Медицинская карта паллиативного пациента. Как правильно оформлять — Про Паллиатив

Медицинская карта паллиативного пациента. Как правильно оформлять

Depositphotos.com
В помощь медицинским работникам — новая карта пациента, получающего паллиативную помощь на дому. Рассказываем, как она устроена и объясняем, как пользоваться
Время чтения: 9 мин.
Depositphotos.com
Содержание
Зачем понадобилось разрабатывать новую карту? 
Схема блочной системы амбулаторной карты 
Раздел 1. Формы правового обеспечения
Раздел 2. Динамические листы
Раздел 3. «Врачебный блок»
Раздел 4. «Сестринский блок»
Раздел 5. «Социальный блок»

Зачем понадобилось разрабатывать новую карту?

Когда медицинский или социальный работник приезжает домой к пациенту, ему редко выпадает возможность комфортно расположиться за столом, как у себя в кабинете. В основном делать записи в амбулаторную карту приходится на весу, буквально на коленях. Это неудобно, отнимает много времени, ведь нужно еще и пообщаться с пациентом, его близкими. Поручить записи тоже некому: на визит специалисты выезжают в одиночку.

Чтобы упростить записи, в Московском многопрофильном центре паллиативной помощи разработали универсальную модель ведения амбулаторной карты паллиативного пациента. При работе над ней проанализировали медицинские карты восьми московских хосписов, которые сейчас входят в состав Центра. До 2017 года все они были самостоятельными учреждениями, и в каждом амбулаторные карты вели по-своему. Такое разнообразие позволило выделить общность и лучшие наработки.

Теперь структура карты позволяет сохранить преемственность информации о динамике состояния больного и исключить ее дублирование. Кроме того, в карту заносятся не только медицинские сведения о человеке, но и его бытовые, психологические и социальные проблемы.

Новую карту заполняет не только врач, но и медсестра, а также социальный работник.

Схема блочной системы амбулаторной карты

Карта собирается в папке на кольцах и делится разделителями на шесть смысловых разделов:

  1. Формы правового обеспечения;
  2. Динамические листы;
  3. Врачебный блок;
  4. Сестринский блок;
  5. Социальный блок;
  6. Документы, предоставленные пациентом.

Каждая страница — это бланк в формате чек-листа. Ответы можно не вписывать, а просто помечать галочкой или крестиком. Это удобно и экономит время.

Все бланки пронумерованы в правом верхнем углу цифрой, которая обозначает принадлежность к определенному разделу. Это упорядочивает ведение карты с большим количеством бланков и разделяет зоны ответственности между специалистами.

Всего карта содержит 30 стандартизованных бланков, не считая справочного материала.

Раздел 1. Формы правового обеспечения

Этот раздел включает в себя все варианты согласий и отказов на оказание паллиативной помощи.

  • Информированное добровольное согласие (ИДС) на паллиативную помощь и обработку персональных данных;
  • Решение об осуществлении медицинских вмешательства без ИДС;
  • ИДС на ИВЛ;
  • ИДС на НИВЛ;
  • Отказ от оказания паллиативной помощи;
  • Отказ от госпитализации;
  • Акт приема-передачи лекарственных средств (ЛС), средств ухода, медицинских изделий. Договор безвозмездного пользования техническими средствами реабилитации (ТСР).  

Что такое информированное добровольное согласие (ИДС)?

ИДС — это согласие пациента на любое медицинское вмешательство. В ИДС указаны все стандартные процедуры и вмешательства, которые могут проводиться на амбулаторном этапе. Пациент может ознакомиться с их полным перечнем и после этого дать письменное согласие или отказ.

Как подписывается информированное добровольное согласие? 

В самом начале медицинский работник должен выяснить — дееспособен ли пациент?

  • Если пациент дееспособен и может выразить свою волю, то подписывает ИДС самостоятельно. Однако паллиативные пациенты далеко не всегда могут физически подписать бумагу. Чаще всего они в силах ответить лишь кивком головы или пожать руку. В этом случае медработник оформляет ИДС сам «с указанием альтернативных способов коммуникаций». Врач пишет: «Пациент по своему состоянию не может выразить свою волю письменно, выразил свое согласие: устно, словом «согласен», кивком головы». Ниже указывает свои данные в графе «Кто был на визите» и ставит подпись.

Здесь же есть пункт «Согласие дано в присутствии». Если на осмотре был кто-то из родственников пациента, то можно пригласить его поставить свою подпись, как свидетеля.

  • Если пациент лишен дееспособности. У таких пациентов по решению суда есть законный представитель. Именно он заполняет свои данные и данные пациента, ставит свою подпись.
Важно

Иногда родственники пациента пытаются «действовать по доверенности». Они могут предоставить нотариальную доверенность на получение выписок и других сведений. Тут важно не запутаться в юридических нюансах. Никакая доверенность не может быть приравнена статусу «законного представителя». Только он может принимать медицинские решения за пациента.

Что такое доверенность и как ее оформить?В каких случаях нужна доверенность, как ее оформлять, всегда ли нужен нотариус, кто может быть доверенным лицом и как отказаться от этих полномочий

Как быть, если желание пациента и его законного представителя расходятся?

В ситуации, когда желания пациента и его представителя расходятся, нужно в первую очередь прислушиваться к мнению пациента, понять причины его страхов или опасений. Необходимо помнить, что именно он наиболее уязвим в сложившейся ситуации. Ведь паллиативный подход подразумевает помощь в первую очередь самому больному, а потом уже его близким.

Пациент может отказаться от какой-то конкретной процедуры? 

Некоторые процедуры вызывают беспокойство у пациентов. Так, например, просмотрев весь список, человек может заявить: «Нет, я никогда не позволю поставить себе уретральный катетер!». Если не получается убедить, что его состояние может измениться, и тогда эта процедура, возможно, понадобится, пациент может прямо в этом бланке, напротив определенной процедуры написать с краю «Не согласен».

Укажите данные родственников, которым можно разглашать врачебную тайну 

Лучше не оставлять этот пункт незаполненным. Паллиативный пациент может быстро ухудшаться. Это значит, что все дальнейшие переговоры с врачами будут вести его родные и близкие. Чаще всего таким человеком оказывается тот, кто постоянно ухаживает за пациентом. Ниже ставится подписи пациента и медицинского работника.

Когда нужно подписывать ИДС повторно? 

Дополнительно информированные согласия берутся только в двух случаях: если процедура не входит в стандарт оказания помощи или если в прошлый раз пациент отказался от конкретного вмешательства. Например, напротив пункта о катетеризации написал «отказ». Спустя время его состояние изменилось, и эта процедура понадобилась. В этом случае подписывается дополнительное ИДС на катетеризацию.

Что такое согласие на обработку персональных данных?

В ИДС включено согласие на обработку персональных данных. Подписывая его, человек позволяет использовать свои данные в медицинских документах, чтобы ему смогли оказать помощь. В основном, это фактическая информация: место жительства, регистрация, номер полиса ОМС и т.д. Тревожные пациенты беспокоятся, как этими данными могут распорядиться, не попадут ли они в руки злоумышленников. Надо объяснить, что данные остаются только внутри медицинской организации. В конце документа есть стандартная фраза о том, что согласие действует бессрочно. Если пациент не согласен, то он может зачеркнуть слово «бессрочно» и рядом написать «на один год» или «до определенного числа». Согласие подписывается пациентом и медицинским работником.

Когда можно не подписывать ИДС?

  • Если пациент не может выразить свою волю, но при этом дееспособен, например, находится без сознания или в сопоре.
  • Пациент лишен дееспособности, но законного представителя рядом нет.

В этом случае сначала человеку оказывается необходимая помощь. Далее врач пишет: «В связи с тем, что состояние пациента (ФИО, дата рождения) не позволяет выразить ему свою волю и отсутствуют законные представители, принимается решение об осуществлении медицинского вмешательства без согласия пациента». Эту форму заполняет только врач.

После возвращения в отделение врач ставит об этом в известность своего руководителя. Далее руководитель выездной службы заверяет своей подписью, что «о принятом решении проинформирован».

Раздел 2. Динамические листы

  • График посещений пациента амбулаторно;
  • Лист динамического наблюдения врачом и медсестрой;
  • Лист регистрации телефонных разговоров;
  • Лист назначения наркотических и психотропных лекарственных препаратов.

Все визиты специалистов вносятся в «График посещений пациента амбулаторно». Здесь же отражаются госпитализации пациента в Центр паллиативной помощи и в другие стационары.

На каждом визите врач и медсестра заполняют «Листы динамического наблюдения». Они вносят ключевые параметры, по которым легко просматривается динамика состояния пациента.

Бланк «Лист динамического наблюдения»

Для того, чтобы оценить основные функции — способность человека к передвижению, к самообслуживанию, уровень сознания, питания, его общее состояние используются разные шкалы оценки PPI, PSS. Пролежни оцениваются по шкале Нортон, а риски падения пациента — по Морсе.

Шаг за шагом, чередуя свои визиты врач и медсестра, последовательно собирают эту информацию. В результате открывается полная картина. По одному беглому просмотру становится понятно, есть ли динамика в состоянии и какая она.

Врачи выезжают к пациентам с укладкой лекарственных препаратов. Так, чтобы в случае необходимости сразу купировать болевой синдромом. Каждый визит отмечается уровень болевого синдрома — без лекарственных препаратов, на фоне препаратов, при прорыве боли.

На протяжении всего периода боль оценивается по шкалам НОШ, ВАШ, PAINАD. Благодаря этому легко проследить динамику болевого синдрома.

Практическое руководство по работе с наркотическими средствами и психотропными веществами (НС и ПВ) для процедурных/палатных медицинских сестер стационарных отделенийДля заведующих отделениями, врачей, медицинских сестер и представителей отдела контроля качества

Отдельное внимание нужно обращать на психологическое состояние человека. Для этого в бланке необходимо отразить его доминирующие психоэмоциональное состояние: замкнут, подавлен, возбужден, встревожен и прочее. Важно не просто формально проставить галочку в карте, но трезво оценить склонность пациента к суициду. Нужна ли ему в данный момент моральная поддержка или помощь специалиста? Таким образом, по «Листам динамического наблюдения» можно определить тенденции в настроении пациента, спрогнозировать суицидальные намерения.

В «Лист регистрации телефонных разговоров» вносятся все консультации по телефону и электронная переписка.

В «Листе назначения наркотических и психотропных лекарственных препаратов» отражается обезболивающая терапия, которую получает пациент.

Раздел 3. «Врачебный блок»

  • Осмотр врачом первичный;
  • Осмотр врачом повторный;
  • Рекомендации врача пациенту;
  • Заключение врача;
  • Анкета пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании ПМП;
  • Справка о выданных пациенту НС и ПВ;
  • Заявка на госпитализацию;
  • Посмертный эпикриз.

Осмотр врача первичный

Когда врач выезжает к пациенту, у него есть специальный бланк с «подсказкой» от медицинского регистратора. Он называется «Первичный сбор данных о пациенте». Его заполняет медицинский регистратор до визита выездной службы. Там может быть информация, записанная со слов родственников — например, о том, что пациент не знает своего диагноза, о его страхах, об особенностях выстраивания диалога с ним. Врач, безусловно, учтет их перед тем, как отправиться на вызов.

Первая страница бланка «Первичный осмотр врачом»

В бланке первичного осмотра есть более развернутый пункт «Информированность о диагнозе и о прогнозе» пациента и семьи. Он заполняется врачом непосредственно на визите. На вопросы специалиста: «Что вы знаете о своем диагнозе? Что вам рассказывали другие доктора?» — пациенты ответят по-разному. Если пациент ускользает от ответов, реагирует отстраненно, то, скорее всего, он хочет избежать всей правды о своем состоянии. Напротив, заинтересованный человек будет требовать разъяснений, конкретных подробностей. Если он желает знать правду и настойчиво просит рассказать о диагнозе, врач обязан сделать это.

К амбулаторной карте прилагаются всевозможные выписки пациента. Анамнез основного заболевания описывается достаточно кратко — только основные вехи. Врач проводит стандартный общетерапевтический осмотр: кожный покров, «status localis», состояние органов дыхания, мочевыделения, особенности респираторной поддержки.

8 нормативно-правовых актов, которые регулируют оказание паллиативной медицинской помощи в РоссииПомогут разобраться, кто и в каком объеме имеет право на паллиативную помощь

Очень важны нюансы: если у пациента, к примеру, установлен назогастральный зонд, то обязательно нужно указывать дату его установки. То же самое касается и других медицинских изделий, требующих замены, будь то трахеостома или уретральный катетер. Команда, которая поедет к этому пациенту в следующий раз, будет ориентироваться на эти записи. Если у врача не хватает места все подробно описать, он может продолжить внизу страницы под словами «Примечание к осмотру».

Также на этом листе подробно описывается анамнез хронического болевого синдрома, характер боли, предшествующая обезболивающая терапия. Врач определяет ведущие тягостные симптомы, составляет план лечения и патронажей.

Неслучайно в осмотр включен пункт «Суицидальные мысли и тенденции». Человек в конце жизни может испытывать сильную душевную боль. Именно поэтому паллиативные пациенты находятся в зоне риска по суицидальным намерениям. Они особенно нуждаются в поддержке. Врач должен проявить чуткость к настроению пациента. И если есть тревожные сигналы, обязательно зафиксировать их в карте. Так, чтобы при каждом последующем визите специалисты могли вовремя оказать помощь и эмоциональную поддержку.

В заключении заполняется пункт о «визите врача», указывается его цель и дата.

Рекомендации врача пациенту

Лекарственные препараты расписываются на отдельном «Бланке рекомендаций пациенту». Этот бланк — наследие Веры Васильевны Миллионщиковой, основателя и главного врача Первого московского хосписа. Когда-то она чертила его своим пациентам от руки. Сегодня он заказывается в типографии как самокопировальный: копировальная часть остается в амбулаторной карте, а оригинал выдается пациенту на руки. По рекомендации Веры Васильевны, в первую графу вносятся купируемые симптомы. Так, чтобы пациент понимал, от чего он пьет конкретный препарат. Далее указываются название и дозировка препарата, время и часы приема. Крестиком обозначается, когда их нужно принимать.

Заключение врача

«Заключение врача» заполняется не для пациента, а для сторонней организации: поликлиники или стационара. Врачу поликлиники, наблюдающего этого пациента, или стационара, в котором этот больной находится, необходимо знать подробности лечения — какие препараты назначены, какие симптомы купируются, какая подобрана терапия. Этот бланк изготавливается самокопировальным.

Бланк «Заключение врача»

Справка о выданных пациенту НС и ПВ 

Чаще всего паллиативным пациентам нужны препараты, которые содержат наркотические средства и психотропные вещества. Врач выписывает на них рецепт. Параллельно он заполняет «Справку о выданных пациенту рецептах». Она регламентирована приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 5 февраля 2018 г. № 72 «Об обеспечении пациентов, получающих паллиативную медицинскую помощь, наркотическими средствами и психотропными веществами». Справка нужна в 2-х экземплярах. Чтобы освободить врачей от утомительной писанины, она изготовлена на самокопировальном бланке.

Заявка на госпитализацию

«Заявку на госпитализацию» заполняет врач и подписывает заведующий отделением. Потом она направляется в координационный центр. Там решают, в какое паллиативное отделение или хоспис распределить пациента.

В заявке нужно обязательно указать:

  • Причины для госпитализации;
  • Диагноз, симптоматику;
  • Особенности транспортировки.

Транспортный отдел, который будет встречать пациента, должен по этим записям четко понять: какую бригаду отправить к пациенту?  Есть ли в доме лифт? Брать ли с собой каталку или коляску? Ответы на эти вопросы должны быть очевидны из заявки.

Раздел 4. «Сестринский блок»

  • Осмотр медицинской сестрой;
  • Патронаж медицинской сестрой;
  • Рекомендации по уходу на дому.

У медсестры есть два бланка осмотра. Первый — полный и наиболее развернутый «Осмотр медицинской сестрой», второй, более короткий формат — «Патронаж». Полный осмотр заполняется не реже 1 раза в 2 недели. Но если интенсивность визитов очень высокая (например, через день или ежедневно), то заполняется «Патронаж».

У медсестры есть свои «Рекомендации по уходу на дому». Они предусмотрены для лежачих пациентов и тех, кто уже не справляется с уходом за собой самостоятельно. Бланк с рекомендациями медсестра отдает не больному, а человеку, который за ним ухаживает. Медсестра не просто отмечает галочками процедуры, вручает бланк родным и покидает семью: в ее задачу входит обучение навыкам правильного ухода. Она показывает, как выполняется та или иная процедура, разъясняет нюансы.

Бланк «Рекомендации по уходу на дому»

Также медсестра следит, насколько адекватно выполняются назначение врача в семье. К примеру, доктор назначил сильнодействующие вещества при болевом синдроме. А пациент боится их принимать, или его родные категорически против этого. Об этом медсестра доложит на утренней конференции. Это сигнал к тому, что к пациенту должен выехать врач, чтобы поработать с семьей — развеять страхи перед применением наркотических препаратов.

Раздел 5. «Социальный блок»

  • Социально-бытовой статус;
  • Посещение сотрудником социальной службы;
  • Индивидуальная программа патронажа сотрудником социальной службы;
  • Патронаж социальным работником;
  • Патронаж младшей медицинской сестрой.

«Социально-бытовой статус» заполняется врачом и медицинской сестрой. Сотруднику социальной службы передается только этот бланк, а не вся медицинская карта. Это обеспечивает соблюдение врачебной тайны, так как передаются лишь данные, необходимые для оказания социальной помощи.

Бланк «Социально-бытовой статус»

Этот бланк отражает философию паллиативного подхода к пациенту. За сухими формулировками «состав семьи, бытовые санитарно-гигиенические условия, качество ухода, психосоциальные проблемы» вскрывается личная история человека. Становится понятнее, как выстраивать отношения с его близкими людьми. Проясняются психосоциальные проблемы, влияющие на состояние пациента.

«Информация о диагнозе принадлежит, в первую очередь, пациенту»Британский врач Брюс Клеминсон - о праве пациента знать о неблагоприятном прогнозе вопреки желанию родственников, о подходящих вопросах, обстоятельствах и времени для сообщения плохих новостей

Об особенностях заполнения амбулаторной карты сотрудниками социальной службы мы расскажем в наших следующих публикациях. Образцы всех документов можно скачать по этой ссылке.

Еще несколько полезных материалов по теме:

Система ухода за тяжелобольными людьмиСпециалист по уходу Лена Андрев о том, как выстроить работу по единым стандартам 7 типов сложных пациентов и как с ними общатьсяЧто делать, если пациент не хочет общаться или, наоборот, говорит слишком много? Советы от Ирины Прокопенко Что почитать о паллиативной помощи?5 книг о помощи в конце жизни

Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.

Когда нельзя вылечить:
7 вопросов о паллиативной помощи

Зачем нужна паллиативная помощь, надо ли вставать на учет и что делать, если человек или его родственники настаивают на продолжении лечения

Подробнее
Организация паллиативной помощи
Когда нельзя вылечить:
7 вопросов о паллиативной помощи

Зачем нужна паллиативная помощь, надо ли вставать на учет и что делать, если человек или его родственники настаивают на продолжении лечения

Московские хосписы подключили к ЕМИАС

Почему это удобно для пациентов и для врачей

Подробнее
Врач, пациент, родственники: трудности коммуникации

Психологи — о личных, профессиональных, социальных, командных проблемах, которые препятствуют хорошей коммуникации

Подробнее
Взрослые
Врач, пациент, родственники: трудности коммуникации

Психологи — о личных, профессиональных, социальных, командных проблемах, которые препятствуют хорошей коммуникации

Книга Роберта Твайкросса и Эндрю Уилкока «Основы паллиативной помощи»

Полное руководство по паллиативной помощи от британских специалистов — теперь на русском языке

Читать статью
Важно
Книга Роберта Твайкросса и Эндрю Уилкока «Основы паллиативной помощи»

Полное руководство по паллиативной помощи от британских специалистов — теперь на русском языке

6 непростых коммуникативных ситуаций между врачом и пациентом

Как реагировать, если родственники пациента угрожают жалобами или уходят от общения, и почему врач не должен принимать решение за семью

Подробнее
Важно
6 непростых коммуникативных ситуаций между врачом и пациентом

Как реагировать, если родственники пациента угрожают жалобами или уходят от общения, и почему врач не должен принимать решение за семью

Книга Роберта Твайкросса и Эндрю Уилкока «Основы паллиативной помощи»

Полное руководство по паллиативной помощи от британских специалистов — теперь на русском языке

Читать статью
Книга Роберта Твайкросса и Эндрю Уилкока «Основы паллиативной помощи»

Полное руководство по паллиативной помощи от британских специалистов — теперь на русском языке

6 непростых коммуникативных ситуаций между врачом и пациентом

Как реагировать, если родственники пациента угрожают жалобами или уходят от общения, и почему врач не должен принимать решение за семью

Подробнее
Общение
6 непростых коммуникативных ситуаций между врачом и пациентом

Как реагировать, если родственники пациента угрожают жалобами или уходят от общения, и почему врач не должен принимать решение за семью

Когда нельзя вылечить:
7 вопросов о паллиативной помощи

Зачем нужна паллиативная помощь, надо ли вставать на учет и что делать, если человек или его родственники настаивают на продолжении лечения

Подробнее
О паллиативной помощи
Когда нельзя вылечить:
7 вопросов о паллиативной помощи

Зачем нужна паллиативная помощь, надо ли вставать на учет и что делать, если человек или его родственники настаивают на продолжении лечения

Московские хосписы подключили к ЕМИАС

Почему это удобно для пациентов и для врачей

Подробнее
Врач, пациент, родственники: трудности коммуникации

Психологи — о личных, профессиональных, социальных, командных проблемах, которые препятствуют хорошей коммуникации

Подробнее
Общение
Врач, пациент, родственники: трудности коммуникации

Психологи — о личных, профессиональных, социальных, командных проблемах, которые препятствуют хорошей коммуникации

Портал «Про паллиатив» — крупнейший информационный проект в стране, посвященный помощи неизлечимо больным людям и их родным Мы помогаем родственникам тяжелобольных людей разобраться в том, как ухаживать за ними дома, как добиться поддержки от государства и как пережить расставание, а медикам — пополнять свои знания о паллиативной помощи.

Почему это важно