Установка гастростомы пациентам с БАС: взгляд анестезиолога

Благотворительный фонд «Живи Сейчас» выпустил серию образовательных видео, посвященных теме чрескожной эндоскопической гастростомии для пациентов с БАС. 

Вторую видеолекцию провел анестезиолог Александр Боярков, заведующий отделением анестезиологии городской клинической больницы № 40 (Москва).

Статья подготовлена по материалам этой лекции.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) — это установка специальной системы питания под контролем эндоскопа через переднюю брюшную стенку в желудок. Оперативное вмешательство проводят под анестезией (наркозом). 

Перед операцией 

Работа анестезиолога с каждым пациентом начинается с осмотра примерно за сутки до операции. Пациент ни в коем случае не должен оказаться на операционном столе без консультации анестезиолога! 

При предоперационном анестезиологическом осмотре важно проверить не только фактор компенсации дыхательной недостаточности (при выявлении жизненной емкости легких), но и состояние всех остальных органов и систем, особенно сердечно-сосудистой.

Во время предоперационного осмотра анестезиолог:

Оценивает электрокардиограмму (исключает нарушения ритма и компенсацию по сердечно-сосудистой системе).

Собирает анамнез (аллергии, анафилактические реакции, проходимость дыхательных путей, реакция на физическую нагрузку, белково-энергетическая недостаточность).

Изучает результаты исследований:

• УЗАС сосудов нижних конечностей (чтобы исключить тромбозы в венозной системе нижних конечностей).
• ЭКГ.
• ФВД.

Изучает результаты анализов:

• Общий анализ крови, 
• Биохимический анализа крови (отметить уровень глюкозы, исключить сахарный диабет, к развитию больших осложнений в послеоперационном периоде; мочевина, креатинин).
• Группа крови.
• Коагулограмма (по требованию).

Если нужны дополнительные исследования или лабораторные анализы, врач может назначить их.

После осмотра врач реаниматолог-анестезиолог делает заключение о степени компенсации по всем органам и системам, определяет риск по ASA (анестезиологическая оценка физического состояния пациента перед операцией). 

Для пациентов с БАС доступными к оперативному вмешательству риски будут от 1-й до 3-й группы. Если выявлены риски 4-ой и 5-ой групп, операция в плановом порядке не выполняется. 

Цель предоперационного осмотра пациентов с БАС — оценка рисков при проведении операции.

Если при предоперационном осмотре у пациентов с БАС выявляется высокий риск проведения анестезии, то совместно с командой эндоскопистов, с лечащим врачом-неврологом, врач-анестезиолог может провести консилиум и выбрать альтернативные методики питания пациента.

Если риски проведения анестезии превышают риски самой операции, то от операции необходимо на время отказаться.

В день операции

В день проведения операции пациенту нельзя есть (за 12 часов до операции) и пить (за 4-6 часов до операции).  Это не соответствует показаниям ASA для пациентов к плановым оперативным вмешательствам (отказ от еды за 6 часов и от жидкости за 2 часа). Но для пациентов с БАС интервал времени увеличивается, потому что манипуляции эндоскопические и есть риски периоперационной регургитации.

Пациент с врачом-анестезиологом обсуждают то анестезиологическое пособие, которое подходит именно ему. Врач-анестезиолог предупреждает о всех рисках и осложнениях, даже отдаленных, которые могут возникнуть.

После консультации пациент, если его все устраивает, подписывает согласие о проведении анестезии.

В операционной

При поступлении пациента в операционную, важно еще раз убедиться, что пациент не принимал пищу перед операцией.

Минимальный мониторинг, который нужно использовать в операционной:

1) Постоянное присутствие врача-анестезиолога в операционной. 

2) Неинвазивное измерение давления у пациента, постоянное слежение ЭКГ и пульсоксиметрия.

В операционной  пациенту осуществляется венозный доступ через периферическую канюлю. Для этих пациентов катетеризация центральной вены не требуется.

Если у пациента предварительно установлена трахеостома, используется капнография с газоанализатором (чтобы оценивать спонтанное дыхание).

Седация

При проведении анестезиологического пособия пациентов с БАС наиболее доступный метод — внутривенная седация с использованием препарата Пропофол.  

Также для седации используют препараты группы бензодиазепинов, дексмедетомидин.

При проведении внутривенной седации с препаратом Пропофол врач-анестезиолог должен убедиться, что у пациента нет водно-электролитных нарушений.

При проведении моноседации препаратом Пропофол анестезиолог должен титровать дозы в субапнойных дозировках. Дозировки должны быть минимальные, чтобы не вызвать дополнительных осложнений в виде остановки дыхания и тяжелой гипотензии. 

Существует риск, что Пропофол при его введении в нетитруемой дозе может привести к серьезному падению гемодинамики. Это потребует дополнительных сил и действий от врача-анестезиолога, и может навредить пациенту.

Какие осложнения анестезии возможны у пациентов с БАС?

Проблемы с проходимостью дыхательных путей. Если врач-анестезиолог решает интубировать пациента, у него полностью должен быть готов столик для трудной интубации трахеи, потому что любые задержки с оксигенацией и осуществлением вентиляции могут привести к летальному исходу.

Столик для трудной интубации трахеи должен содержать:

• гортанный воздуховод;
• лицевые маски разных размеров; 
• надгортанные воздуховоды, они же ларингеальные маски разных размеров и разных поколений.

Также под рукой должен быть набор для проведения экстренной коникотомии (скальпель, буж и интубационная трубка малого размера от 5 до 6 см внутреннего диаметра).

Регургитация (обратное движение) желудочного содержимого. Врачу-анестезиологу важно слаженно работать с эндоскопистами, чтобы при регургитации врачи-эндоскописты могли предотвратить ее, учитывая, что дыхательные пути пациента не защищены.

Для пациентов с БАС важно максимально избежать интубации трахеи с переводом больного на искусственную вентиляцию легких, потому что это может потребовать введения миорелаксантов. Они задерживают пробуждение и восстановление пациентов. Возможно, после этого пациент просто не отлучится от искусственной вентиляции легких.

После проведения анестезии

Если все прошло без осложнений, пациент просыпается в операционной. Анестезиолог продолжает контролировать витальные показатели. Если пациент исходно находился в хорошей компенсации, необходимо оценить ее заново и наблюдать пациента в течении нескольких часов в палате пробуждения. Далее — провести повторную оценку. Если состояние пациента не вызывает тревоги, его переводят в палату общего профиля.

Если при проведении анестезии врач-анестезиолог интубировал пациента, важно выполнить раннюю трахеостомию (с последующим переводом в отделение реанимации и как можно более ранним восстановлением спонтанного дыхания).

Главный принцип работы команды в операционной — не навредить пациенту. Поэтому важно не стремиться выполнить саму операцию, а именно помочь пациенту, исходя из его сегодняшних трудностей и потребностей.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.