8-800-700-84-36 Круглосуточно
Проект благотворительного фонда
помощи хосписам «Вера»
Горячая линия
паллиативной помощи
8-800-700-84-36 Круглосуточно

Хроническая боль у детей: лечение опиоидными препаратами

Bernard Hermant / Unsplash
Медицинский директор фонда «Детский паллиатив» Элла Кумирова о применении наркотических препаратов у детей
Bernard Hermant / Unsplash
31 августа 2018
Поделиться
Содержание
«Детская» лестница обезболивания 
Наркотические анальгетики – в России и в мире
Введение препаратов

Частый вопрос, который задают родители после перевода ребенка на паллиативное наблюдение: «Как быстро у него появится боль?». На этот вопрос сложно ответить, так же как и на вопрос: «Сколько ребенку осталось жить?». Мы можем только прогнозировать, что более чем у 90% детей в терминальном периоде развивается хронический болевой синдром. Но, например, у детей с опухолями головного мозга, особенно у маленьких, его вообще может не быть. И максимум, что мы можем использовать, это дексаметазон в качестве препарата, уменьшающего внутричерепную гипертензию.

К сожалению, обезболивание и детей, и взрослых проводится не всегда адекватно по ряду причин. Во-первых, врачи боятся побочных эффектов обезболивающих препаратов. Во-вторых, некоторые из них уверены, что у ребенка появится привыкание к опиоидным средствам. И в-третьих, неадекватное назначение обезболивающих средств связано с карательными мерами со стороны администрации и проверяющих органов.

В 2012 году ВОЗ выпустила рекомендации по лечению персистирующей (хронической) боли у детей с соматическими заболеваниями. Они начинаются со слов: «Несмотря на наличие знаний и средств для облегчения боли, у детей она часто не распознается, игнорируется и даже отрицается». Это не только российская, но и мировая проблема. По данным опроса Восточной кооперативной онкологической группы (ECOG) около трети врачей не назначают сильные наркотические препараты пациенту, если предполагают, что он проживет менее шести месяцев.

Рекомендации ВОЗ по медикаментозному лечению персистирующей боли у детей с соматическими заболеваниямиНовый двухступенчатый подход к медикаментозному лечению

Силами фондов «Детский паллиатив» и «Подари жизнь», а также издательства «Практическая медицина» рекомендации ВОЗ были переведены и изданы в России. Ранее врачи пользовались рекомендациями ВОЗ 1986 года по лечению хронической боли. Они были общими для взрослых и детей и предусматривали боль только при онкологических заболеваниях. Также за эти годы в обиход вошли новые препараты, и некоторые из них оказались более эффективными, чем предыдущие.

Появились комбинированные синтетические опиоидные препараты, а ушли из практики небезопасные препараты, например, кодеин.

«Детская» лестница обезболивания 

Согласно рекомендациям ВОЗ должна применяться двухступенчатая «детская» лестница обезболивания. Первая ступень работает в отношении слабой боли: используются ненаркотические анальгетики (парацетамол, ибупрофен). Если есть нейропатический компонент боли, то пациенту назначается адъювант.

На второй ступени для лечения умеренной и сильной боли используются сильные наркотические лекарственные средства (в частности, морфин и фентанил), которые могут также комбинироваться с ненаркотическими анальгетиками. При нейропатическом компоненте назначается адъювант. На второй ступени обезболивания применяется морфин короткого (быстрого) действия. Прерогатива отдается препаратам, применяемым внутрь. Эти препараты также могут применяться для терапии прорывной боли.

Детям не рекомендуется назначать кодеин, так как до 47% пациентов не имеют фермента для его трансформирования в организме – CYP2D6. Назначая препарат, врачи не могут предположить, как он будет метаболизирован. У ребенка с низкой скоростью метаболизма может быть недостаточное обезболивание. С другой стороны, у пациентов с высокой скоростью метаболизма кодеина существует риск тяжелой опиоидной токсичности, осложнения, связанные нарушением дыхания, вплоть до остановки.

В 2017 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food Drug Administration) запретило назначать детям до 12 лет не только кодеин, но и трамадол.

Это связано с тем, что в США были зафиксированы смерти детей от остановки дыхания при использовании трамадола. Кроме того, нет рандомизированных исследований по безопасности и эффективности его применения. И если в отношении морфина есть антидот – налоксон, то в отношении трамадола и кодеина антидотов не существует. Трамадол также не лицензируется для педиатрической практики во многих странах.

Наркотические анальгетики – в России и в мире 

В конце 2016 года фонд «Детский паллиатив» подготовил Формуляр лекарственных средств в паллиативной педиатрии, где перечислены стартовые дозы опиоидов у детей в возрасте от месяца до года и от года до 12 лет. Это адаптированное издание на русском языке, выпущенное на основе формуляра Ассоциации педиатрической паллиативной медицины (Association for Pediatric Palliative Medicine). Не все препараты, перечисленные в формулярах, разрешены для применения в России, но тем не менее, они важны для информирования паллиативных специалистов. В последнее время многое меняется, и у нас в арсенале появляются препараты 2-й линии обезболивания, которые применяются в мире при неэффективности и токсичности препаратов 1-й линии.

Среди зарегистрированных в России препаратов короткого действия для лечения хронической боли у пациентов с рождения могут применяться: морфина гидрохлорид и фентанил. Если говорить про препараты пролонгированного действия, то назначаются морфина сульфат (МСТ-континус, скенан), морфина гидрохлорид и фентанил в пластырях. Важно обратить внимание, что промедол может быть использован только для лечения острой боли, поскольку метаболиты данного препарата при длительном применении (больше 3-х дней) токсичны для организма.

Важно

Зарегистрированные в РФ наркотические анальгетики, применяемые для обезболивания в педиатрии:

Морфина сульфат. Капсулы, таблетки. С 0 лет.

Морфина гидрохлорид. Раствор для инъекций. С 2-х лет.

Трамадол. Таблетки, раствор для инъекций, суппозитории. С 1 года.

Фентанил. Раствор для инъекций (с 0 лет), пластырь (с 2-х лет).

Для лечения хронической боли у детей в мировой практике по рекомендациям ВОЗ при неэффективности морфина или при осложнениях, вызванных его применением, может использоваться гидроморфон, оксикодон, метадон. Если говорить про формы, помимо таблеток в развитых странах для обезболивания применяют леденцы, спреи и капли.

Важно

ВОЗ рекомендует, чтобы среди лекарственных средств для детей в наличии были:

Раствор для инъекций: 10 мг в ампуле 1 мл (морфина гидрохлорид или морфина сульфат).

Гранулы (пролонгированного высвобождения): 20 мг, 30 мг, 60 мг, 100 мг, 200 мг (морфина сульфат).

Раствор для приема внутрь: 10 мг/5 мл (морфина гидрохлорид или морфина сульфат).

Таблетки (немедленного высвобождения): 10 мг (морфина сульфат).

Таблетки (пролонгированного высвобождения): 10 мг, 30 мг, 60 мг, 100 мг, 200 мг (морфина сульфат).

В 2017 году в перечне разрешенных для лечения детей наркотических лекарственных препаратов появился трансдермальный фентанил (пластырь), который обеспечивает обезболивание в течение 72 часов. Фентанил назначается в качестве второй линии терапии при хронической боли, когда нет эффективности от морфина, или у пациента возникают тяжелые некупируемые осложнения от его применения, такие как тошнота, рвота, запоры, зуд, нарушение дыхания.

Обезболивание ребенка в конце жизниПедиатр Наталья Савва о назначении анальгетиков в последние дни жизни

Отсутствие разнообразия среди допустимых препаратов и недостаток «детских» форм обезболивающих вовсе не означает, что боль у детей нужно отрицать или игнорировать. У нас есть возможность адекватно обезболить детей, в том числе детей до 2-х лет.

Введение препаратов 

Основные принципы обезболивания были провозглашены в рекомендациях ВОЗ 1986 года – «по часам», «через рот», «индивидуальный подход». Это значит, что вводить препарат нужно строго по часам, не ожидая снижения обезболивающего эффекта. «Золотым стандартом» обезболивания считается морфин короткого действия, который вводится каждые 4 часа 6 раз в сутки. Введение препарата каждые 4 часа считается «основной дозой».

Также обезболивание должно происходить «по восходящей»: если лечение опиоидными анальгетиками первой ступени неэффективно, то переходят к сильным опиоидным анальгетикам второй ступени с постепенным увеличением дозы.

Все дозы назначаемого пациенту препарата должны ежедневно пересчитываться с учетом дополнительных доз, принятых за прошедшие сутки. Если было более 2-3 дополнительных введений препарата за сутки, то при расчете новой суточной «основной» дозы необходимо к «основной» дозе за прошедшие сутки добавить сумму всех дополнительных доз, принятых за предыдущие сутки.

Определить, какой именно вариант обезболивания подойдет пациенту, можно только осмотрев его. Бывают пациенты, для которых возможен только подкожный путь введения: ребенок не может получать ничего через рот, даже капли.

Если пациент сильно истощен и у него не развит подкожный жировой слой, то при подкожном введении препарат не усвоится – поэтому придется назначить внутривенное введение. Также внутривенное введение применяется, если пациенту требуются высокие дозы морфина: они не могут вводиться подкожно из-за высокой концентрации препарата. Назначая препарат, нужно обязательно осмотреть больного, поговорить с ним и с его родственниками, оценить интенсивность боли по шкалам.

Подробнее с алгоритмами обезболивания персистирующей боли можно ознакомиться в клинических рекомендациях, принятых в 2017 году несколькими профессиональными сообществами и утвержденных МЗ РФ.

Записала Диана Карлинер

31 августа 2018
Поделиться
Обезболивание
Хроническая боль у детей: причины и симптомы

Медицинский директор фонда «Детский паллиатив» Элла Кумирова о хронической боли у детей