Неврологический дефицит у паллиативных пациентов: симптомы, особенности, пути решения — Про Паллиатив
Горячая линия
помощи неизлечимо
больным людям
8-800-700-84-36 Круглосуточно, бесплатно
Проект благотворительного фонда
помощи хосписам «Вера»
Горячая линия помощи
неизлечимо больным людям
8-800-700-84-36 Круглосуточно, бесплатно

Неврологический дефицит у паллиативных пациентов: симптомы, особенности, пути решения

Photo: Donna McCartney / Unsplash
Врачи-неврологи - о том, как облечить состояние пациентов с парезами, нейропатической болью, эпи-синдромом, атаксией, "мозговой" рвотой
Photo: Donna McCartney / Unsplash

Паллиативные пациенты с неврологическими нарушениями - после инсульта, черепно-мозговой травмы, с деменцией или болезнью Альцгеймера, опухолью ЦНС или рассеянным склерозом - страдают от двигательных нарушений, гипертонуса, боли, нарушений глотания, от неукротимой рвоты, эпилептического синдрома, нарушений координации движений и т.д. Как можно облегчить их состояние? 

Для начала хотелось бы сказать, что статистика наглядно демонстрирует рост количества неврологических пациентов - особенно по сравнению с 2017-2018 годами. Именно в это время пациентам с неврологической патологией стали оказывать и паллиативную помощь.

Кто же из пациентов с неврологическим дефицитом нуждается в паллиативном уходе?

Прежде всего, это пациенты с различными нарушениями мозгового кровообращения, деменцией, болезнью Альцгеймера; пациенты с последствиями черепно-мозговых травм, с рассеянным склерозом, боковым амиотрофическим склерозом, с опухолями центральной нервной системы, болезнью Паркинсона и другими заболеваниями нервной системы.

От чего страдают пациенты с неврологическим дефицитом? От парезов (двигательных нарушений), гипертонуса, переходящего в спастику, боли, нарушения глотания, рвоты, эпилептического синдрома, нарушения координации, нарушения поведения, смены настроения.

Парезы

Рассмотрим более подробно каждый из этих симптомов по отдельности. Чем опасны парезы (двигательные нарушения) у наших пациентов?

Во-первых, парезы, как правило, приводят к гипертонусу, ведут за собой спастику, формирование контрактур, что неизбежно приводит к возникновению болевого синдрома.

Во-вторых, вследствие того, что пациент становится неподвижным, возникает опасность обширного пролежневого процесса, с последствиями которого сложно справиться.

Как мы можем работать со спастикой, контрактурами в условиях наших отделений?

  • С помощью правильного позиционирования пациентов: прокладывая дистальные и проксимальные отделы конечностей специальными подушками, иногда пледами, валиками, используя ортезы. Если мы наблюдаем нарастание отека паретичных конечностей, то можем приподнять дистальные отделы - все делается для удобства пациента;
  • Применяя занятия лечебной физкультурой: при условии, что пациент находится в ясном сознании, понимает обращенную к нему речь, имеет относительно благоприятный жизненный и реабилитационный прогноз – тогда мы подключаем специалистов;
  • И, наконец, нельзя забывать о лекарственной терапии: очень важен подбор правильных дозировок миорелаксантов, сосудисто-метаболическая терапия. Пациенты с рассеянным склерозом, имеющие парез нижних конечностей, например, часто передвигаются именно при помощи спастического тонуса мышц, и, если назначить такому пациенту слишком большие дозировки миорелаксантов, с одной стороны, ему будет комфортно лежать в кровати, это его расслабит, его не будет беспокоить спастика, но, с другой стороны, вставать и передвигаться он уже не сможет. Поэтому дозировки медикаментов варьируются в зависимости от конкретного случая, подбирается комбинация препаратов. Желательно подключить к этому процессу невролога.

Наши возможности терапии миорелаксантами:

- Толперизон (мидокалм), миорелаксант центрального действия, начинать с 50 мг 2 раза в день, постепенно титруя дозу (до 150 мг 3 раза в день);

- Тизанидин (тизалуд, сирдалуд), миорелаксант центрального действия, начинать с 2 мг 2-3 раза в день, постепенно наращивать дозу (до 12-24 мг в сутки на 3 приема);

- Баклофен (баклосан), начинать с 5-10 мг 2-3 раза в день (до 150 мг в сутки).

Наши возможности сосудисто-метаболической терапии:

- Препараты группы антиоксидантов (этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол, мексифин, нейрокс) 4 -5 мл в/в струйно или капельно курсами, актовегин 5 мл в/в струйно или капельно);

- Препараты группы ноотропов (церебролизин, пирацетам 5-10 мл в/в струйно или капельно в первой половине дня).

Важно понимать причину развития парезов: данные препараты применяют у пациентов после ишемических инсультов, с ограничениями – при травмах, лучше проконсультироваться с неврологом.

Парезы: клинические случаи

Первый наш пациент - 32-летний мужчина с последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы. Он работал кондуктором на железной дороге и, стоя на платформе, получил удар боковым зеркалом поезда по виску. К нам он поступил в тяжелом состоянии, после лечения в НИИ им. Н.В.Склифосовского, где его признали пациентом, нуждающимся в паллиативной помощи.

Пациент поступил к нам со спастическим тетрапарезом, лежал, не вставая, в позе эмбриона, частично понимая обращенную к нему речь, частично сохраняя способность выполнять простые инструкции (после неоднократных демонстраций, как это делать, и просьб) и с начавшимся пролежневым процессом. С ним работала мультидисциплинарная команда: лечащий врач подбирал базовую терапию, в том числе, определял дозировку миорелаксантов; поскольку после травмы у пациента наблюдались поведенческие нарушения, к лечению был подключен врач-психотерапевт; врач лечебной физкультуры разработал комплекс упражнений – пациент занимался ЛФК каждый день. Поскольку он имел значительный дефицит массы тела, мы подключили также диетолога для разработки усиленной диеты. И, конечно, очень важна была работа среднего и младшего персонала, в частности, для лечения пролежней. В результате мы добились того, что пациент начал ходить и разговаривать. Позже он уехал в реабилитационный центр, на своих ногах. Его отец очень помогал в процессе реабилитации. Папа к нему обращался на родном языке - русский язык он хуже понимал. К тому же срабатывал этический момент: если папа сыну сказал что-то делать, значит, надо выполнять, поэтому пациент был послушным, выполнял инструкции своего отца. Причем, надо отметить, что при переводе к нам у этого пациента было признано отсутствие реабилитационного потенциала, и прогноз на жизнь был сомнительный.

Следующий пример - наш пациент 54 лет. Помимо длительного анемнеза рассеянного склероза, он также имел в анемнезе последствия инфаркта головного мозга и поступил к нам с неврологическим дефицитом.

Пациент полностью интеллектуально сохранен, что давало возможность продуктивно работать с ним. К этой работе также подключилась мультидисциплинарная команда: лечащим врачом подбиралась базовая терапия, с пациентом занимались инструкторы лечебной физкультуры, мы пригласили к участию также врача-кардиолога, учитывая сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы, и, конечно, огромная работа была проделана средним и младшим персоналом. Помимо занятий с инструктором ЛФК мы предложили пациенту заниматься на веревочном тренажере - он практически каждую свободную минуту занимался самостоятельно, подтягивался. Конечно же, речи о значимом восстановлении в этом случае не шло, учитывая старый неврологический дефицит, постепенно прогрессирующий за счет рассеянного склероза.

Photo: Alex Boyd / Unsplash

Однако пациент был хорошо замотивирован, настроен на дальнейшую активную жизнь, постоянно занимался, в результате удалось достичь определенных успехов: наросла сила в паретичных конечностях, в левых меньше, чем в правых, но пациент все же отмечал, что стало лучше. Надо сказать, что поступил он в сложном психологическом состоянии, будучи полностью интеллектуально сохранным, но обездвиженным. За время пребывания в отделении удалось поработать над его психоэмоциональным фоном, в значительно лучшем состоянии от нас он уехал в пансионат.

Еще один пример - пациентка 62 лет с диагнозом «рассеянный склероз» (причем стаж заболевания превышал 25 лет), с тетрапарезом и с контрактурами сгибательно-приводящими в коленных и в тазобедренных суставах, а также  с пролежневым процессом. В этом случае нам, помимо подбора терапии, важно было добиться правильного позиционирования пациентки. Конечно, огромную работу проводил средний и младший персонал: важно было правильно уложить пациентку, правильно проложить валиками и подушками суставы, переворачивать по часам, обрабатывать и перевязывать пролежни. Был один нюанс: когда пациентку спросили, чего бы ей хотелось, как ей было бы удобно лежать, она попросила положить между ног что-нибудь мягкое, флисовое, какую-нибудь ткань – так ей было удобно.

Наконец, последний пример - это пациентка 38 лет после перенесенного криптококкового менингита-энцефалита, а также с ВИЧ-инфекцией в последней стадии, то есть на стадии СПИД, с хроническим вирусным гепатитом, после перенесенного туберкулеза. Она имела сгибательные контрактуры и, помимо этого, вследствие большого количества сопутствующих серьезных диагнозов, у нее развивались пролежни в областях контрактур суставов. В этом случае, прежде всего, было важно правильное позиционирование и перевязки, поскольку даже добраться до области пролежнего процесса оказалось сложно: требовалось несколько человек, чтобы правильно осуществить перевязки, и пациентка при этом не испытывала дискомфорта, боли. Что и было сделано. С пролежнями удалось справиться.

Боль

Перейдем к следующим симптомам. Боль - почему она возникает у неврологического пациента? Есть несколько вариантов:

Простые способы уменьшить хроническую больАлголог Андрей Данилов о том, как сон, положительные эмоции и медитация влияют на восприятие боли

  1. Боли из-за спастического тонуса;
  2. Боли из-за неправильного положения парализованных конечностей. Все мы видели пациентов с парезом одной руки: такой человек ходит, свесив руку вдоль туловища, при этом происходит перерастяжение капсулы плечевого сустава, и возникает связанная с этим боль;
  3. Боли, связанные с ростом объемных образований спинного или головного мозга;
  4. Нейропатическая боль при полинейропатиях различного генеза.

Начнем с нейропатической боли. Это отдельный вид боли, который возникает не вследствие прямого воздействия или реакции на физическое повреждение, а в результате патологического возбуждения нейрона, зачастую в спокойном состоянии и вообще без какого-либо воздействия.

Этот вид боли отличает спонтанность. Как правило, из-за этого снижается качество жизни, потому что пациент ожидает боли, «прострела», и никогда не бывает к ней готов, но находится в постоянном напряжении из-за этого ожидания.

Боль эта бывает разная и воспринимается пациентом по-разному: бывает в виде парестезии - похожа на покалывание, на ползание мурашек, бывает в виде гиперстезии, гиперпатии, когда прикосновение к любому участку на теле воспринимается как боль.

Мы посчитали интересным и важным отдельно остановиться на том, как наши пациенты описывают боль. Иногда это очень творчески происходит, но при этом становится понятно, какие примерно ощущения они могут испытывать: «Как будто червячки внутри», «Как будто ноги облили кипятком». Часто пациенты описывают свои ощущения следующим образом: как будто выкручивают изнутри жгутами (как правило, в таких случаях речь идет о боли в конечностях, особенно в ногах). Мне особенно запомнилась одна пациента, которая описывала боль так: когда она садится в кровать, ощущение такое, будто она села на бильярдные шары.

Боль и деменцияПочему важно научиться распознавать болевой синдром и не оставлять его без внимания

Вот клинический пример: к нам поступила пациентка 73 лет с последствиями нарушения спинального кровообращения, осложнившегося парезом до плегии, с чувствительными нарушениями, с нарушениями функции тазовых органов, при этом когнитивно и интеллектуально пациентка полностью сохранна. Отличительной особенностью было практически полное отсутствие поверхностной чувствительности в нижних конечностях, однако пациентка имела нейропатические боли в виде чувство жжения, ощущения скручивания. Вот как она описывала свои ощущения: «Непонятные такие ощущения, как будто червячки внутри бегают».

Как мы работаем в случае нейропатической боли у пациента:

  • Медикаментозная терапия обязательна! (местноанестезирующие средства, трициклические антидепресанты, антидепрессант СИОЗСН, антиконвульсанты, НПВС, неопиоидные и опиоидные анальгетики);
  • Занятия эрготерапией, ЛФК (в случае болей, вызванных спастическим тонусом или перерастяжением капсулы сустава при парезах);
  • Физиотерапия, чрескожная электронейростимуляция;
  • Консультации психотерапевта (в случае психосоматических вариантов болей - подключение антидепрессантов, нейролептиков, особенно важно подключить психотерапевта к назначению препаратов и титрованию доз).

Наши возможности в медикаментозной терапии нейропатической боли:

  • Карбамазепин – антиконвульсант, с осторожностью, с малых дозировок, 200 мг 1/4 таблетки 3 раза в день, начинать с вечерней дозы, титруем медленно;
  • Прегабалин (лирика) – антиконвульсант, также с осторожностью, с 25 мг 2 раза в день, начинать с вечерней дозы, титруем медленно;
  • Возможно подключение нейролептиков, антидепрессантов при упорных болях, после консультации психотерапевта.

Нарушение глотания

Следующий симптом - нарушение глотания или дисфагия. Чем она опасна?

Во-первых, она часто влечет за собой аспирацию пищей. Причем зачастую, особенно при уходе за больным дома, родственники об этом не догадываются, а тем временем у пациента происходит аспирация, небольшие частицы пищи могут попадать в дыхательные пути, в итоге случаются рецидивирующие пневмонии. Например, у пациента после инсульта вследствие нарушения глотания может возникнуть пневмония, которая затем может осложниться отеком легких и привести к смерти.

Во-вторых, при нарушении глотания может возникнуть хроническая нутритивная недостаточность и в будущем - кахексия.

Как мы действуем при дисфагии, чтобы предотвратить эти состояния?

Мы оцениваем жизненный прогноз и степень дисфагии с помощью «пробы трех глотков». Обсуждаем план ведения пациента мультидисциплинарной командой: это и медицинская сестра, и лечащий врач, и диетолог, и младший персонал. Разрабатываем индивидуальный план кормления, определяем необходимость установки назогастрального зонда или гастростомы. На этом пункте нужно остановиться поподробнее.

Дело в том, что пациентам с коротким жизненным прогнозом мы не устанавливаем ни зонд, ни гастростому, и важно объяснить родственникам, что это не поможет увеличить продолжительность жизни и не улучшит ее качество (скорее, наоборот, качество жизни снизится).

Существует мнение, что пациентам, имеющим дисфагию, нужно устанавливать гастростому, желательно даже делать это превентивно. По опыту нашей работы с пациентами с рассеянным склерозом, которые имеют в той или иной степени нарушения глотания, бывает очень сложно добиться от них разрешения на установку гастростомы. Даже пациенты со сниженными когнитивными способностями хотят до последнего момента чувствовать себя как все, чувствовать себя практически здоровым человеком. Для них вкус еды – одна из немногих оставшихся радостей и удовольствий в жизни. Поэтому нельзя говорить о необходимости всем превентивно устанавливать гастростому при дисфагии – этот вопрос нужно решать индивидуально.

Паллиативная медицинская помощь пациентам с БАСНарушения дыхания и глотания, трудности коммуникации и другие симптомы при боковом амиотрофическом склерозе

Одна наша пациентка каждый день встречает врачей сообщением, что когда она ела, она кашляла. Я начинаю объяснять ей, что мы можем установить гастростому, при этом у нее останется возможность в небольших количествах продолжать питаться привычным способом, через рот, она будет в состоянии пробовать по чуть-чуть что-то вкусное, а основной объем пищи будет поступать через трубку напрямую в желудок. Но она не соглашается. Хотя и родственники готовы к этому, готовы ухаживать, кормить. Но пока уговорить пациентку не удается, она считает, что с гастростомой уже не будет чувствовать себя так, как раньше.

Разработка специальной диеты для тяжелого пациента тоже очень важна, в частности, использование специальных загустителей, чтобы пациент мог принимать пищу.

Здесь тоже уместен пример из клинической практики. У нас есть пациент 79 лет с последствиями перенесенного инфаркта, осложнившегося, кроме тетрапареза, еще и выраженной дисфагией. Пациент при питье поперхивался водой уже на втором-третьем глотке, поперхивался пищей на третьем глотке, хотя не каждый раз, не постоянно. С ним также работала мультидисциплинарная команда, лечащим врачом подбиралась базовая симптоматическая терапия, подключили врача-кардиолога, диетолога (учитывая дисфагию), стали применять загустители для кормления и, конечно, невозможно было обойтись без работы среднего и младшего персонала. Медсестры осуществляли правильное кормление - в строго вертикальном положении, измельченной пищей, маленькими порциями, с паузами. Иногда наш персонал кормит пациентов при помощи шприцов Жане - это всегда очень индивидуальная работа, с каждым больным.

Неукротимая «мозговая рвота» (стойкий эметический синдром)

Следующий симптом - это неукротимая, так называемая, «мозговая», рвота. Как правило, она встречается у пациентов с объемными новообразованиями, иногда случается после нарушения мозгового кровообращения.

Особенности эметического синдрома у неврологического пациента в том, что эта рвота практически не приносит облегчения и с трудом купируются медикаментозно. Рвота провоцируется резкими звуками, запахами, ярким светом и быстро приводит к обезвоживанию.

Чем мы можем помочь? Прежде всего, создать для пациента удобное положение в кровати и комфортную атмосферу в палате: лучше, чтоб она была одноместной, с затемненными шторами, без резких звуков и запахов, чтобы не провоцировать лишний раз рвоту. Должен быть тщательный уход со стороны персонала: он включает в себя выпаивание водой, малыми порциями или из чайной ложки, тщательную гигиену полости рта, медикаментозную терапию, обязательно - восполнение водного баланса подкожными инфузиями, применение антиэметических препаратов, седатиков, нейролептиков, иногда - в комбинации (для того, чтобы достичь эффекта).

Если перед вами онкологический пациент, как определить – вызвана у него рвота последствиями перенесенной химиотерапии или связана с нарастанием общемозговой симптоматики?

Тошнота, рвота и кишечная непроходимостьКак бороться с неприятными симптомами

Как правило, рвота, которая вызвана основным заболеванием, помимо эпилептического синдрома, будет сопровождаться постепенным нарастанием угнетения сознания, угнетения дыхания у пациента. В то время как рвота после химиотерапии – если пациент при этом не обезвожен, и ему оказывается вся необходимая помощь – всё-таки таких явных общемозговых симптомов не вызывает.

Если мы имеем дело со рвотой после химиотерапии, надо знать, когда вводили цитостатические препараты. В зависимости от этого мы наблюдаем различный период возникновения рвоты. У некоторых пациентов она возникает в ближайшие часы после химиотерапии, а у других – спустя значительное время. Нужно понимание анамнеза: какой именно препарат вводился, если была химиотерапия.

Если у пациента рвота все-таки центрального генеза – и мы, скорей всего, видим, что он утомлен этим симптомом – мы начинаем использовать те препараты, которые есть в отделении: тот же Транквезипам, иногда даже Димедрол. В случае, если это не срабатывает, переходим на более сильные препараты, иногда - в сочетании с нейролептиками, внутримышечно.

Дексаметазон хорошо работает как в первой, так и во второй ситуации. Однако надо помнить, что Дексаметазон вводится в первой половине дня, чтобы не нарушить сон, особенно у молодых пациентов, и не вызвать тем самым еще больший дискомфорт.

Лекарственная терапия эметического синдрома (наши возможности):

  • Галоперидол – группа нейролептиков, начать с в/м введения (при неукротимой рвоте) 2 mg/ml, с малых доз, 0,5 мл в/м 3 раза в день с постепенным увеличением либо переходом на форму per os (капли);
  • Восполнение жидкости, физиологический раствор 0,9% до 500 мл 2 раза в день подкожно медленно (под кожу бедра);
  • Метоклопрамид – группа противорвотных препаратов, 2 мл в/м 3 раза в день за 20 минут до приема пищи (в случае неукротимой рвоты работает плохо);
  • Латран – группа противорвотных серотонинергических препаратов, 1 мл в/м 3 раза в день за 20 минут до приема пищи (в случае неукротимой рвоты работает плохо);
  • Противоотечная терапия (дексаметазон до 8-12 мг/сут в утренние и дневные часы).

Эпилептический синдром

Следующий симптом - это эпилептический синдром у неврологических пациентов. Нам показалось важным, прежде всего, пояснить, чем эпилептический приступ отличается от синкопальных состояний (так называемых обмороков) - как мы можем сразу понять, что случился именно эпилептический приступ?

Во-первых, это случается внезапно и, следовательно, часто влечет за собой травмы лица или затылка. Если это обморок, то ему, как правило, предшествует так называемое пресинкопальное состояние, характеризующееся чувством дурноты, потемнением в глазах. Пациент успевает сгруппироваться, осесть, прислониться к стенке, присесть и, чаще всего, значимых травм не получает (если, конечно, этот пациент изначально не имеет выраженного неврологического дефицита).

Эпилептический приступ, наоборот, случается внезапно: человек падает плашмя лицом вниз, хотя за секунду до этого он выглядел абсолютно здоровым. Выглядит это довольно страшно: пациент падает лицом вперед, либо опрокидывается затылком назад, и никогда при этом не успевает ни понять, что с ним происходит, ни сгруппироваться, - всё это влечет за собой серьезные травмы.

Следующее отличие – то, что пациент, как правило, амнезирует приступ и промежуток времени до приступа (до получаса). Иногда случается выпадение из памяти пациента событий, происходивших за 10-12 часов до приступа.

Зачастую, но не всегда, приступ сопровождается тоническими либо клоническими судорогами, упусканием мочи, прикусом языка или пеной изо рта. Но иногда мы можем и не наблюдать всех этих симптомов, но все равно это будет именно эпилептический приступ.

Как помочь пациенту с эписиндромом во время приступа? Повторюсь: генерализованный эпилептический приступ сопровождается потерей сознания и, как правило, тонико-клоническими судорогами. В этом случае важно аккуратно повернуть голову пациента набок, придерживая ее. Почему-то раньше считалось, что, если мы видим человека в эпилептическом приступе, необходимо любыми возможными подручными средствами разжать ему зубы, вытащить язык, чтобы не случилось аспирации, и он не задохнулся. Но после того, как пациент приходит в себя, выясняется, что ему надо, в первую очередь, заняться восстановлением сломанных зубов, а уже потом подбирать противоэпилептическую терапию. На самом деле всего лишь повернуть голову набок достаточно для того, чтобы не случилось западения языка.

Если тонико-клонические судороги сильно выражены, можно придержать конечности, чтобы препятствовать их травматизации. По возможности надо оказать медикаментозную помощь - как правило, седативными препаратами; дождаться окончания приступа, а затем уже скорректировать, при необходимости, плановую терапию.

Когда к нам поступает пациент, уже получающий противоэпилептическую терапию, он продолжает приём медикаментов в условиях отделения. В случае, если приступы случаются несколько раз за время пребывания в отделении, и у пациента хороший жизненный и реабилитационный прогноз, после выписки его нужно направить в так называемый МОПС - Межокружное отделение пароксизмальных состояний: там врач-эпилептолог скорректирует плановую терапию.

Основные принципы терапии эписиндрома:

  • Монотерапия. Лечение проводится только одним препаратом. До недавнего времени назначали сразу несколько средств. Однако, у политерапии есть серьезные недостатки:
    • большое число побочных эффектов;
    • снижение эффективности лекарств из-за их взаимодействия.

Сегодня комбинация двух и более лекарств оправдана, если у пациента с эпилептическим синдромом сочетаются различные формы приступов, которые невозможно купировать одним препаратом;

  • Регулярность приема средства. Препарат следует принимать строго по часам, без пропусков. Резкая отмена может спровоцировать развитие эпилептического статуса;
  • Длительность лечения. Обычно лекарства принимают в течение трех лет;
  • Прием лекарства в достаточной терапевтической дозе. Ошибкой считается назначение слишком маленькой дозировки. В этом случае создается ошибочное мнение о низкой эффективности средства.

Плановая лекарственная терапия эписиндрома (наши возможности):

  • Чаще всего в Центр паллиативной помощи поступают пациенты с эписиндромами в анамнезе и уже имеющие назначения невролога и необходимые препараты. Базисная терапия должна быть продолжена, отмена терапии может спровоцировать приступ;
  • Карбамазепин – «золотой стандарт», с 200 мг 3 раза в день, с постепенным увеличением до 1200 мг в сутки при необходимости;
  • Препараты вальпроевой кислоты (депакин хроносфера, конвулекс per os), при недостаточной эффективности в дополнение к карбамазепину или для самостоятельного приема;
  • Клоназепам, 0,15 мг/кг/сутки.

Экстренная терапия эпилептического приступа:

Сибазон (Реланиум) – «золотой стандарт», 2 мл в/м cito! Можно использовать альтернативные пути введения – ректально-назальные – для взрослого пациента. У паллиативных пациентов существуют свои особенности: так, они зачастую имеют выраженный дефицит массы тела, и действительно бывает, что колоть просто некуда. У нас были случаи, когда мы применяли и ректальный путь введения Сибазона, и назальный.

  • Также можно использовать другие седативные средства (Феназепам, Транквезипам и пр.), однако они обладают меньшей эффективностью;
  • После возникновения приступа впервые – назначить терапию в плановом порядке, при повторном приступе на плановой терапии – пересмотр дозировок, переход на другую группу препаратов, добавление второго препарата.
Важно

В случае, если эпилептический приступ не купируется введением доступных препаратов, необходимо вызывать бригаду скорой медицинской помощи, для решения вопроса о необходимости перевода в специализированное отделение.

Следует отдельно рассказать про так называемый эпи-статус - это приступ, который длится в течение нескольких часов и более. При коротком жизненном прогнозе, если пациент тяжелый, он находится в паллиативном отделении, и его перевод в реанимацию не целесообразен, мы можем проводить терапию на месте, в условиях отделения. Желательно - решением консилиума лечить пациента инфузионно.

Терапия эпилептического статуса:

  • Мидазолам в настоящее время является единственным бензодиазепином, рекомендуемым для продолжительной инфузии!

Мидазолам - 0,2-0,4 мг/кг болюсно, затем титрование 0,1-0,2 мг/кг/час. Возможный терапевтический интервал для мидазолама составляет от 1 до 24 мкг/кг/мин под контролем АД и ЧСС;

Дополнительные варианты:

  • Диазепам 0,25 - 0,4 мг/кг в/в болюсно медленно, можно повторить через 10 мин, но лучше титровать со скоростью 0,1-0,2 мг/кг/ч;
  • Препараты вальпроевой кислоты - 15-20 мг/кг болюсно, затем титрование 1-2 мг/кг/час (до дозы 30-40 мг/кг/сут).

Эпилептический статус  - ургентное состояние, которое требует наблюдения пациента в реанимационном отделении. Решение вопроса о ведении пациента в условиях паллиативного отделения или же о переводе в реанимационное отделение должно приниматься коллегиально, учитывая основной диагноз, анамнез (наличие ранее судорожных эпизодов), прогноз жизни, транспортабельность пациента. У нас был пациент, молодой человек после серьезной травмы, он провел в хосписе полтора года. Мы перевели его в эпилептическом статусе буквально на три дня в реанимацию другой больницы, там купировали приступ, но через три дня вернули пациента с пролежневым процессом, и начались другие проблемы. Поэтому если есть возможность купирования этих состояний в хосписе, нужно делать это в хосписе.

Нарушение координации

Следующий симптом – это нарушение координации у неврологического пациента. В чем его опасность?

Во-первых, нарушение координации влечет за собой неустойчивость походки, следовательно, риск падений, травматизации пациента.

Во-вторых, нарушение координации всегда влечет за собой зависимость от посторонней помощи, соответственно, снижает качество жизни неврологического больного.

Как мы работаем с такими пациентами? Используем, в том числе, медикаментозную терапию. Но, как правило, атаксия тяжело поддается коррекции, хотя мы стараемся работать и с ней. Иногда удается сочетаниями дозировок различных препаратов добиться того, что пациенты несколько меньше страдают от этого симптома. Желательно подключать невролога к подбору схемы, дозировок.

Следующая возможность - использование специальной обуви (возможно, с утяжелителями, что уменьшает вероятность падения пациента), специальных браслетов на верхние и нижней конечности. Для этого мы подключаем врача, инструктора ЛФК, которые помогут пациенту научиться использовать данные приспособления. И, конечно, учитывая высокий риск падений, немаловажен пристальный контроль, надзор за пациентом с атаксией при передвижении – в хосписе со стороны младшего и среднего персонала, дома – со стороны родственников.

Эрготерапия Эрготерапия: советы по адаптации квартиры пациентов с БАС

Можно использовать специальные высокие ходунки с опорой под локти, чтобы пациенту было удобнее передвигаться. Следующий клинический пример как раз покажет целесообразность этого.

Лекарственная терапия атаксии (наши возможности):

  • Анаприлин (пропранолол) – бета-адреноблокатор, начальная дозировка 40 мг 2-3 раза с постепенным увеличением до 160 мг/сут;
  • Клоназепам, Карбамазепин – противоэпилептические средства, с осторожностью, клоназепам - 1 мг 2 р/сут с повышением дозировки до 4 мг/сут, карбамазепин с 50 мг 3 р/сут до 200 мг 3 р/сут;
  • Бетагистин 16 мг 3 раза в день в течение 2 недель;
  • Фенибут 250 мг 3 раза в день.

Сосудисто-метаболическая терапия (особенно для пожилых, указана ранее).

Клинический пример: наша пациентка, 60 лет, с рассеянным склерозом, среди прочих осложнений имеет достаточно выраженную атаксию, которая мешает ей самостоятельно передвигаться. При этом у нее также тетрапарез, но мышечная сила в ногах достаточная для того, чтобы ходить. Атаксия мешает ей гораздо больше. С ней работала мультидисциплинарная команды – лечащий врач, психотерапевт (поскольку, помимо прочего, у нее имелся астено-невротический синдром и нарушения сна), врач лечебной физкультуры, средний и младший персонал. В итоге наша пациентка научилась передвигаться с помощью высоких ходунков.

Это лишний раз доказывает, что залог успеха работы с нашими пациентами – взаимодействие мультидисциплинарной команды: подключение таких специалистов как психотерапевт и психолог, при необходимости - врача-уролога, диетолога, врача лечебной физкультуры, инструкторов лечебной физкультуры.

Основные принципы ухода за неврологическими пациентами

  • Профилактика развития пролежней;
  • Профилактика риска падения;
  • Профилактика развития пневмонии у тяжелых, лежачих пациентов;
  • Профилактика формирования контрактур;
  • Индивидуальный подход к кормлению;
  • Контроль за функциями тазовых органов (поскольку наши пациенты имеют недержание или задержку мочи – это важно вовремя отслеживать);
  • Психологическая поддержка пациента и его семьи;
  • Обязательное обучение родственников уходу за пациентом в домашних условиях.

Критерии нуждаемости в паллиативной помощи

О чем еще крайне важно упомянуть -  это критерии нуждаемости в паллиативной помощи пациентов с неврологическим дефицитом. Что мы оцениваем?

В первую очередь, это:

  • мобильность пациента,
  • необходимость посторонней помощи,
  • риски падения,
  • степень когнитивных нарушений.

Мы посчитали важным вынести все функциональные шкалы в одну сводную таблицу, которая демонстрирует степени нуждаемости пациента в паллиативной помощи.

Функциональные шкалы

Зачастую, когда мы смотрим выписки неврологических пациентов из других стационаров, именно эти шкалы там чаще всего указываются. По тому, сколько баллов имеет каждая шкала, мы можем понять, насколько пациент нуждается в паллиативной помощи.

Как оценивать мобильность пациента и его зависимость от посторонней помощи?

Чаще всего для этого используется шкала Рэнкина. Она проста в применении, не требует оценки неврологического статуса и может использоваться врачом любой специальности, для пациента с любой неврологической нозологией – она универсальна. Соответственно, эта шкала часто бывает представлена в медицинской документации.

Согласно ей, пациент признается паллиативным в тот момент, когда он перестает справляться со своими физическими потребностям без посторонней помощи - прежде всего, не может ходить без посторонней помощи. 4-5 баллов по этой шкале уже означают, что паллиативная помощь нужна. 3 балла – это умеренное нарушение жизнедеятельности, потребность в некоторой помощи, но при этом пациент ходит самостоятельно. Какие у него есть особенности? Он может передвигаться, однако у него, предположим, есть значимый парез в одной руке. Был очень хороший и простой тест на эту тему: дайте человеку апельсин и предложите его съесть самостоятельно (почистить и съесть). И вы сразу поймете, насколько он нуждается в посторонней помощи.

Существует Индекс Ривермид в медицинской документации. Согласно ему, 0 баллов означает, что пациент фактически адинамичен. 7 баллов – что он может пройти до 10 метров с опорой, – это уже тоже наш пациент. Все, что выше 7 баллов означает, что пациент еще должен получать специализированную помощь.

Шкала Бартел - от 0 до 60 баллов: чем меньше баллов, тем больше зависимость пациента от окружающих. Здесь помимо мобильности пациента оценивается его способность самостоятельно проводить гигиенические мероприятия: чистку зубов, умывание, приём пищи, посещение туалетной комнаты, контроль за функцией тазовых органов и одевание.

«Проблемы пациента не должны быть проигнорированы»Невролог Ричард Слоан о потребностях пациентов с неврологическими заболеваниями и о том, почему важно принимать во внимание их близких и детей

Когда мы оцениваем нуждаемость в паллиативной помощи? ВОЗ предлагает считать 21 день после случившейся мозговой катастрофы, инсульта - острым периодом: в течение этого времени пациент гарантированно получает специализированную помощь. Через 21-30 дней, при отсутствии эффекта от терапии, при сохраняющемся выраженном неврологическом дефиците и крайне низком реабилитационный потенциале решается вопрос о признании пациента нуждающимся в паллиативной помощи.

Помимо уже указанных шкал можно оценивать результаты по шкале NIHSS. Ее должен использовать невролог, поскольку здесь нужно уметь оценить неврологический статус (уровень сознания, поражения черепно-мозговых нервов, двигательные нарушения, координаторные, чувствительные и речевые нарушения). При уровне 16 баллов и более пациент нуждается в паллиативной помощи.

У пациентов с рассеянным склерозом мы оцениваем нуждаемость в паллиативной помощи по шкале EDSS. Эта шкала довольно сложная, ей владеют не все специалисты-неврологи. Если описывать ее вкратце, там оценивается и стаж заболевания, и степень инвалидизации, и значительные ограничения двигательных возможностей. При уровне от 7 баллов и выше - когда пациент перестает передвигаться самостоятельно - он считается уже нуждающимся в паллиативной помощи.

При болезни Паркинсона нуждаемость в паллиативной помощи оценивается по классификации Хен-Яру. Здесь оценивается мобильность, выраженность тремора, частота падений и зависимость от посторонней помощи. Как только пациент требует посторонней помощи при движении и часто падает – это уже говорит о паллиативном статусе.

Еще раз о главном

Алгоритм действий при работе с неврологическим пациентом таков:

  1. Оценка мультидисциплинарной бригадой имеющихся у каждого конкретного пациента рисков;
  2. Разработка мероприятий по уходу, позиционирование, активизация, если это возможно, подключение дополнительных приспособлений, таких как функциональная кровать, противопролежневый матрас;
  3. Подбор средств поддержания гигиены, правильного питания, правильной симптоматической терапии;
  4. Информирование родственников пациента, их обучение.

Наши пациенты – неврологические - отличаются тем, что они имеет крайне низкий реабилитационный потенциал. Но зачастую при правильном уходе и верно подобранной терапии можно ожидать хорошего жизненного прогноза. Поэтому мы работаем с родственниками пациента, обязательно предлагаем им пройти обучение на базе наших школ по уходу. Необходимо объяснить родственником, какую терапию получает пациент: они должны следить за тем, чтобы пациент эту терапию принимал. Когда мы работаем все вместе - и персонал, и родственники, - мы действительно можем добиться высокого качества жизни пациента.

В заключении важно сказать об интегрированном подходе к организации помощи пациентам: качество жизни всегда в приоритете. Нам важно также наблюдать за пациентами в отдаленном периоде - после выписки домой этим занимается выездная патронажная служба: контролем, помощью в решении организационных проблем. Очень важно работать с родственниками, особенно в период после острой стадии заболевания, поскольку объявление диагноза, как правило, является значимым ударом для семьи. Поэтому мы подключаем к работе с семьей психолога, психотерапевта. Комплексный и регулярный характер помощи очень важен для наших пациентов.

 

 

 

 

Горячая линия помощи неизлечимо больным людям

Если вам или вашим близким срочно необходимо обезболивание, помощь хосписа, консультация по уходу или поддержка психолога.

8-800-700-84-36

Круглосуточно, бесплатно

Мёд в голове

Специалист по уходу Лена Андрев о том, как перестать стесняться деменции у близких и сохранить гармоничные отношения в семье

Подробнее
Симптоматическое лечение
Мёд в голове

Специалист по уходу Лена Андрев о том, как перестать стесняться деменции у близких и сохранить гармоничные отношения в семье

Лечение хронических ран и пролежней

Врач Вячеслав Никитин о гидроактивных повязках и принципе влажного заживления ран

Подробнее
Лечение хронических ран и пролежней

Врач Вячеслав Никитин о гидроактивных повязках и принципе влажного заживления ран

«Самому попить воды – мечта»

Как улучшить качество жизни пациентов и какое значение при этом имеют взаимоотношения в семье и с медицинским персоналом

Подробнее
Специалистам
«Самому попить воды – мечта»

Как улучшить качество жизни пациентов и какое значение при этом имеют взаимоотношения в семье и с медицинским персоналом

Памятка: как снизить риски падения пациентов

Как обустроить пространство в больнице или хосписе

Подробнее
«Боль определяется тем, как нервная система воспринимает повреждение»

Невролог Максим Чурюканов о биопсихосоциальной модели боли, особенностях шкал боли и недостатках системы медицинского образования

Подробнее
Важно
«Боль определяется тем, как нервная система воспринимает повреждение»

Невролог Максим Чурюканов о биопсихосоциальной модели боли, особенностях шкал боли и недостатках системы медицинского образования

Ключевые принципы и технологии нутритивной поддержки в паллиативной медицине

Врач Илья Лейдерман о том, кому необходимо проводить нутритивную поддержку, какие могут быть показания и когда стоит использовать парентеральное питание

Подробнее
Ключевые принципы и технологии нутритивной поддержки в паллиативной медицине

Врач Илья Лейдерман о том, кому необходимо проводить нутритивную поддержку, какие могут быть показания и когда стоит использовать парентеральное питание

«Боль определяется тем, как нервная система воспринимает повреждение»

Невролог Максим Чурюканов о биопсихосоциальной модели боли, особенностях шкал боли и недостатках системы медицинского образования

Подробнее
Обезболивание
«Боль определяется тем, как нервная система воспринимает повреждение»

Невролог Максим Чурюканов о биопсихосоциальной модели боли, особенностях шкал боли и недостатках системы медицинского образования

Ключевые принципы и технологии нутритивной поддержки в паллиативной медицине

Врач Илья Лейдерман о том, кому необходимо проводить нутритивную поддержку, какие могут быть показания и когда стоит использовать парентеральное питание

Подробнее
Ключевые принципы и технологии нутритивной поддержки в паллиативной медицине

Врач Илья Лейдерман о том, кому необходимо проводить нутритивную поддержку, какие могут быть показания и когда стоит использовать парентеральное питание

Мёд в голове

Специалист по уходу Лена Андрев о том, как перестать стесняться деменции у близких и сохранить гармоничные отношения в семье

Подробнее
Мёд в голове

Специалист по уходу Лена Андрев о том, как перестать стесняться деменции у близких и сохранить гармоничные отношения в семье

Лечение хронических ран и пролежней

Врач Вячеслав Никитин о гидроактивных повязках и принципе влажного заживления ран

Подробнее
Лечение хронических ран и пролежней

Врач Вячеслав Никитин о гидроактивных повязках и принципе влажного заживления ран

«Самому попить воды – мечта»

Как улучшить качество жизни пациентов и какое значение при этом имеют взаимоотношения в семье и с медицинским персоналом

Подробнее
«Самому попить воды – мечта»

Как улучшить качество жизни пациентов и какое значение при этом имеют взаимоотношения в семье и с медицинским персоналом

Памятка: как снизить риски падения пациентов

Как обустроить пространство в больнице или хосписе

Подробнее