Параметры выбора трахеостомической трубки — Про Паллиатив

Параметры выбора трахеостомической трубки

Depositphotos.com
7 параметров, по которым подбирают трахеостомическую трубку
Время чтения: 5 мин.
Depositphotos.com
Поделиться
18 октября 2021
Поделиться
Содержание
Наличие ИВЛ
Риск формирования пролежней 
Кашлевой толчок и дисфагия
Количество мокроты
Размер
Особые случаи
Материал

Пациенты с трахеостомическими трубками (ТСТ) — не редкость в практике врачей паллиативной помощи. Часто такие пациенты поступают из сети городских больниц — и трахеостомы у них уже установлены. Однако большинство специалистов, которые помогают людям и в хосписах, и на дому — не реаниматологи. Поэтому у них возникает много вопросов  — ведь примерно раз в две-три недели трубки требуют замены, а значит, надо уметь это делать и, к тому же, разбираться в особенностях и специфике ТСТ. Кроме того, бывают экстренные ситуации — например, трубка засорилась, и тогда врачу нужно быстро принять решение. 

Чтобы избежать ошибок, которые могут повлечь различные осложнения, врачу паллиативной помощи надо ориентироваться в видах ТСТ и понимать, когда и какую ТСТ использовать в зависимости от состояния пациента, его способности говорить и дышать.

Рассмотрим 7 параметров, на которые важно ориентироваться.

Наличие ИВЛ

  • Нет: используем ТСТ без манжеты или ТСТ с манжетой;
  • Да: используем ТСТ с манжетой.

Что такое ТСТ с манжетой? Манжета — это мешочек с воздухом, который надувается вручную с помощью шприца. Она необходима, чтобы не было аспирации пищи, мокроты, крови в полость трахеи. При ИВЛ она помогает избежать утечки воздуха. Соответственно, чтобы снизить риск аспирации и утечки воздуха при проведении ИВЛ, используются ТСТ с манжетой.

Важно

Манжета не должна быть надута избыточно, иначе повышается риск развития пролежня трахеи.

Помню ситуацию, когда медицинская сестра подошла ко мне с утра и сказала, что аппарат ИВЛ одного из пациентов издавал сигналы тревоги всю ночь, и это мешало спать другим. Оказалось, что дежурный врач ночью поставил пациенту безманжеточную трубку, в легкие попадала только часть воздуха, и в связи с этим аппарат издавал звук тревоги.

ТСТ с манжетой и без. Изображение: Варвара Брусницына

Риск формирования пролежней

При наличии ИВЛ и установке ТСТ с манжетой — есть риск формирования пролежней?

  • Да: используем ТСТ с 2-я манжетами или ТСТ с пенной манжетой;
  • Нет: используем ТСТ с 1-й манжетой.

ТСТ с двумя манжетами. Изображение: Варвара Брусницына

Виды дыхательной недостаточности у пациентов. Что нужно знать врачу паллиативной помощиКакие виды дыхательной недостаточности существуют и почему важно их различать

Даже если мы точно знаем, что пациент на ИВЛ, не всегда ТСТ с манжетой бывает достаточно. Учитывая, что надутая манжета все равно оказывает давление на стенку трахеи, риск пролежня имеется всегда. Только у одних пациентов для предотвращения этого достаточно правильно надуть манжету, а у других этот риск остается высоким даже при небольшом раздутии манжеты. Такое может быть у ослабленных пациентов, при интоксикации, кахексии. В этом случае предпочтение следует отдать ТСТ с 2 манжетами или ТСТ с пенной манжетой.

У ТСТ с 2-я манжетами одну манжету надувают, вторую сдувают — и так делают поочередно, тем самым давая возможность восстановиться кровотоку в слизистой трахеи.

У ТСТ с пенной манжетой последняя расправляется сама, ее не нужно надувать, она подстраивается под изгибы трахеи. 

ТСТ с пенной манжетой. Изображение: Варвара Брусницына

Однако ТСТ с 2 манжетами и пенной манжетой довольно дорогие и не всегда есть в наличии. Поэтому даже ТСТ с 1 манжетой бывает достаточно при условии, что манжета надута правильно. Как это понять? Во-первых, есть специальные манометры, которые показывают степень раздутия манжеты. Во-вторых, это можно проверить, сдавливая ее двумя пальцами: она должна проминаться.

Кашлевой толчок и дисфагия

  • Нормальный, дисфагии нет: используем ТСТ без манжеты;
  • Снижен, дисфагия: 

а) пожизненное канюленосительство: используем ТСТ с пенной манжетой или 2-я манжетами;

б) временное канюленосительство: используем ТСТ с любой манжетой.

Домой на инвазивной вентиляции легких – не страшно ли это?Заведующая отделением респираторной поддержки рассказывает, как готовится выписка домой человека, нуждающегося в искусственной вентиляции легких

Если у пациента нормальный кашлевой толчок и не нарушено глотание, мы можем использовать ТСТ без манжеты. Тогда давления на стенку трахеи вообще не будет. Однако если такую трубку поставить пациенту с дисфагией, то произойдет аспирация. Поэтому важно помнить, что при снижении кашлевого толчка и/или при дисфагии всегда нужно использовать ТСТ с манжетой. Именно она предотвратит попадание пищи из пищевода в трахею. При этом важно учитывать, останется ли пациент с ТСТ пожизненно (пожизненное канюленосительство) или она только на время (временное канюленосительство). Почему? Дело в том, что при пожизненном канюленосительстве из-за постоянного давления манжеты на стенку трахеи, риск формирования пролежня увеличивается. Поэтому мы выбираем ТСТ с 2 или пенной манжетой.

При временном канюленосительстве мы понимаем, что манжета будет давить на стенку трахеи только на время стояния трубки, а значит, риск формирования пролежня невысокий. Поэтому мы можем использовать ТСТ с любой манжетой.

В моей практике был случай, когда пациент с манжеточной ТСТ имел дисфагию при поступлении. Через некоторое время глотание полностью восстановилось, и врач оправданно поменял трубку на безманжеточную. Через какое-то время состояние пациента резко ухудшилось, дисфагия появилась вновь, в связи с чем был установлен назогастральный зонд. В тот же день появились признаки аспирационной пневмонии, потому что пациенту вовремя не вернули ТСТ с манжетой, которая предотвратила бы аспирацию.

Важно

ТСТ с манжетой бывают с портом для санации надманжеточного пространства и без него. Порт используется для удаления скапливающейся слизи в надманжетном пространстве. Это необходимо для предотвращения микроаспирации в легкие, что снижает риск вентилятор-ассоциированной пневмонии и летальности среди пациентов.

ТСТ с портом для санации надманжеточного пространства. Изображение: Варвара Брусницына

Количество мокроты

Количество мокроты тоже имеет большое значение. Я несколько раз наблюдала такую картину. В Московский многопрофильный центр паллиативной помощи поступил пациент, у которого установлена ТСТ с внутренней канюлей. 

ТСТ с внутренними канюлями

Проходит время. Пациент заболевает пневмонией. В процессе лечения образуется очень много мокроты. Для ее удаления требуется электроотсос, потому что простой очисткой канюли от мокроты избавиться невозможно. Через некоторое время у пациента появились признаки дыхательной недостаточности. Это происходило потому, что внутренняя канюля не удалялась из ТСТ и быстро забивалась мокротой, что и затрудняло процесс дыхания.

Размер

ТСТ для взрослых имеют следующие размеры по внутреннему диаметру: 7; 7,5; 8.0; 8,5; 9,0; 10,0. Размер всегда указан на самой трубке. Здесь действует правило: при замене новая трубка должна иметь тот же размер.  

Обозначение размера ТСТ. Изображение: Варвара Брусницына

Исключение составляют онкологические пациенты, у которых из-за высокого катаболизма трахеостомическое отверстие плохо затягивается и остается большим. Им можно поставить ТСТ большего диаметра, если врач видит, что трубка того же размера пропускает воздух. 

Рекомендации для пациентов, получающих респираторную поддержку дома во время пандемии COVID-19Что делать, если установлена трахеостома, как часто обрабатывать и менять расходники для устройств искусственной вентиляции легких, о чем позаботиться, если все-таки нужно обратиться в больницу

Трубку меньшего диаметра можно поставить в случае, если мы деканюлировали пациента, а через сутки у него появились признаки дыхательной недостаточности, что требует повторной установки ТСТ. Но трахеостомическое отверстие за это время немного зарастает, поэтому ТСТ исходного диаметра может оказаться слишком большой для него.

Особые случаи

При наличии дефекта трахеи мы используем армированную манжеточную ТСТ с регулируемым фланцем. Внутри такой трубки плоская спираль из нержавеющей стали, благодаря чему она очень прочная и устойчивая к перегибам. Подвижный фланец позволяет регулировать длину трубки за счет своего смещения по длине с последующей фиксацией в новом положении.

Она создана для больных с выраженными анатомическими или патологическими изменениями трахеи и шеи. Например, при «глубоко расположенной» трахее, что бывает при ожирении, подкожной эмфиземе, отеке мягких тканей шеи. 

ТСТ армированная с регулируемым фланцем. Изображение: Варвара Брусницына

Если у пациента потребность говорить: 

Расходные материалы для респираторной поддержки: как ухаживать за ними домаЧто можно обрабатывать, а что нельзя? Как и с помощью чего дезинфицировать многоразовые изделия, как часто менять одноразовые?
  • пациент без дисфагии: используем безманжеточную ТСТ с голосовым клапаном;
  • пациент с дисфагией: используем ТСТ с манжетой, которую сдуваем при разговоре.

Что такое голосовой клапан и как его установить 

Голосовой клапан — приспособление, дающее способность разговаривать пациентам с ТСТ. Человек может осуществлять вдох и выдох, процесс осуществляется таким образом:

  • вдох идет через трахеостомическую трубку;
  • выдох направлен в сторону голосовой щели, что позволяет пациенту с ТСТ разговаривать, не прикрывая ее пальцем.

Установите голосовой клапан в коннекторе трубки осторожными вращательными движениями и закройте крышку двойным щелчком.

Голосовой клапан. Изображение: Варвара Брусницына

После этого необходимо наблюдение за пациентом: если вдруг стало трудно дышать или сам клапан не открывается на вдохе или не закрывается на выдохе, необходимо немедленно отсоединить устройство от трубки! 

Важно

  • Если пациент нуждается в дополнительном использовании кислорода, то в комплекте к голосовому клапану есть специальная крышка для порта. Она подсоединяется к клапану, а порт — к кислородному концентратору.
  • С голосовым клапаном используют только безманжеточные трахеостомические трубки. В случае если установлена ТСТ с манжетой, то из последней необходимо удалить воздух.
  • Поскольку влаго- и теплообменники вместе с голосовым клапаном использовать невозможно, пациент может нуждаться в дополнительном увлажнении. Например, в использовании увлажнителя воздуха.
  • Голосовой клапан не рекомендуется использовать больше 30 дней.
  • Необходимо постоянно осматривать прибор — при малейшем повреждении его необходимо заменить.

Материал

  • ТСТ из термопластичного ПВХ;

Такая трубка под действием температуры тела становится более мягкой и пластичной. Она изменяет форму, приспосабливаясь к индивидуальным анатомическим особенностям пациента, и используется чаще всего.

ТСТ из термоплатичного ПВХ. Изображение: Варвара Брусницына

  • ТСТ из силикона.

Такая трубка значительно дороже и используется у пациентов с пожизненным канюленосительством или при длительной ИВЛ.

Силиконовая ТСТ. Изображение: Варвара Брусницына

Вам может быть интересно:

Грануляция вокруг стом: как лечить? Что такое грануляции, почем они образуются вокруг стом и что с ними делать.

Основы респираторной поддержки в паллиативной практике. Оборудование, базовые методики, практические рекомендации.

Памятка: уход за трахеостомой. Как правильно и деликатно ухаживать за трахеостомой, делать санацию и оборудовать комнату для больного.

Жизнь с трахеостомой. Ребенку поставили трахеостому. Рассказываем, как и кто может ухаживать. Что можно делать, а что нельзя? Какие ошибки иногда совершают родители?

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.

Поделиться
18 октября 2021
Поделиться

Горячая линия помощи неизлечимо больным людям

Если вам или вашим близким срочно необходимо обезболивание, помощь хосписа, консультация по уходу или поддержка психолога.

8-800-700-84-36

Круглосуточно, бесплатно

Длительная и ситуационная кислородотерапия на дому

Кому показана и кому противопоказана кислородотерапия, зачем измерять сатурацию при нагрузке, как подобрать кислородный концентратор, как организовать пространство

Подробнее
Симптоматическое лечение
Длительная и ситуационная кислородотерапия на дому

Кому показана и кому противопоказана кислородотерапия, зачем измерять сатурацию при нагрузке, как подобрать кислородный концентратор, как организовать пространство

Санация дыхательных путей: как избавиться от мокроты

В каких случаях ребенку со СМА требуется санация, и как правильно ее проводить

Подробнее
Как разобраться в расходных материалах для кислородной терапии

Что такое расходные материалы, какие они бывают и что входит в примерную комплектацию закупки

Подробнее
Специалистам
Как разобраться в расходных материалах для кислородной терапии

Что такое расходные материалы, какие они бывают и что входит в примерную комплектацию закупки

НИВЛ или кислород? Тест по респираторному оборудованию для специалистов

Выберите верную тактику лечения в 10 кейсах, предложенных врачом-реаниматологом-анестезиологом Варварой Брусницыной

Читать статью
Специалистам
НИВЛ или кислород? Тест по респираторному оборудованию для специалистов

Выберите верную тактику лечения в 10 кейсах, предложенных врачом-реаниматологом-анестезиологом Варварой Брусницыной

Важно
Диагностика нарушений функций глотания

Какие есть основные признаки дисфагии, когда нужно проводить тестирование методом трехглотковой пробы

Перевод с ИВЛ на НИВЛ

Показания, условия, сценарии перевода

Подробнее
Важно
Перевод с ИВЛ на НИВЛ

Показания, условия, сценарии перевода

Уход
Диагностика нарушений функций глотания

Какие есть основные признаки дисфагии, когда нужно проводить тестирование методом трехглотковой пробы

Перевод с ИВЛ на НИВЛ

Показания, условия, сценарии перевода

Подробнее
Длительная и ситуационная кислородотерапия на дому

Кому показана и кому противопоказана кислородотерапия, зачем измерять сатурацию при нагрузке, как подобрать кислородный концентратор, как организовать пространство

Подробнее
Симптоматическое лечение
Длительная и ситуационная кислородотерапия на дому

Кому показана и кому противопоказана кислородотерапия, зачем измерять сатурацию при нагрузке, как подобрать кислородный концентратор, как организовать пространство

Санация дыхательных путей: как избавиться от мокроты

В каких случаях ребенку со СМА требуется санация, и как правильно ее проводить

Подробнее
Как разобраться в расходных материалах для кислородной терапии

Что такое расходные материалы, какие они бывают и что входит в примерную комплектацию закупки

Подробнее
Симптоматическое лечение
Как разобраться в расходных материалах для кислородной терапии

Что такое расходные материалы, какие они бывают и что входит в примерную комплектацию закупки

НИВЛ или кислород? Тест по респираторному оборудованию для специалистов

Выберите верную тактику лечения в 10 кейсах, предложенных врачом-реаниматологом-анестезиологом Варварой Брусницыной

Читать статью
Симптоматическое лечение
НИВЛ или кислород? Тест по респираторному оборудованию для специалистов

Выберите верную тактику лечения в 10 кейсах, предложенных врачом-реаниматологом-анестезиологом Варварой Брусницыной

Портал «Про паллиатив» — крупнейший информационный проект в стране, посвященный помощи неизлечимо больным людям и их родным Мы помогаем родственникам тяжелобольных людей разобраться в том, как ухаживать за ними дома, как добиться поддержки от государства и как пережить расставание, а медикам — пополнять свои знания о паллиативной помощи.

Почему это важно