении всего лечения.

Скрининги часто выявляют высокую потребность в работе с психологом у врачей, пациентов и их родителей, но они носят рекомендательный характер: обращение к психологу может быть только добровольным. Для врачей такими скринингами могут выступать изучение эмоционального выгорания специалистов, выявление дискомфорта или эмоциональной усталости, связанных с работой.

На наш взгляд (если говорить про работу психолога в большом медицинском центре или клинике), очень перспективна модель знакомства психолога с семьей на раннем этапе - наряду с другими специалистами мультидисциплинарной команды, когда, возможно, сложности у семьи еще не начались. Это и профилактика проблем, и формирование привычки обращаться за психологической помощью.

Психологи помогают пациентам разных возрастов и родителям - в процессе информирования о болезни и предстоящем этапе лечения, помогают организовать жизнь ребенка в условиях больницы, подобрать для детей занятия, дать рекомендации по поводу улучшения адаптации и расширения способов совладания с различными трудностями, наладить отношения между ребенком и родителем, снизить конфликтность в отделении между родителями и персоналом или внутри родительского коллектива отделения и т.д.

№ 3. Как часто врачу и пациенту нужно встречаться с психологом во время лечения?

Многие наши коллеги требуют слишком большого внимания к себе со стороны доктора. А у врачей хронический дефицит времени, большая нагрузка и ответственность, поэтому нужно находить баланс. Лучше всего выработать индивидуальный график встреч по мере поступления вопросов и возможностей у врача их обсуждать.

Обычно мы стараемся держать врача в курсе динамики психологической проблемы пациента и родителя, делая краткие, не нарушающие границ конфиденциальности, записи в истории болезни детей.

Многие наши коллеги-врачи изначально очень внимательны к эмоциональным нуждам пациентов и их родных, понимают и поддерживают их и своевременно сигнализируют о необходимости подключиться психологам.

Photo: Youssef Naddam / Unsplash

Мы всегда стремимся показать, что вклад в изучение психологических аспектов работы в детской онкологии/гематологии/иммунологии — это очень выгодная инвестиция. Психологи могут дать персоналу много знаний, которые помогают общаться с пациентом, выстраивать партнерские отношения пациент-родитель-врач с самого начала лечения, мотивировать на лечение; сообщать плохие новости, не причиняя дополнительных травм, но поддерживая (с опорой на специальные протоколы информирования). Если медицинский специалист обладает этими знаниями, это вполне может способствовать профилактике конфликтов, сотрудничеству врачу и пациента и увеличению удовлетворенности уровнем лечения, помогает лучше адаптироваться к обычной жизни после лечения, помощи в управлении тяжелыми симптомами (нарушениями питания, боли и т.д). Такому обучению посвящен цикл наших занятий курса для ординаторов НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева «Психология для врачей».

Однако подготовиться ко всему невозможно - в процессе лечения возникают самые разные ситуации.

Наша идея — учить медицинский персонал, врачей и медицинских сестер, размышлять про психологически сложные ситуации, анализировать свой опыт.

Поэтому продуктивен формат балинтовских групп (метод групповой тренинговой исследовательской работы, созданный венгро-британским психиатром Майклом Балинтом в середине XX века. Центральный объект исследования в классической балинтовской группе — отношения «врач—больной» — Прим.ред.), где специалисты помогающих профессий расширяют навыки справляться с разными психологически сложными профессиональными ситуациями, делятся своим опытом, получают эмоциональную поддержку друг от друга. Исследования и наш опыт говорят, что это здорово обогащает и самого доктора, и весь персонал, с которым он взаимодействует. Даже целые отделения больниц начинают по-другому функционировать! Происходит это потому, что в самих отделениях вольно или невольно доктора тоже обучают друг друга своим моделям взаимодействия с пациентами, вариантам выхода из сложных ситуаций, делятся своими знаниями.

№ 4. Когда вмешательство психолога обязательно? Кто определяет меру этого вмешательства?

Это острые ситуации, которые несут опасность ребенку или его родным: например, суицидальные наклонности, импульсивное желание прервать лечение, какой-то острый конфликт и так далее. В таких случаях обязательно привлекаются психологи и, как правило, подключается и психиатр.

В некоторых ситуациях, например, если речь идет об отказе родителей от лечения ребенка в критической для него ситуации, подключаются социальные службы: они могут добиться временного лишения родительских прав и продолжения лечения ребенка вопреки желанию родителей. В мировой практике экстренные вмешательства проводятся не по субъективному решению отдельного специалиста, к таким решениям подключается команда, потому что в мультидициплинарных центрах проблема зачастую носит комплексный характер. Командный подход позволяет и проблему оценить более комплексно, со всех сторон, и принять грамотное, взвешенное решение.

В международных клиниках работа психолога прописана на уровне протоколов кризисных ситуаций. Например, есть бригада, которая занимается проблемами боли. В случае, когда боль не удается купировать исключительно медикаментозными методами, собирается команда, в которую входят люди разных специальностей, включая психолога, и каждый со своей стороны думает про боль и ее контроль. Психологи могут помочь оценить уровень боли (особенно у вербальных детей), понять, какой вклад в болевые ощущения вносят какие-то личностные, эмоциональные факторы, факторы внешней среды, особенности культуры и общения родитель-ребенок-врач. И таким образом помогают подобрать психотерапевтические методы совладания с болью – конечно, в комплексе с медикаментозным лечением.

№ 5. Почему люди, нуждающиеся в психологической помощи, не всегда за ней обращаются?

Исторически у нас нет массовой культуры обращения к психологам, как, например, на Западе. Нам более свойственны «экстремальные» способы совладания со стрессом: «поплакаться в жилетку», выпить водки, искупаться в проруби. От такой особенности менталитета страдают пациенты и их семьи, которые, сталкиваясь с тяжёлым заболеванием, отказываются от психологической помощи по внутренним и культурным причинам.

Photo: Matthew Henry / Unsplash

Они боятся стигматизации: того, что получат статус не только тяжелобольного, но ещё и того, кто не справляется, или, еще хуже, сумасшедшего. То же самое касается и докторов, и персонала. Доктор может считать, что предложение психологической помощи для него — это нарушение границ, навязывание психотерапии (что точно не так, если мы говорим о помощи и организации работы психологов с персоналом в больнице) или признак того, что он не справляется со своими обязанностями. На самом же деле привлечение к работе психолога – нормальная практика в интердисциплинарных и мультидисциплинарных командах. Это «еще одна голова», еще один взгляд на происходящее - с психологической точки зрения.

Зачастую мы сталкиваемся с предрассудками: люди считают, что психолог — это тот, кто «лезет в чужую голову» или тот, кто «должен сделать всех больных в онкологическом отделении счастливыми».

Это естественно, ведь мы еще в самом начале пути - психологи в российских больницах появились относительно недавно.

Отделение клинической психологии Центра имени Дмитрия Рогачева, уже упомянутого выше, — как раз то учреждение, которое занимается разработкой стандартов психологической помощи. Сейчас остро стоит вопрос о подготовке квалифицированных кадров и о том, чтобы клиники были готовы таких специалистов брать. Очень часто мы слышим от администраций больниц и докторов: «Да, у нас тяжёлая работа, но мы же не про психику, мы про тело».

№ 6. Почему у нас в стране психику и физиологию чаще всего лечат раздельно?

Существующее на протяжении многих десятилетий в России отделение соматической больницы от психиатрической накладывает свой отпечаток. В какой-то период стали появляться кризисные отделения, например, для лечения психосоматических расстройств - к ним можно отнести многие желудочно-кишечные расстройства, сердечно-сосудистые заболевания, нарушения пищевого поведения, неврологические и невротические расстройства. В подобных отделениях соматика и психика рассматривались более комплексно, а лечение психосоматических и соматопсихических расстройств проводилось параллельно - врачами соматической практики, психиатрами, психотерапевтами.

№ 7. Вы можете прорабатывать личные проблемы медперсонала?

Работа в клинике ни в коем случае не связана с личной психотерапией, она касается исключительно психологических аспектов работы, у неё есть чёткие границы и задачи.

Психологически напряжённый труд, конечно же, оставляет какие-то следы, как сажа на лицах шахтеров. Когда эта «сажа» накапливается, она становится грузом, который снижает и эффективность работы, и желание человека оставаться в профессии, и может влиять на качество всей жизни специалиста, на отношения в семье.

Шанс долго, эффективно и комфортно проработать в больнице выше, если идет работа с психологом против выгорания. Иногда человек принимает осознанное решение работать недолго, но ярко — это его выбор. Но мы можем, как минимум, рассказать, что есть такая опция — психологическое сопровождение, которая помогает работать долго и комфортно. Сейчас это только начинает становиться нормой, поэтому, с одной стороны, вызывает интерес, с другой — воспринимается с опаской. Проект «Психология для врачей» направлен именно на это.

№ 8. В каких формах психологу лучше всего работать с медперсоналом?

Еще раз подчеркнем, что в больнице психологи не занимаются психотерапией персонала. Психотерапия — это область работы с личными проблемами человека или взаимоотношениями. В клинике можно реализовать такие форматы как семинары, образование, тренинги, дискуссии, балинтовские семинары, но не психотерапия. Идеально, если эту работу ведет внешний по отношению к персоналу человек, нейтральный по отношению к сотрудникам.

Тренинг для врачей в рамках проекта "Психология для врачей"

Кроме перечисленных стоит назвать организационное консультирование. Оно решает часть проблем выгорания, особенно если они связаны именно со структурой или спецификой организации коллектива.

На самом деле, организационные факторы вносят гораздо больший вклад в выгорание персонала, чем индивидуальные.

Профилактика выгорания с этой точки зрения – это обеспечение хорошей атмосферы в коллективе, отсутствия конкуренции и соперничества, культуры взаимопомощи, взаимной поддержки, развитой и справедливой системы поощрений и стимуляции, возможности для непрерывного обучения, повышения квалификации и профессиональных навыков, заботы о комфорте работы, баланса работы и отдыха, забота о психологическом комфорте персонала.

№ 9. Существуют ли специальные методы поддержки врачей, работающих в хосписах и постоянно сталкивающихся со смертью пациентов?

Балинтовский семинар — это одна из самых эффективных форм работы. Хотя если есть проблемы, связанные с какими-то определенными темами, где требуются психологические знания или навыки, то другие формы семинаров, мини-тренингов тоже очень актуальны. Например, мы знаем, что в паллиативе и в сестринской работе на Западе существуют такие проблемы как плохое знание медсестрами шкал боли, недостаточные навыки по точному измерению уровня боли у некоторых категорий детей, незнание методов психотерапевтического облегчения боли. Балинтовская группа не будет решать эти проблемы. Эффективными здесь будут прицельное психологическое обучение и мини-тренинги.

В паллиативе очень много прикладных задач, где требуются психологические знания и навыки: например, коммуникация для поддержки детей, подростков, родственников в формировании эффективных копингов — совладания с фактом неизбежной смерти или с той же самой болью, с процессом горевания. В конце концов, очень часто персонал должен научить пациента терпеть, справляться, отвлекаться, сообщать, сигнализировать, что ему плохо, дискомфортно, страшно, и пользоваться этой помощью.

Вообще мы чувствуем большой интерес паллиативного движения к программе «Психология для врачей». И еще - с паллиативными специалистами намного легче работать. Они лучше, чем врачи других специальностей, подготовлены к работе с тяжелыми психологическими темами, в том числе с темой смерти. И лучше осознают, что психологическая составляющая – неотъемлемая часть работы медика.

Над текстом работали Диана Карлинер и Валерия Михайлова

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.