У каждого четвертого пациента с пролежнями развивается поражение подлежащих костных тканей и значительно возрастает риск летального исхода. Основные осложнения пролежней — это боль, психические изменения и раневая инфекция.
Современная международная классификации содержит четыре стадии пролежней в зависимости от глубины поражения — начиная с первой стадии сосудистых изменений, когда кожного дефекта еще нет, и заканчивая четвертой стадией. Последняя касается всех подлежащих тканей и приводит к максимальному ущербу для здоровья из-за высокого риска развития местной и общей инфекции в организме. Когда врачи и медсестры сталкиваются с пролежнями на четвертой стадии, они оказываются безоружными по отношению к таким ранам.
Важно
Пролежни — это постоянно функционирующие ворота для раневой инфекции.
Общие факторы задержки заживления ран:
- нарушение питания,
- очаги инфекции,
- различные заболевания, в том числе и психические (например, депрессия, приводящая к социальной изоляции).
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи
Эти факторы могут привести к элементарным нарушениям и каскаду отрицательных изменений обмена веществ, то есть, к разрушению или катаболизму тканей. На их фоне даже незначительное давление в течение короткого времени может привести к появлению пролежневой раны.
Далеко не все, что используется нами в рамках традиционного лечения, безусловно полезно при лечении хронических ран и пролежней. Общее лечение может существенно затруднять заживление. Кортикостероиды, седативные средства, цитостатики, иммуносупрессоры, которые хорошо знают врачи, широко используются при лечении многих тяжелых заболеваний.
Важно
Необходимо принимать во внимание, что на фоне такого лечения в течение нескольких месяцев заживляемость ран может значительно снизиться, что увеличит вероятность формирования длительно незаживающей или, иными словами, хронической раны. Так, для пациентов с пролежнями традиционные методы лечения и длительный прием препаратов из выше перечисленных групп будет снижать эффективность заживления.
Местные цитотоксические средства, то есть средства, способные повреждать мембраны клеток здоровых тканей, например, антисептики группы окислителей, такие как марганцовка, перекись водорода, способны нанести непоправимый вред живым тканям и значительно задержать заживление.
Если у пациента в ране показались уже здоровые ткани, то в перекиси водорода нет никакого практического смысла. Она выжигает новообразованную сосудистую (грануляционную) ткань и задерживает раневой процесс. Поэтому лучше всего применять раствор Рингера или антисептики из числа современных, обладающие низкой цитотоксичностью.
Как лечить пролежни, если привычных средств нет под рукой
Чем заменить временно отсутствующие препараты и перевязочные средства и насколько это критично
Марля может принести больше вреда, чем пользы
При лечении пролежней, как правило, осуществляется комплексное лечение, но здесь я хотел бы сделать акцент именно на местном лечении, которое в зависимости от используемых средств может быть хирургическим или консервативным. Хирургический способ лечения — это одномоментное или этапное иссечение ткани с последующей санацией и пластическим закрытием. Консервативный способ — это уход за раной или, другими словами, лечение под повязкой.
Первый этап лечения любой раны как при хирургическом, так и консервативном подходе – очищение от нежизнеспособных тканей, а второй этап — стимуляция образования грануляционной ткани и эпителизации раны. Все это достаточно длительный и серьезный процесс, который следует проводить с учетом современных знаний.
Повязка как средство лечения ран прошла очень длительный путь совершенствования от полотняных бинтов древнего Египта до современных многослойных повязок, которые работают на принципе влажного заживления.
Давно было отмечено, что повязка может либо дополнить эффект хирургического воздействия, либо уменьшить его в зависимости от своих свойств. В настоящее время марлю нельзя признать надежным средством лечения пролежней по целому ряду свойств.
Даже в комбинации с современными препаратами на мазевой основе, марля может принести больше вреда, чем пользы, так как приводит к повреждению тканей при каждой перевязке в результате врастания грануляций в ее сетчатую структуру. У пациентов с исходно медленным заживлением марля плохо поддерживает рост и восстановление, а также травмирует новообразованную ткань. Это объясняет необходимость использования более современных и эффективных средств местного лечения хронических ран.
Пролежни на голове: профилактика и лечение
Как не допустить пролежней на голове у тяжелобольного человека и что делать если они появились
Принцип влажного заживления ран
Термин «влажное заживление ран» (на англ. moist wound healing) стал известен в начала 1960-х годов после публикации в печати ряда научных статей по эффективному использованию влагосохраняющих адгезивных пленочных покрытий для лечения ран. Принцип влажного заживления позволяет на современном этапе эффективно реализовывать лечение хронических ран, в том числе пролежней. Некоторые повязки работают по этому принципу, и их достаточно много.
Кроме того, увеличились требования к повязкам. Уже недостаточно положить впитывающий материал на хроническую рану, чтобы надеяться на ее заживление. Повязка должна обеспечивать эффективность по многим направлениям: создавать влажную среду, защищать рану от внешнего инфицирования и, что особенно важно при лечении пролежней, удаляться максимально безболезненно.
У пациентов, вынужденных многократно получать перевязки, из-за постоянной боли ухудшается психическое состояние. Боли при перевязках быть не должно.
Профилактика и лечение пролежней. Памятка для специалистов
Особенности оценки пролежней и необходимые составляющие плана лечения
Смена материала на продолжительно впитывающий и гипоаллергенный, работающий на принципе влажной терапии раны, позволяет серьезным образом изменить сценарий местного лечения и ухода с больным. Кроме того, современным принципом лечения хронических ран и пролежней является полный отказ от обязательного использования цитотоксичных антисептиков, например, перекиси водорода при осуществлении ухода и местного лечения. В регионах и в крупных городах центральной России имеются различные условия материального обеспечения лечебно-профилактических учреждений, поэтому ожидать полного отказа от устаревших технологий местного лечения ран не представляется возможным, однако к этому следует стремиться. Для начала следует приобрести современные знания и определить какие из современных средств могут быть использованы.
Важно
Существует большое количество современных повязок. В том числе интерактивные повязки, способные эффективно контролировать раневую среду, увлажнять раневое ложе, сохранять каркас клеток и межтканевой каркас — экстрацеллюлярный матрикс. Современные повязки способны уменьшать протеазную активность тканей раны, то есть ее ферментативное саморазрушение, и, кроме того, стимулировать выработку сигнальных молекул белковой природы — факторов роста тканей. Таким образом, современные повязки способны глубоко воздействовать на раневой процесс как на клеточном, так и на молекулярном уровне.
Система последовательного воздействия на рану получила название TIME (от англ. time – время), так как экономит время и, дополнительно, материальные средства. Эта система тоже была основана на опыте применения повязок для лечения во влажной среде. Использование некоторых традиционных методов лечения пролежней превращает само лечение в некую фикцию, и не может претендовать на успех даже при грамотной разгрузке зон образования пролежней. Поэтому позвольте призвать вас к тому, чтобы обращать внимание на инновации в местном лечении, которые позволяют с минимальными осложнениями быстро и эффективно стимулировать заживление хронических ран.
Некоторые исследователи считают, что даже при идеальном профилактическом уходе до 5% пролежней не могут быть излечены из-за воздействия неизменяемого мощного внутреннего фактора. Например, возраста или полной денервации вследствие повреждения спинного мозга. Однако в остальных 95% случаев адекватный профилактический уход, современные знания и правильно подобранное местное лечение позволяют добиться необходимого клинического успеха.
Современные гидроактивные повязки воздействуют на раневую ткань на молекулярном уровне, предотвращая развитие хронического воспаления в ране, связанного с высокой протеазной активностью тканей и низкой активностью факторов роста, что характерно для хронических ран. Вместе с тем, они позволяют предотвратить дальнейшую хронизацию раневого процесса и добиться перехода раны из хронической формы в острую, при этом эффективно и быстро очищая рану от некрозов. При лечении пролежней мы всегда наблюдаем исходное «застревание» пролежневой раны на этапе воспаления и дальнейший переход ее в хроническую стадию заживления.
Грануляция вокруг стом: как лечить?
Что такое грануляции, почем они образуются вокруг стом и что с ними делать
Из хронического типа заживления — в острый
Современные повязки могут изменять тип заживления раны с хронического на острый, поглощая избыточные протеазы и стимулируя выработку факторов роста. Последние синтезируются макрофагами и другими клетками тканей, участвующими в заживлении, поддерживают процесс правильного формирования грануляционной ткани из прилежащих к ране капилляров. На следующем этапе заживления достаточная концентрация факторов роста — абсолютно необходимое условие для полноценного деления и миграции кожных клеток по поверхности раны. Таким образом, происходит эпителизация раневой поверхности и закрытие раны. Использование повязок, длительно создающих и поддерживающих сбалансированную влажную раневую среду, способствует ускорению образования грануляционной ткани. Применять повязки необходимо в течение всего периода эпителизации.
В наши дни по меньшей мере две технологические платформы изготовления повязок позволяют рассчитывать на полноценное заживление хронических ран — это суперабсорбирующие полимеры (САПы) и повязки на основе гидроактивного геля. Сейчас появились гидроактивные повязки, представляющие собой гидрофильные губки, защищенные гидроактивным гелевым слоем. Это мощное средство для воздействия на пролежни не только у взрослых, но и у детей. Повязки, содержащие САПы и гидрофильные (активно впитывающие) губки с гидроактивным гелевым слоем позволяют в 8 из 10 случаев реализовать полноценное поэтапное лечение хронической раны вплоть до полного ее закрытия.
Например, если традиционные средства лечения раны не помогли, и рана находится в состоянии стагнации, то современные повязки — лучший выбор для продолжения лечения такой раны. Мы исходим из того, что каждая рана, которую мы лечим, должна быть в итоге закрыта.
За счет инновационного метода производства и наукоемкости современных защищенных гидроактивных губчатых повязок достигается максимальная простота и высокая эффективность при уходе за пациентами с пролежнями. При этом перевязка гранулирующей раны выполняется с частотой один раз в 3-5 суток, а на этапе эпителизации — один раз в 5-7 дней.
Дерматология в паллиативной помощи
Лечение зуда, пролежней, грибковых и злокачественных ран
Очищение хронических ран — в 2,5 раза быстрее
Многие современные повязки имеют многослойное строение. Их рабочая поверхность — всегда белая, без маркировки. Также существуют разновидности повязки с полной рабочей поверхностью для лечения глубоких ран. Для уменьшения боли при перевязке на ее рабочей поверхности могут размещаться дополнительные структуры, уменьшающие прилипание повязки к раневому ложу, например, силиконовые рельефные полоски. Внутри повязки может содержаться антисептик, инактивирующий всю флору, захваченную в течение всего периода функционирования.
Важно
Как показывают современные исследования, более, чем в 80% случаев современные повязки на основе САПа эффективны при очищении хронических ран даже у необследованных пациентов.
Применяются повязки на основе САПа, если в ране некроз и инфицированные ткани. С помощью этих повязок происходит медленное непрерывное отмывание раневой поверхности от нежизнеспособных тканей. При этом удаляются биологические факторы, препятствующие заживлению. Количество матриксных металлопротеиназ снижается на 87%. В рану непрерывно выделяется стерильный раствор Рингера, стимулирующий образование грануляционной ткани. При этом сохраняется экстрацеллюлярный матрикс — соединительнотканный клеточный каркас тканей, необходимый для поддержания клеточной миграции и образования новых тканей. Процесс эрозивного разрушения ткани прекращается, хронический процесс переходит в острый, хроническая рана начинает заживать более активно.
Применять современные гидроактивные повязки очень легко: необходимо предварительно подготовить рану, положить на нее повязку рабочей стороной и закрепить. Все это при необходимости может сочетаться с активной хирургической тактикой – крупные некрозы могут быть удалены острым путем, далее лечение может быть продолжено консервативным способом.
Научные данные позволяют утверждать, что современные повязки на основе САПа очищают хроническую рану в 2,5 раза быстрее по сравнению с увлажняющим гелем, а количество грануляционной ткани, которая формируется в течение первых четырех недель лечения превышает в 4 раза количество грануляционной ткани в контрольной группе, где, например, используется увлажняющий гель.
Важно
Инновационные перевязочные материалы позволяют существенно изменить сценарий раневого заживления с хронического на более активный и острый, если имеется достаточный для получения клинического результата временной ресурс.
И как правило, в уходе за больным в течение нескольких недель мы можем существенно изменить прогноз течения раневого процесса к лучшему. Если раневой дефект обширный, мы с помощью современных повязок можем подготовить его к дальнейшему хирургическому лечению.
Используя современные гидроактивные повязки, мы получаем значительные преимущества. Если рана сухая, то она увлажняется, если раневое ложе содержит жидкое отделяемое, то его избыток может поглощаться одной и той же гидрофильной губчатой повязкой, защищенной гидроактивным гелевым контактным слоем. Баланс жидкости отлажен настолько, что такие повязки могут применяться не только на этапе грануляции, но и до момента полной эпителизации раневого дефекта.
Мы не должны забывать о том, что существуют и другие инновационные технологии при лечении пролежней. В том числе, технология воздействия отрицательным давлением, когда для ран большого размера используется индивидуально формируемая из специальных расходных материалов вакуум-ассистированная повязка. Если ваше учреждение профессионально занимается проблемами лечения пролежней, то сконцентрировав подобные технологии, у вас появится мощный инструмент повышения эффективности в достижении результатов лечения и профилактики инфекционно-гнойных осложнений.
Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.
Фото на обложке: Freepik
Этот материал оказался полезным?
