Параметры выбора трахеостомической трубки

Пациенты с трахеостомическими трубками (ТСТ) — не редкость в практике врачей паллиативной помощи. Часто такие пациенты поступают из сети городских больниц — и трахеостомы у них уже установлены. Однако большинство специалистов, которые помогают людям и в хосписах, и на дому — не реаниматологи. Поэтому у них возникает много вопросов — ведь примерно раз в две-три недели трубки требуют замены, а значит, надо уметь это делать и, к тому же, разбираться в особенностях и специфике ТСТ. Кроме того, бывают экстренные ситуации — например, трубка засорилась, и тогда врачу нужно быстро принять решение.

Чтобы избежать ошибок, которые могут повлечь различные осложнения, врачу паллиативной помощи надо ориентироваться в видах ТСТ и понимать, когда и какую ТСТ использовать в зависимости от состояния пациента, его способности говорить и дышать.

Рассмотрим 7 параметров, на которые важно ориентироваться.

Наличие ИВЛ

• Нет: используем ТСТ без манжеты или ТСТ с манжетой;
• Да: используем ТСТ с манжетой.

Что такое ТСТ с манжетой? Манжета — это мешочек с воздухом, который надувается вручную с помощью шприца. Она необходима, чтобы не было аспирации пищи, мокроты, крови в полость трахеи. При ИВЛ она помогает избежать утечки воздуха. Соответственно, чтобы снизить риск аспирации и утечки воздуха при проведении ИВЛ, используются ТСТ с манжетой.

Помню ситуацию, когда медицинская сестра подошла ко мне с утра и сказала, что аппарат ИВЛ одного из пациентов издавал сигналы тревоги всю ночь, и это мешало спать другим. Оказалось, что дежурный врач ночью поставил пациенту безманжеточную трубку, в легкие попадала только часть воздуха, и в связи с этим аппарат издавал звук тревоги.

Риск формирования пролежней

При наличии ИВЛ и установке ТСТ с манжетой — есть риск формирования пролежней?

• Да: используем ТСТ с 2-я манжетами или ТСТ с пенной манжетой;
• Нет: используем ТСТ с 1-й манжетой.

Даже если мы точно знаем, что пациент на ИВЛ, не всегда ТСТ с манжетой бывает достаточно. Учитывая, что надутая манжета все равно оказывает давление на стенку трахеи, риск пролежня имеется всегда. Только у одних пациентов для предотвращения этого достаточно правильно надуть манжету, а у других этот риск остается высоким даже при небольшом раздутии манжеты. Такое может быть у ослабленных пациентов, при интоксикации, кахексии. В этом случае предпочтение следует отдать ТСТ с 2 манжетами или ТСТ с пенной манжетой.

У ТСТ с 2-я манжетами одну манжету надувают, вторую сдувают — и так делают поочередно, тем самым давая возможность восстановиться кровотоку в слизистой трахеи.

У ТСТ с пенной манжетой последняя расправляется сама, ее не нужно надувать, она подстраивается под изгибы трахеи.

Однако ТСТ с 2 манжетами и пенной манжетой довольно дорогие и не всегда есть в наличии. Поэтому даже ТСТ с 1 манжетой бывает достаточно при условии, что манжета надута правильно. Как это понять? Во-первых, есть специальные манометры, которые показывают степень раздутия манжеты. Во-вторых, это можно проверить, сдавливая ее двумя пальцами: она должна проминаться.

Кашлевой толчок и дисфагия

• Нормальный, дисфагии нет: используем ТСТ без манжеты;
• Снижен, дисфагия:

а) пожизненное канюленосительство: используем ТСТ с пенной манжетой или 2-я манжетами;

б) временное канюленосительство: используем ТСТ с любой манжетой.

Если у пациента нормальный кашлевой толчок и не нарушено глотание, мы можем использовать ТСТ без манжеты. Тогда давления на стенку трахеи вообще не будет. Однако если такую трубку поставить пациенту с дисфагией, то произойдет аспирация. Поэтому важно помнить, что при снижении кашлевого толчка и/или при дисфагии всегда нужно использовать ТСТ с манжетой. Именно она предотвратит попадание пищи из пищевода в трахею. При этом важно учитывать, останется ли пациент с ТСТ пожизненно (пожизненное канюленосительство) или она только на время (временное канюленосительство). Почему? Дело в том, что при пожизненном канюленосительстве из-за постоянного давления манжеты на стенку трахеи, риск формирования пролежня увеличивается. Поэтому мы выбираем ТСТ с 2 или пенной манжетой.

При временном канюленосительстве мы понимаем, что манжета будет давить на стенку трахеи только на время стояния трубки, а значит, риск формирования пролежня невысокий. Поэтому мы можем использовать ТСТ с любой манжетой.

В моей практике был случай, когда пациент с манжеточной ТСТ имел дисфагию при поступлении. Через некоторое время глотание полностью восстановилось, и врач оправданно поменял трубку на безманжеточную. Через какое-то время состояние пациента резко ухудшилось, дисфагия появилась вновь, в связи с чем был установлен назогастральный зонд. В тот же день появились признаки аспирационной пневмонии, потому что пациенту вовремя не вернули ТСТ с манжетой, которая предотвратила бы аспирацию.

Количество мокроты

• Много: используем ТСТ без внутренних канюль;
• Мало: используем ТСТ с внутренними канюлями.

Количество мокроты тоже имеет большое значение. Я несколько раз наблюдала такую картину. В Московский многопрофильный центр паллиативной помощи поступил пациент, у которого установлена ТСТ с внутренней канюлей.

Проходит время. Пациент заболевает пневмонией. В процессе лечения образуется очень много мокроты. Для ее удаления требуется электроотсос, потому что простой очисткой канюли от мокроты избавиться невозможно. Через некоторое время у пациента появились признаки дыхательной недостаточности. Это происходило потому, что внутренняя канюля не удалялась из ТСТ и быстро забивалась мокротой, что и затрудняло процесс дыхания.

Размер

ТСТ для взрослых имеют следующие размеры по внутреннему диаметру: 7; 7,5; 8.0; 8,5; 9,0; 10,0. Размер всегда указан на самой трубке. Здесь действует правило: при замене новая трубка должна иметь тот же размер.

Исключение составляют онкологические пациенты, у которых из-за высокого катаболизма трахеостомическое отверстие плохо затягивается и остается большим. Им можно поставить ТСТ большего диаметра, если врач видит, что трубка того же размера пропускает воздух.

Трубку меньшего диаметра можно поставить в случае, если мы деканюлировали пациента, а через сутки у него появились признаки дыхательной недостаточности, что требует повторной установки ТСТ. Но трахеостомическое отверстие за это время немного зарастает, поэтому ТСТ исходного диаметра может оказаться слишком большой для него.

Особые случаи

При наличии дефекта трахеи мы используем армированную манжеточную ТСТ с регулируемым фланцем. Внутри такой трубки плоская спираль из нержавеющей стали, благодаря чему она очень прочная и устойчивая к перегибам. Подвижный фланец позволяет регулировать длину трубки за счет своего смещения по длине с последующей фиксацией в новом положении.

Она создана для больных с выраженными анатомическими или патологическими изменениями трахеи и шеи. Например, при «глубоко расположенной» трахее, что бывает при ожирении, подкожной эмфиземе, отеке мягких тканей шеи.

Если у пациента потребность говорить:

• пациент без дисфагии: используем безманжеточную ТСТ с голосовым клапаном;
• пациент с дисфагией: используем ТСТ с манжетой, которую сдуваем при разговоре.

Что такое голосовой клапан и как его установить

Голосовой клапан — приспособление, дающее способность разговаривать пациентам с ТСТ. Человек может осуществлять вдох и выдох, процесс осуществляется таким образом:

• вдох идет через трахеостомическую трубку;
• выдох направлен в сторону голосовой щели, что позволяет пациенту с ТСТ разговаривать, не прикрывая ее пальцем.

Установите голосовой клапан в коннекторе трубки осторожными вращательными движениями и закройте крышку двойным щелчком.

После этого необходимо наблюдение за пациентом: если вдруг стало трудно дышать или сам клапан не открывается на вдохе или не закрывается на выдохе, необходимо немедленно отсоединить устройство от трубки!

Материал

• ТСТ из термопластичного ПВХ;

Такая трубка под действием температуры тела становится более мягкой и пластичной. Она изменяет форму, приспосабливаясь к индивидуальным анатомическим особенностям пациента, и используется чаще всего.

• ТСТ из силикона.

Такая трубка значительно дороже и используется у пациентов с пожизненным канюленосительством или при длительной ИВЛ.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.