Головная боль после использования НИВЛ
Depositphotos.com Depositphotos.comУ пациентов, которым назначают неинвазивную вентиляцию легких, часто возникают различные жалобы. Они могут быть связаны с привыканием к аппарату НИВЛ, с ношением маски, с настройкой аппарата или с чем-то еще. В большинстве случаев врач может помочь. Однако, существует специфичная жалоба, с которой в состоянии справиться далеко не каждый доктор. Это — головная боль после использования НИВЛ. Варвара Брусницына, врач-анестезиолог-реаниматолог, эксперт учебного отдела Московского многопрофильного центра паллиативной помощи рассказывает, по каким причинам такое бывает.
Задержка углекислоты в организме из-за неправильных настроек аппарата
Эта причина актуальна для пациентов с заболеваниями, при которых происходит накопление углекислого газа в организме. Например, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), боковом амиотрофическом склерозе (БАС), торако-рестриктивных заболеваниях, синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС).
При этом ключевым показателем эффективности НИВЛ как раз и является нормализация уровня углекислого газа в крови во время вентиляции. У врача паллиативной помощи не всегда есть возможность на дому проверить содержание СО2 в организме, чтобы понять, правильно ли настроен аппарат. Он чаще ориентируется на клинически значимое улучшение состояния в виде облегчения одышки, улучшения качества сна и повышения переносимости физических нагрузок. Но бывает так, что пациент отмечает облегчение одышки, но при этом жалуется на головную боль. Врачу важно обратить на это внимание, поскольку она может быть индикатором сохраняющейся гиперкапнии.
Почему при гиперкапнии болит голова и каков характер этой боли?
Повышение уровня содержания углекислого газа в крови сначала вызывает повышение церебрального кровотока примерно на 25-35%. При дальнейшем повышении уровня СО2 мозговой кровоток утрачивает способность увеличиваться из-за максимальной вазодилатации. Это приводит к повышению внутричерепного давления, что и вызывает головную боль. Она давящая, без четкой локализации в голове, не купируется обычными анальгетиками и может сопровождаться тошнотой и головокружением.
Один случай особенно ярко запомнился. Врач настроил аппарат НИВЛ пациенту с БАС на дому. До этого пациент уже жаловался на головную боль и одышку. Спустя две недели врач вновь поехал к тому же пациенту (у него плохо заживал пролежень) и обратил внимание на горсть блистеров на прикроватной тумбочке. На вопрос, что это за таблетки, пациент ответил: «Доктор, это обезболивающие. У меня с каждым днем все сильнее болит голова. Уже и терапевт у нас был, и МРТ съездили сделать, голова по-прежнему болит».
Тогда мы забрали этого пациента в стационар. Каково же было удивление, когда по данным кислотно-щелочного состояния артериальной крови (КЩС) уровень углекислого газа не стал ниже после использования НИВЛ, при этом пациент послушно использовал аппарат, это было видно в меню настроек.
Мы подобрали другие настройки и убедились, что по данным крови уровень СО2 стал уменьшаться. Спустя несколько дней пациент радостно отметил, что головная боль прошла!
После настройки НИВЛ внимательно слушайте жалобы пациента и не игнорируйте головную боль, если она у него есть. Если пациент отмечает, что голова болит, обратите внимание на настройки аппарата и по возможности сделайте КЩС артериальной крови для исключения гиперкапнии как причины головной боли.
Чрезмерное давление воздуха
У пациентов с СОАС часто бывает необходимо выставлять высокий показатель РЕЕР-положительное давление в конце выдоха. Это предотвращает апноэ во сне и улучшает газообмен, а значит, и общее самочувствие пациента. К высоким цифрам РЕЕР необходимо еще привыкнуть. Вспомните, как непросто дышать, когда вы едете в машине и высовывайте голову навстречу потоку воздуха. Во время НИВЛ важно не сопротивляться повышенной скорости потока воздуха, но не все это могут сделать быстро. Часто пациенты сопротивляются, что создает дополнительное напряжение и вызывает головную боль.
Я помню пациента с СОАС и ожирением, которому мы подобрали НИВЛ и выписали домой. Через неделю он запросил визит, на котором пожаловался врачу, что старательно использует НИВЛ на ночь, но просыпается с красными глазами и сильной головной болью, которой нет днем. Врач попробовал снизить РЕЕР, после чего пациент сразу отметил облегчение. Однако пришлось изменить не только этот показатель, но и режим. Ведь снижение РЕЕР хоть и облегчило состояние, но не было лечебным для этого пациента.
Если пациент жалуется на головную боль, а в настройках РЕЕР у него 10 и выше, попробуйте снизить этот показатель или изменить режим.
Проблема с пазухами носа
В моей практике было несколько пациентов, которые жаловались на головную боль после применения НИВЛ, а причина была в заболеваниях пазух носа. Помню пациента с гайморитом, которому мы настроили НИВЛ с носовой маской. Спустя буквально пару часов он почувствовал сильную боль в области гайморовых пазух. Мы не могли понять в чем дело, пока не сняли маску. Боль сразу не прошла, но подключать НИВЛ он категорически отказывался.
Через день мы еще раз попытались настроить НИВЛ с другими параметрами, но ситуация повторилась. Учитывая локализованную боль, мы порекомендовали пациенту обратиться к лору в поликлинику. Там ему провели исследование, по результатам которого подтвердилось обострение хронического гайморита.
После мы подобрали ему ротоносовую маску, помня о том, что носовая маска может способствовать дискомфорту со стороны пазух.
Итак, если перед вами пациент, который после использования НИВЛ жалуется на боли в области гайморовых пазух, помните о том, что возможно ему сначала необходимо обратиться к лору.
Чрезмерное напряжение, тревога
Чаще всего напряжение и тревога связаны с привыканием к аппарату, страхом, что тот не поможет. Тревога, по моему опыту, проявляется наиболее ярко у пациентов с БАС.
Все это вызывает мышечное напряжение, возможно, подъем артериального давления, что тоже может быть причиной головной боли.
В этом случае очень важно внимательно изучить все опасения пациента по поводу НИВЛ. В случае, если пациент тревожится, возможным решением будет консультация психолога или назначение противотревожных препаратов.
Если же у пациента возникает напряжение в период привыкания к аппарату, важно детально объяснить, что состояние небольшого дискомфорта нормально и на привыкание может уйти до двух недель. Также расскажите, что после периода адаптации дискомфорт существенно уменьшится и значительно улучшится качество жизни.
Еще несколько полезных материалов по теме:
НИВЛ или кислород? Тест по респираторному оборудованию для специалистовВыберите верную тактику лечения в 10 кейсах, предложенных врачом-реаниматологом-анестезиологом Варварой Брусницыной 
Перевод с ИВЛ на НИВЛПоказания, условия, сценарии перевода 
Виды дыхательной недостаточности у пациентов. Что нужно знать врачу паллиативной помощиКакие виды дыхательной недостаточности существуют и почему важно их различать Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.
