Общение врачей с пациентами
Врач Анна Сонькина о том, как научить врачей общению с пациентами на равных и убедить антипрививочника поставить вакцинуОбщение врачей с пациентами
Врач Анна Сонькина о том, как научить врачей общению с пациентами на равных и убедить антипрививочника поставить вакцинуВо многих странах врачи учатся навыкам общения с пациентами еще в университетах: сообщать диагноз, говорить о прогнозах, планировать лечение вместе с больными и реагировать на их тревожные мысли. В российской системе медобразования этому не учат, и на проблемы в общении между врачами и пациентами до последнего времени не обращали внимания. Специалист по паллиативной медицине, основатель медицинской школы коммуникации «СоОбщение» Анна Сонькина-Дорман в интервью порталу «Про паллиатив» рассказала, как научить врачей общению с пациентами на равных, почему медработники могут скрывать диагноз, и как убедить антипрививочника поставить вакцину.
– Назовите, пожалуйста, проблемы, которые часто возникают между российскими медработниками и пациентами.
– На этот вопрос следовало бы отвечать на основании исследований. В России они не проводятся, поэтому стоит сделать оговорку, что это заявление будет основано только на моих наблюдениях. Итак, есть проблемы на уровне навыков и на уровне этических установок. По идее, Школа должна заниматься только навыками. Но в России еще на уровне профессионального самоопределения и понимания этики есть серьезные проблемы. Показателен пример, когда на курсах врач спрашивает, как ему себя вести, если подросток задает вопрос: «Неужели я умираю? Я чувствую себя хуже и хуже». Я начинаю проговаривать технику ответа, и тут доктор говорит: «Ему нужно сказать правду?!». Выясняется, что вопрос не в том, как говорить о прогнозе заболевания с подростком, а говорить ли ему правду вообще, нужно ли его обманывать или уводить от темы. Это проявление устойчивого патернализма, то есть высокомерного отношения к другому. Не врач и пациент принимают решение вместе, а «я – врач, лучше знаю, что тебе, пациенту, надо». В педиатрии и хирургии патернализм проявляется не реже, чем в в паллиативной помощи.
– Как это выражается в паллиативной среде?
– Например, пациенту говорят: «Вам надо скорее в хоспис». А может быть человек готов пойти на экспериментальное лечение? Да, это прибавит ему страдания, но это его решение. Почему бы не обсудить с человеком разные варианты. Еще в паллиативной среде до сих пор принято скрывать от пациента правду. В истории болезни делается отметка, что говорить диагноз запретили родственники.
– Неужели советская традиция сильнее, чем законы? Врачи сообщают врачебную тайну родственникам и лишают пациента права на информацию.
– Это именно традиция – первый разговор всегда с родственниками. А они просят: «Вы знаете, мы папе не говорим, и вы, пожалуйста, не говорите, что он поедет в хоспис. И никто не задается вопросом – есть ли здесь этическая ошибка? Нет никакого сопротивления персонала. Возможно потому, что у нас нет профессионального сообщества, которое бы точно сформулировало этические нормы и отслеживало их соблюдение. У нас есть кривое законодательство, про которое врачи думают: «Лишь бы не попасть». И закон позволяет врачам не сообщать диагноз пациенту.
В N 323-ФЗ сказано, что каждый имеет право на информацию о состоянии своего здоровья. При этом ниже есть пункт: «В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация».
Я не понимаю, как можно сформулировать закон, чтобы было не очень понятно, как его интерпретировать. Поэтому отчасти из-за законов развитие у нас идет очень медленно.
А это в свою очередь связано с тем, что у нас нет гражданского общества, каждый как-то сам справляется со своими проблемами.
– Вам бывает стыдно рассказать зарубежным коллегам про ситуации, о которых вы узнаете от участников курсов?
– Конечно, таких ситуаций миллион. В основном они связаны с организацией медицинской помощи. Например, человеку нужно провести специфическую жизненно важную операцию, но все врачи в Москве, которые могут это сделать, одновременно находятся в отпуске. Проблемам в коммуникации я не удивляюсь. Я хорошо знаю медицинскую среду, понимаю, какие у наших людей проблемы, какая у нас в целом культура общения.
И всякий раз, когда я встречаюсь с зарубежными коллегами, я думаю, что развела внесистемную самодеятельность. Они проводят масштабные исследования, участвуют в национальных программах, всегда приезжают большими группами, а я одна. С другой стороны, меня подкрепляет, что мы занимаемся одним делом, я несу те же идеи.
Конечно, задают вопрос: «Что у вас происходит в Москве?». И на это всегда трудно найти ответ, каждый раз это звучит так, будто я жалуюсь. Они не могут поверить: «Не может быть! В университетах разве этому не учат? У врачей нет экзаменов по коммуникации? Разве пациенты не пишут жалобы? А Министерство здравоохранения это-то как-то проверяет?» Они не могут представить, что это возможно.
– Как вы находите способы решения проблем для курсов?
– В зарубежной литературе, в методологии Калгари-Кембриджской модели, которой я научилась. Но есть одна проблема, для которой я не могу найти никакого решения – это косноязычие. Когда приходят люди, которые не могут сформулировать свою мысль, и таких людей немало.
– Разве это ваша задача – исправлять косноязычие?
– С одной стороны, наша задача – тренировать те навыки, которым можно научиться. Нет смысла говорить о темпераменте врача, харизме или физиологии. С другой стороны, врач на курсах может научиться делать паузы, соотносить свое объяснение с темпом пациента, структурировать, но пациент все равно не сможет его понять. Я обращалась к британским коллегам с этой проблемой, они сказали: «Ой, не знаем даже». Ответ нашелся в среде филологов.
Умение формулировать свою мысль – это навык, который должен развиваться с детства. Дело в том, что западная система образования выстроена так, чтобы научить человека излагать свои мысли. Школьники, студенты постоянно пишут эссе, где нужно высказать тезис, доказать его и сделать вывод. У нас, к сожалению, система образования дефицитна в этом плане.
И понятно почему наши люди этого делать, как правило, не умеют. Пожалуй, косноязычие – это единственная проблема, чисто российская, с которой я не знаю, как работать.
Первая реакция врача – «драться»
– Если говорить о навыках, какие здесь проблемы у врачей?
– Врачи технически не умеют слушать пациента. Врач не выдерживает пауз и иногда не выслушивает пациента до конца. И это очень большая проблема, потому что пациент не озвучивает все, что его беспокоит, а это может быть важно при постановке диагноза и назначении лечения. Я думаю, это связано с врачебным мышлением. Дело в том, что наш мозг привык решать врачебные задачи, он слишком сосредоточен на медицине. Если к врачу придет хромой человек и говорит о болях в голове, врач сразу думает, что ему делать. Но у него на приеме не нога и голова, а человек, рассказывающий о своих мыслях, страхах и переживаниях. Мозг врача это фильтрует. И исследования подтверждают, что врачи часто не замечают проявления индивидуальности пациента на консультациях.
– Так проще работать?
– Дело в том, что врач боится оказаться в тупике. «Если я узнаю, что думает пациент о своем заболевании, и его мысль окажется неверной, я не буду знать, что ему сказать».
Врачи не знают, как реагировать на эмоции, например, на плач или на агрессию. У них нет инструмента справляться с этим, потому что в университете не научили. И поэтому эмоции они игнорируют, чтобы человек почувствовал, что не надо здесь плакать, этому тут не место.
Когда на приеме есть место только медицинским показаниям, врачу кажется, что он все контролирует. Но очень многие задачи в медицине невозможно эффективно решить, если не поддержать пациента эмоционально.
Тут обвинять врачей нельзя. Если этому никогда не учили, ты ведешь себя исходя из интуитивных выводов, а интуиция подсказывает – на приеме может быть только чистая медицина. Весь медицинский мир рано или поздно обращается к обучению коммуникативным навыкам. Это не само собой разумеющееся. Также и с принятием мыслей пациента. В Калгари-Кембриджской модели этот навык рассматривается наравне со всеми. Врач должен научиться не только слышать страхи и тревоги пациента, но и принимать их без осуждения.
– В чем суть проблемы с принятием?
– Тенденция такая, что пациент все больше хочет знать о своем здоровье и готовится перед приемом. Пациент делится своими знаниями о заболевании, о симптомах, и часто они неправильные, несоразмерные. Это нормально – пациент пришел за помощью.
Задача врача – понять позицию пациента, отнестись к ней с уважением, если ты хочешь, чтобы пациент потом принял твою позицию. Британским врачам научиться этому навыку проще, видимо, из-за культуры толерантности и демократии. Нашему же человеку невозможно усидеть на месте, если он столкнулся с «неправильным» мнением, ему тут же нужно доказать обратное, исцелить от этой неправильной мысли. Наш человек не может пройти в социальных сетях мимо поста, где кто-то что-то не так написал – немедленно надо поправить.
И представьте теперь, как обычно ведет себя врач, когда к нему приходит пациент и говорит: «Мы боимся делать прививки, от прививок бывает аутизм». Немедленно надо сказать, что человек не прав, заставить его думать, как думаешь ты. А пациент чувствует, что его мнение обесценилось.
Он толком свою позицию не успел аргументировать, его уже переубеждают. Это не способствует доверию. Современный пациент не будет слушать врача и уважать его только потому, что он врач. Врач легко теряет доверие, если пациент не чувствует уважение к себе как к личности. Он работал над своим мнением, что-то читал, придумывал – это плод его жизни. Пациент не создатель антипрививочного мифа, он не враг, он жертва. Он неправильно понял. Нужно выслушать его, проявить уважение к нему и его попыткам разобраться и потом предложить свое объяснение.
– Как вы работаете с этой проблемой на курсах?
– Допустим, мы моделируем ситуацию, когда наш симулированный пациент на приеме у педиатра выдает тираду в адрес прививок. Первая реакция врача – «драться». Я останавливаю диалог, прошу врача поделиться своими чувствами и спрашиваю: «Вы когда-нибудь повели себя так, что потом жалели? Если хотя бы раз в жизни вы исповедовали другое мнение и потом поняли, что заблуждались, вы в состоянии понять пациента». Обычно приходится долго копаться в личном опыте врача, пока наконец он не скажет: «А по-человечески, конечно, я могу понять». О том и речь – понять по-человечески.
При объяснении, правда, может возникнуть другая проблема – если врач что-то быстро проговорит, будет использовать термины, пациент может и не понять. На курсах мы учимся выстраивать объяснение исходя из индивидуальной потребности в информации пациента и его уровне знаний.
– Некоторые врачи считают, что умение говорить с пациентом, принимать его эмоции – это не их проблема, мол, они же не психологи.
– Это не так. Откуда вдруг может взяться психолог в кабинете врача, когда у пациента будут эмоции? Почему пациент должен вдруг возникшему психологу доверять? Психолог будет сообщать диагноз? Нет, это тоже наша работа.
Адресная помощь для врачей
– Возникает вопрос, как всему этому научить, если врачи между собой, с младшими работниками, общаются исходя из принципов патернализма? Навыки, про которые вы рассказываете, об отношениях между пациентом и врачом на равных.
– С точки зрения методологии мы знаем, что делать, и Школа этим занимается. Но мы не знаем, какой эффект дает такое первичное обучение и как долго он держится при попадании человека в привычную среду. Это сложный организационный вопрос, который входит в более широкую тему «Как учить врачей в России». К сожалению, распространено мнение, что гораздо большая проблема наших врачей не в том, что они не умеют общаться, а в том, что они не знают медицину.
– Что это значит?
– Они не знают современную медицину. Наше образование не up to date, не свежее. Поэтому наш диплом почти ни в каких странах не принимается. Его нужно подтверждать с большим трудом.
Однажды мой оппонент сказал интересную вещь: «Где большее зло: если врач знает медицину, но плохо общается, или хорошо общается, но не знает медицину?». Имеется в виду, что врач, плохо знающий медицину, может убедить пациента в чем угодно, потому что он умеет коммуницировать. Но врач, который не умеет общаться, не сможет убедить пациента, что не надо пить урину по утрам. Так что в чистом виде медицина и общение не эффективны.
– Как решать проблему с образованием? Разогнать всех? Переучивать преподавателей?
– Это очень сложный вопрос, в котором общение – это только часть проблемы. Напрашивается ответ, что нужно начинать со студентов. Если бы я так думала, я бы, наверное, работала в университете, но это бессмысленно. Во-первых, некому учить студентов. Во-вторых, каким-то образом нужно переучить преподавателей. Более того, наша образовательная среда совсем не поддерживает профессионального интереса. Кто работает в университетах? Разве это те, кто всю жизнь мечтал быть преподавателем? Увы, в основной массе это люди, которые себя нигде не нашли.
И в-третьих, после университета выпускники все равно попадут в устоявшуюся среду. Похожая ситуация сейчас с молодыми докторами, которые узнают, что такое доказательная медицина. Они довольно несчастные люди, потому что не знают, как им работать. Они попадают в отделение, где им говорят: «Ты – выскочка!», «Почему ты с нами споришь?», «Мы уже, там, 40 лет лечим так, а ты со своими американскими идеями!». Им сложно реализоваться, нет для этого пространства. Поэтому многие из молодых докторов хотят уехать из страны. Так что не знаю…
– А что вы тогда хотите исправить своими курсами?
– Цель у меня очень приземленная – я умею что-то делать и рада, что есть люди, которым это нужно. Все. Было бы амбициозно думать, что несколько сотен врачей в год становятся носителями этих идей, что есть какой-то системный эффект. Я предлагаю услугу врачам и медсестрам, которым это необходимо. По сути, это адресная помощь. Группы маленькие – по 8 человек.
Сейчас появляются разные системные инициативы, меня туда приглашают. Но, к сожалению, это обучение в системе будет во много раз хуже, чем мы сейчас это делаем для относительно небольшого количества людей. Если бы кто-то сказал: «Мы создаем институт или кафедру. Напишите, что вы считаете сделать нужным за первые 3-5 лет, пишите смету, мы вас поддержим». Более того, нужно 1-2 года на детальное изучение коммуникативного поведения врачей и студентов-медиков на разных этапах обучения, запросить со всех регионов жалобы пациентов, чтобы знать, как строить программу обучения. Но так никто не говорит.
У нас системные инициативы вроде «пусть через два года все выпускники медицинских вузов сдают экзамены по навыкам общения». По каким навыкам? Как долго их учить? Как вы оцените результат? Какой бонус для студентов, если они пройдут это обучение? Это будет воспринято как предмет «Социальная гигиена», который приходилось учить, но в жизни это никогда не пригодилось?
– Насколько я знаю, не все врачи и медсестры, которые к вам приходят, осознают ценность такого образования. Некоторые приходят по запросу от руководства клиники или хосписа. Как вы пытаетесь их заинтересовать?
– Да, с одной стороны, врачи сами приходят с запросами: «Четверть пациентов ко мне не возвращается, я не понимаю, почему», «Больше половины родителей отказываются от вакцинации, что мне делать?», «Я постоянно задерживаюсь на работе, при этом у меня 10 жалоб в месяц». С другой стороны, приходят специалисты, которые не осознают свои проблемы, а значит, не готовы меняться.
Я никогда не начинаю лекцию со слов: «Вы должны делать так…». Сначала нужно выяснить, какие есть проблемы. Если слышу: «У нас нет проблем», то также ничего не рассказываю, пока не появится хоть какой-то запрос. Выясняю, что хотелось бы делать быстрее, с меньшими затратами сил, спрашиваю: «Можно я покажу вам, как по-другому?». Обычно людям становится интересно. Хотя, конечно, есть пара примеров, когда люди не хотели ничего слушать, и я просила их покинуть группу. Моя задача – завоевать доверие, показать, что я не пришла изменить их жизни, не пришла сказать, что я умная, а они нет, а показать, что можно сделать что-то не совсем очевидное в своей работе. Если хотите – возьмите.
– И напоследок хочется понять: может ли гениальный врач хорошо лечить людей, не обладая элементарными навыками общения, хамить пациентам?
– Сериал «Доктор Хаус» именно об этом, но он так и не дал ответа. С одной стороны, когда коммуникативный компонент страдал, серии заканчивались плохо. С другой стороны, были серии из которых следовало: «Не важно, что врач такой козел, спасибо, что спас жизнь». Я думаю, что такой врач – исключение из правил.
Бывают доктора с особой харизмой, которым все рассказывают и полностью доверяют им в принятии решения. Но это возможно только в патерналистской среде, если пациент слепо верит.
Это как с медициной. Если лечить человека правильными доказательными методами, то с высокой вероятностью будет результат. Хотя в медицине бывают потрясающие исключения, когда человек отказался от химиотерапии, по всем данным исследований он должен был там умереть, но попал в те 2%, которые почему-то выздоровели. Действовать, исходя из этих 2%, не разумно. Пациент вправе решать, что ему делать со своей жизнью. Врач не может перестать лечить, ориентируясь на 2%. Как онкология может сама рассосаться, так и в общении много других всяких чудес. Но у нас есть навыки и инструменты, которым нужно учиться, чтобы улучшать свои результаты.
Беседовала Диана Карлинер
