Установка гастростомы пациентам с БАС: взгляд анестезиолога — Про Паллиатив

Установка гастростомы пациентам с БАС: взгляд анестезиолога

Depositphotos.com
Какие мероприятия проводят до операции и что происходит после нее. Какие препараты используют для седации во время вмешательства и какие возможны осложнения у пациентов с БАС
Время чтения: 4 мин.
Depositphotos.com
Поделиться
13 сентября 2021
Поделиться
Содержание
Перед операцией 
В день операции
В операционной
Седация
Какие осложнения анестезии возможны у пациентов с БАС?
После проведения анестезии

Благотворительный фонд «Живи Сейчас» выпустил серию образовательных видео, посвященных теме чрескожной эндоскопической гастростомии для пациентов с БАС. 

Вторую видеолекцию провел анестезиолог Александр Боярков, заведующий отделением анестезиологии городской клинической больницы № 40 (Москва).

Статья подготовлена по материалам этой лекции.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) — это установка специальной системы питания под контролем эндоскопа через переднюю брюшную стенку в желудок. Оперативное вмешательство проводят под анестезией (наркозом). 

Перед операцией 

Работа анестезиолога с каждым пациентом начинается с осмотра примерно за сутки до операции. Пациент ни в коем случае не должен оказаться на операционном столе без консультации анестезиолога! 

При предоперационном анестезиологическом осмотре важно проверить не только фактор компенсации дыхательной недостаточности (при выявлении жизненной емкости легких), но и состояние всех остальных органов и систем, особенно сердечно-сосудистой.

Установка гастростомы пациентам с БАС: взгляд неврологаПоказания к установке гастростомы пациентам с боковым амиотрофическим склерозом, риски и ограничения к операции

Во время предоперационного осмотра анестезиолог:

Оценивает электрокардиограмму (исключает нарушения ритма и компенсацию по сердечно-сосудистой системе).

Собирает анамнез (аллергии, анафилактические реакции, проходимость дыхательных путей, реакция на физическую нагрузку, белково-энергетическая недостаточность).

Изучает результаты исследований:

  • УЗАС сосудов нижних конечностей (чтобы исключить тромбозы в венозной системе нижних конечностей).
  • ЭКГ.
  • ФВД.

Изучает результаты анализов:

  • Общий анализ крови, 
  • Биохимический анализа крови (отметить уровень глюкозы, исключить сахарный диабет, к развитию больших осложнений в послеоперационном периоде; мочевина, креатинин).
  • Группа крови.
  • Коагулограмма (по требованию).

Если нужны дополнительные исследования или лабораторные анализы, врач может назначить их.

После осмотра врач реаниматолог-анестезиолог делает заключение о степени компенсации по всем органам и системам, определяет риск по ASA (анестезиологическая оценка физического состояния пациента перед операцией)

Для пациентов с БАС доступными к оперативному вмешательству риски будут от 1-й до 3-й группы. Если выявлены риски 4-ой и 5-ой групп, операция в плановом порядке не выполняется. 

Цель предоперационного осмотра пациентов с БАС — оценка рисков при проведении операции.

Если при предоперационном осмотре у пациентов с БАС выявляется высокий риск проведения анестезии, то совместно с командой эндоскопистов, с лечащим врачом-неврологом, врач-анестезиолог может провести консилиум и выбрать альтернативные методики питания пациента.

Если риски проведения анестезии превышают риски самой операции, то от операции необходимо на время отказаться.

Важно

Важно найти взаимопонимание с пациентом, максимально понятно и четко объяснить ему, что и как будет происходить, каким образом пациент попадет в операционную и что будет после операции. Доверительный и грамотный диалог поможет человеку успокоиться и избежать лишних переживаний.

В день операции

В день проведения операции пациенту нельзя есть (за 12 часов до операции) и пить (за 4-6 часов до операции).  Это не соответствует показаниям ASA для пациентов к плановым оперативным вмешательствам (отказ от еды за 6 часов и от жидкости за 2 часа). Но для пациентов с БАС интервал времени увеличивается, потому что манипуляции эндоскопические и есть риски периоперационной регургитации.

Пациент с врачом-анестезиологом обсуждают то анестезиологическое пособие, которое подходит именно ему. Врач-анестезиолог предупреждает о всех рисках и осложнениях, даже отдаленных, которые могут возникнуть.

После консультации пациент, если его все устраивает, подписывает согласие о проведении анестезии.

В операционной

При поступлении пациента в операционную, важно еще раз убедиться, что пациент не принимал пищу перед операцией.

Минимальный мониторинг, который нужно использовать в операционной:

1) Постоянное присутствие врача-анестезиолога в операционной. 

2) Неинвазивное измерение давления у пациента, постоянное слежение ЭКГ и пульсоксиметрия.

В операционной  пациенту осуществляется венозный доступ через периферическую канюлю. Для этих пациентов катетеризация центральной вены не требуется.

Если у пациента предварительно установлена трахеостома, используется капнография с газоанализатором (чтобы оценивать спонтанное дыхание).

Седация

Паллиативная седация: регуляторные, этические и клинические аспектыКогда нужна паллиативная седация, надо ли получать согласие пациента и с какими моральными проблемами предстоит столкнуться

При проведении анестезиологического пособия пациентов с БАС наиболее доступный метод — внутривенная седация с использованием препарата Пропофол.  

Также для седации используют препараты группы бензодиазепинов, дексмедетомидин.

При проведении внутривенной седации с препаратом Пропофол врач-анестезиолог должен убедиться, что у пациента нет водно-электролитных нарушений.

При проведении моноседации препаратом Пропофол анестезиолог должен титровать дозы в субапнойных дозировках. Дозировки должны быть минимальные, чтобы не вызвать дополнительных осложнений в виде остановки дыхания и тяжелой гипотензии. 

Существует риск, что Пропофол при его введении в нетитруемой дозе может привести к серьезному падению гемодинамики. Это потребует дополнительных сил и действий от врача-анестезиолога, и может навредить пациенту.

Какие осложнения анестезии возможны у пациентов с БАС?

Проблемы с проходимостью дыхательных путей. Если врач-анестезиолог решает интубировать пациента, у него полностью должен быть готов столик для трудной интубации трахеи, потому что любые задержки с оксигенацией и осуществлением вентиляции могут привести к летальному исходу.

Столик для трудной интубации трахеи должен содержать:

  • гортанный воздуховод;
  • лицевые маски разных размеров; 
  • надгортанные воздуховоды, они же ларингеальные маски разных размеров и разных поколений.

Также под рукой должен быть набор для проведения экстренной коникотомии (скальпель, буж и интубационная трубка малого размера от 5 до 6 см внутреннего диаметра).

Регургитация (обратное движение) желудочного содержимого. Врачу-анестезиологу важно слаженно работать с эндоскопистами, чтобы при регургитации врачи-эндоскописты могли предотвратить ее, учитывая, что дыхательные пути пациента не защищены.

Для пациентов с БАС важно максимально избежать интубации трахеи с переводом больного на искусственную вентиляцию легких, потому что это может потребовать введения миорелаксантов. Они задерживают пробуждение и восстановление пациентов. Возможно, после этого пациент просто не отлучится от искусственной вентиляции легких.

Уход за гастростомой. Кормление через гастростомуОсновные правила и алгоритмы ухода за гастростомической трубкой, кожей вокруг стомы и полостью рта. Правила кормления через гастростому. Решение наиболее распространенных проблем.

После проведения анестезии

Если все прошло без осложнений, пациент просыпается в операционной. Анестезиолог продолжает контролировать витальные показатели. Если пациент исходно находился в хорошей компенсации, необходимо оценить ее заново и наблюдать пациента в течении нескольких часов в палате пробуждения. Далее — провести повторную оценку. Если состояние пациента не вызывает тревоги, его переводят в палату общего профиля.

Если при проведении анестезии врач-анестезиолог интубировал пациента, важно выполнить раннюю трахеостомию (с последующим переводом в отделение реанимации и как можно более ранним восстановлением спонтанного дыхания).

Главный принцип работы команды в операционной — не навредить пациенту. Поэтому важно не стремиться выполнить саму операцию, а именно помочь пациенту, исходя из его сегодняшних трудностей и потребностей.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.

Поделиться
13 сентября 2021
Поделиться

Горячая линия помощи неизлечимо больным людям

Если вам или вашим близким срочно необходимо обезболивание, помощь хосписа, консультация по уходу или поддержка психолога.

8-800-700-84-36

Круглосуточно, бесплатно

«Боль определяется тем, как нервная система воспринимает повреждение»

Невролог Максим Чурюканов о биопсихосоциальной модели боли, особенностях шкал боли и недостатках системы медицинского образования

Подробнее
Симптоматическое лечение
«Боль определяется тем, как нервная система воспринимает повреждение»

Невролог Максим Чурюканов о биопсихосоциальной модели боли, особенностях шкал боли и недостатках системы медицинского образования

Методы оценки дисфагии и профилактики аспирации у паллиативных пациентов

Какие нюансы надо учитывать при проведении "пробы трех глотков" у паллиативных пациентов, каковы предикторы дисфагии, как оценить и профилактировать риск аспирации

Подробнее
Симптоматическое лечение
Методы оценки дисфагии и профилактики аспирации у паллиативных пациентов

Какие нюансы надо учитывать при проведении "пробы трех глотков" у паллиативных пациентов, каковы предикторы дисфагии, как оценить и профилактировать риск аспирации

Специалистам
Вебинар: Новые опиоидные препараты — морфин (раствор для приема внутрь) и палексия «короткого действия»

Достоинства и особенности назначения и применения раствора морфина для приема внутрь и палексии «короткого» действия

Энтеральное питание, методики проведения, демонстрация клинического случая

Методики и способы проведения энтерального питания, показания и противопоказания для проведения того или иного варианта нутритивной поддержки у тяжелобольных детей

Подробнее
Специалистам
Энтеральное питание, методики проведения, демонстрация клинического случая

Методики и способы проведения энтерального питания, показания и противопоказания для проведения того или иного варианта нутритивной поддержки у тяжелобольных детей

Грануляция вокруг стом: как лечить?

Что такое грануляции, почем они образуются вокруг стом и что с ними делать

Подробнее
Важно
Грануляция вокруг стом: как лечить?

Что такое грануляции, почем они образуются вокруг стом и что с ними делать

Жить дольше и лучше при БАС: доказанные методы

Рилузол продлевает жизнь, дыхательная гимнастика увеличивает жизнеемкость легких, а музыкальная терапия положительно влияет на речь. Что еще нужно знать о методах помощи при БАС?

Подробнее
Важно
Жить дольше и лучше при БАС: доказанные методы

Рилузол продлевает жизнь, дыхательная гимнастика увеличивает жизнеемкость легких, а музыкальная терапия положительно влияет на речь. Что еще нужно знать о методах помощи при БАС?

Грануляция вокруг стом: как лечить?

Что такое грануляции, почем они образуются вокруг стом и что с ними делать

Подробнее
Симптоматическое лечение
Грануляция вокруг стом: как лечить?

Что такое грануляции, почем они образуются вокруг стом и что с ними делать

Жить дольше и лучше при БАС: доказанные методы

Рилузол продлевает жизнь, дыхательная гимнастика увеличивает жизнеемкость легких, а музыкальная терапия положительно влияет на речь. Что еще нужно знать о методах помощи при БАС?

Подробнее
Неврологические проблемы
Жить дольше и лучше при БАС: доказанные методы

Рилузол продлевает жизнь, дыхательная гимнастика увеличивает жизнеемкость легких, а музыкальная терапия положительно влияет на речь. Что еще нужно знать о методах помощи при БАС?

«Боль определяется тем, как нервная система воспринимает повреждение»

Невролог Максим Чурюканов о биопсихосоциальной модели боли, особенностях шкал боли и недостатках системы медицинского образования

Подробнее
Обезболивание
«Боль определяется тем, как нервная система воспринимает повреждение»

Невролог Максим Чурюканов о биопсихосоциальной модели боли, особенностях шкал боли и недостатках системы медицинского образования

Методы оценки дисфагии и профилактики аспирации у паллиативных пациентов

Какие нюансы надо учитывать при проведении "пробы трех глотков" у паллиативных пациентов, каковы предикторы дисфагии, как оценить и профилактировать риск аспирации

Подробнее
Симптоматическое лечение
Методы оценки дисфагии и профилактики аспирации у паллиативных пациентов

Какие нюансы надо учитывать при проведении "пробы трех глотков" у паллиативных пациентов, каковы предикторы дисфагии, как оценить и профилактировать риск аспирации

Обезболивание
Вебинар: Новые опиоидные препараты — морфин (раствор для приема внутрь) и палексия «короткого действия»

Достоинства и особенности назначения и применения раствора морфина для приема внутрь и палексии «короткого» действия

Энтеральное питание, методики проведения, демонстрация клинического случая

Методики и способы проведения энтерального питания, показания и противопоказания для проведения того или иного варианта нутритивной поддержки у тяжелобольных детей

Подробнее
Питание и проблемы ЖКТ
Энтеральное питание, методики проведения, демонстрация клинического случая

Методики и способы проведения энтерального питания, показания и противопоказания для проведения того или иного варианта нутритивной поддержки у тяжелобольных детей

Портал «Про паллиатив» — крупнейший информационный проект в стране, посвященный помощи неизлечимо больным людям и их родным Мы помогаем родственникам тяжелобольных людей разобраться в том, как ухаживать за ними дома, как добиться поддержки от государства и как пережить расставание, а медикам — пополнять свои знания о паллиативной помощи.

Почему это важно