Форма заявления главврачу на проведение врачебной комиссии о показаниях к паллиативной помощи

Получить паллиативную помощь можно, пройдя врачебную комиссию в медицинской организации, к которой вы прикреплены: именно комиссия выносит заключение о нуждаемости в оказании паллиативной помощи, и детям, и взрослым. Исключение — наличие онкологического заболевания с гистологически верифицированным диагнозом: тогда заключение может вынести самостоятельно врач-онколог или участковый врач-терапевт, врач общей практики (семейный врач), фельдшер, врач-специалист при наличии заключения врача-онколога о необходимости проведения симптоматического лечения.

Но бывает, что в поликлинике отказывают в оформлении медицинского заключения о нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи. В этом случае необходимо подать заявление на имя главного врача медицинского учреждения, осуществляющего наблюдение пациента.

Ниже - формы заявления, отдельно для каждой категории пациентов:

  1. Для взрослых пациентов, которые физически в состоянии поставить свою подпись;
  2. Для представителей взрослых пациентов по нотариально удостоверенной доверенности;
  3. Опекунам недееспособных пациентов старше 18 лет;
  4. Родителям несовершеннолетних детей.

 

Заявление главврачу на проведение врачебной комиссии (взрослые) Заявление главврачу на проведение врачебной комиссии (по доверенности) Заявление главврачу на проведение врачебной комиссии (опекун) Заявление главврачу на проведение врачебной комиссии (родители)
https://pro-palliativ.ru/library/forma-zayavleniya-glavvrachu-na-provedenie-vrachebnoj-komissii-o-pokazaniyah-k-palliativnoj-pomoshhi/
Поделиться