Осматривая пациента с неврологической нозологией, важно не упустить из вида наличие спастического мышечного тонуса — иногда, занимаясь более тяжелыми (на первый взгляд) симптомами больного, врачи паллиативной помощи уделяют этому недостаточно внимания. Но спастика сильно ухудшает качество жизни человека, и правильно подобранная терапия может значительно облегчить его состояние.
В этой статье невролог Ксения Дибривная подробно рассказывает о причинах возникновения спастики и контрактур, схемах лечения, а также дает рекомендации, что делать, если фармакотерапия неэффективна.
Что такое спастичность?
Согласно научному определению, мышечный тонус — это физиологическое напряжение мышц в результате произвольного или непроизвольного действия двигательных нервов.
Спастичность — один из вариантов повышения мышечного тонуса. Она проявляется повышенным сопротивлением мышцы в начале пассивного движения, при этом если продолжать движение и растягивать мышцу, это сопротивление будет снижаться (это еще называют феноменом складного ножа). Например, мы начинаем разгибать согнутую руку и вначале это удается сделать с большим трудом, однако если продолжать постепенно разгибать, то мышца будет поддаваться, и рука в итоге разогнется.
Этим спастичность отличается от повышения мышечного тонуса по пластическому типу, при котором врач будет отмечать сопротивление пассивному движению на протяжении всего движения. Если при осмотре пациента врач сомневается, какой вид нарушения мышечного тонуса он наблюдает, лучше назначить больному консультацию невролога, который проведет оценку неврологического статуса и при необходимости порекомендует дообследование.
Нарушение мышечного тонуса по спастическому типу — довольно распространенный симптом для пациента после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, тяжелой черепно-мозговой травмы, энцефалита, менингита, а также при рассеянном склерозе, боковом амиотрофическом склерозе и некоторых других неврологических нозологиях.
Спастический мышечный тонус и контрактуры: объясняем, что это
Почему возникают, как помочь и что делать, чтобы не допустить появления
Медикаментозная терапия спастического мышечного тонуса, какие препараты назначать, как подбирать дозировку
Для оказания помощи пациенту со спастическим мышечным тонусом в первую очередь врач паллиативной помощи назначает препараты группы миорелаксантов центрального действия. Это нужно, чтобы уменьшить спастику, предотвратить появление контрактур и улучшить двигательные функции конечностей.К ним относятся следующие препараты:
- толперизон (торговое название мидокалм),
- тизанидин (сирдалуд, тизалуд, тизанил, роталуд),
- баклофен (баклосан).
Толперизон — миорелаксант центрального действия. Толперизон может быть в таблетированной форме или в форме раствора (в сочетании с лидокаином, торговое название Калмирекс). В таблетированной форме он назначается в стартовой дозе с 50 мг 3 раза в день, шаг титрации 50 мг, максимальная доза 450 мг/сутки. В форме раствора препарат назначается при невозможности назначить внутрь, по 1 мл (100 мг/мл+ 2,5 мг/мл) 2 раза в сутки внутримышечно или по 1 мл 1 раз в сутки внутривенно.
Тизанидин — миорелаксант центрального действия, в дополнение к миорелаксирующим свойствам, оказывает также центральный умеренно выраженный анальгезирующий эффект. Тизанидин назначается в стартовой дозе с 2 мг 3 раза в день, шаг титрации 2 мг каждые 2-4 дня, оптимальный терапевтический эффект достигается на дозе 12-24 мг, максимальная доза 36 мг/сут.
Баклофен — миорелаксант центрального действия, назначается в стартовой дозе 5 мг 3 раза в день, шаг титрации 5 мг каждые 3 дня, оптимальный терапевтический эффект достигается на дозе 30-75 мг, максимальная доза 100 мг/сутки.
Помните, что наращивать дозу препарата лучше в вечерние часы, так мы смягчим вероятное влияние побочных эффектов на пациента. Также обратите внимание: если пациент ранее не принимал данную группу препаратов, даже при выраженной спастичности мышц, препарат назначается со стартовых дозировок.
Важно
Иногда пациенты с парезом и спастикой могут в некоторой степени обслуживать себя и даже передвигаться за счет спастического тонуса в конечностях. В первую очередь это относится к пациентам с рассеянным склерозом. Помните, что дозировка миорелаксантов для них должна быть таковой, чтобы спастика не причиняла пациенту дискомфорт, но и не лишала возможностей к самообслуживанию.
Клинический случай
В стационар поступила пациентка С., 34 лет, с диагнозом рассеянный склероз, с тетрапарезом и выраженным изменением мышечного тонуса по спастическому типу, тазовыми нарушениями. При поступлении лечащий врач назначил толперизон по 150 мг 3 раза в сутки (учитывая выраженность спастики).
Через 2 дня у пациентки случился эпизод резко выраженной слабости, несистемного головокружения, мышечный тонус в конечностях гипотоничен, отмечалось переразгибание конечностей в крупных суставах.
Была выполнена срочная коррекция терапии группы миорелаксантов, уменьшение дозировки толперизона до 50 мг 3 раза в день. На следующий день общая слабость пациентку не беспокоила, спустя еще сутки мышечный тонус в конечностях нарос до прежнего уровня.
Последующей постепенной коррекцией толперизона (до 100 мг 3 раза в день) удалось снизить спастику в конечностях так, чтобы она не причиняла дискомфорта пациентке.
В случае, если в максимальной дозировке действие препарата выражено недостаточно, мышечный гипертонус снизился незначительно, можем добавить миорелаксант другой группы в минимальной дозировке в вечернее время и постепенно наращивать дозировку второго препарата. Если в максимальной дозировке первого миорелаксанта положительный эффект на спастичность отсутствует, тогда его следует отменить и пробовать следующий.
Мышечная дистония в паллиативной практике
Какие могут быть побочные эффекты миорелаксантов?
Побочные эффекты миорелаксантов схожи у разных групп препаратов. Чаще всего это общая слабость, сонливость в первые несколько дней от начала приема препарата.У баклофена также среди частых побочных эффектов специалисты отмечают головокружение, усталость, спутанность сознания, бессонницу, эйфорию, депрессию, астению, атаксию, тремор, галлюцинации, ночные кошмары, нистагм, сухость во рту, артериальную гипотензию, рвоту, запор, диарею, диспепсические явления, угнетение дыхания, миалгию, парез аккомодации, гипергидроз, сыпь, полиурию, энурез, дизурию.
У тизанидина — головокружение, желудочно-кишечные расстройства, сухость во рту, гипотонию, бессонницу, нарушения сна, тошноту, повышение активности печеночных трансаминаз.
У толперизона — анорексию, нарушение сна.
Следует помнить о возможной вероятности возникновения таких побочных эффектов и иметь в виду, что через несколько дней они перестанут беспокоить пациента. Пожалуйста, разъясните это пациенту и его родственникам.
Важно
Исключением является угнетение дыхания при назначении баклосана — в таком случае препарат следует отменить либо скорректировать дозировку с помощью невролога.
«Паллиатив — это последняя линия обороны»
Зачем заниматься физкультурой в хосписе и почему движение — это всегда про жизнь
Чем мы можем еще помочь: ЛФК, правильные укладки
Если пациент понимает обращенную речь, может выполнять инструкции и включаться в процесс работы, ему назначается ЛФК, массаж, эрготерапия. Такому пациенту врач лечебной физкультуры дает оптимальные упражнения, с учетом его особенностей.Отдельно стоит упомянуть о важности правильной укладки пациента: следите, чтобы конечности не свисали свободно относительно тела пациента, под каждую руку или ногу должна быть подложена опора.
В паретичную спастичную ладонь нужно вкладывать специальный валик. Это может избежать ее травматизации и предотвратит формирование контрактуры кисти.
В дневное время следите, чтобы пациенту меняли одежду с пижамы или ночной рубашки на удобный спортивный или домашний костюм, на ноги надевали удобную обувь на шнуровке с возможностью фиксации стопы под углом около 90 градусов. Это нужно, чтобы предотвратить развитие разгибательных контрактур стоп.
Если пациент большую часть времени находится в лежачем состоянии, следите, чтобы ему было удобно в кровати. Для этого подкладывайте подушки между ногами (особенно, если у человека есть приводящие контрактуры бедер). Не реже, чем один раз в два часа меняйте положение тела человека. Помните, что без движения руки и ноги часто «затекают». Большое облегчение человеку могут приносить легкие массирующие движения, поглаживания. Если пациент находится дома, пожалуйста объясните его близким, что такими вещами нельзя пренебрегать, какими бы незначительными они не казались на первый взгляд. Процесс ухода и борьбы с нарастанием спастики должен стать рутинным, встроиться в образ жизни семьи.
Неврологический дефицит у паллиативных пациентов: симптомы, особенности, пути решения
Как облегчить состояние пациентов с парезами, нейропатической болью, эпи-синдромом, атаксией, «мозговой» рвотой
Несмотря на лечение, спастичность и боли сохраняются. Что делать?
Если, несмотря на проводимую консервативную терапию, спастичность мышц сохраняется и пациента беспокоит хронический болевой синдром, а также есть хороший жизненный прогноз, имеет смысл предложить в качестве терапии альтернативные методы лечения: интратекальную баклофеновую терапию или ботулинотерапию. Следует подробно разъяснить пациенту и его родственникам преимущества и недостатки этих видов лечения.Интратекальная терапия баклофеном с использованием имплантируемых помп — высокоэффективный метод коррекции грубого спастического синдрома. Он позволяет точно регулировать терапевтический эффект. Основной недостаток метода заключается в том, что он представляет собой оперативное вмешательство под местной или общей анестезией. Хирург помещает помпу под кожу в брюшную полость и соединяет ее с тонким подвижным катетером, который проводится под кожу в интратекальное пространство спинного мозга. Туда будут постоянно вводиться точные дозы лекарства для контроля спастичности.
Преимущество метода в том, что дозировка препарата значительно снижается, как и вероятность побочных эффектов. Поскольку лекарство вводится напрямую в активную область интратекального пространства, его доза будет примерно в 100 раз меньше, чем в форме таблеток, принимаемых через рот. Также удобство помпы в возможности менять дозировку по потребности в зависимости от времени суток.
Как врач может помочь пациенту с контрактурами?
Клинический случай
Врач осматривает на дому пациента 77 лет с диагнозом «последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения с правосторонним гемипарезом», а также с изменением мышечного тонуса по спастическому типу и сформированными контрактурами суставов правых конечностей.
В ходе осмотра и беседы с семьей выясняется, что пациент перенес ишемический инсульт более 5 лет назад, контрактуры начали формироваться почти сразу и уже более 3 лет мужчина имеет резко выраженные ограничения движений в суставах. Однако при этом продолжает принимать миорелаксант баклосан 25 мг 3 раза в день, который не оказывает положительного эффекта.
После беседы с пациентом и родственниками препарат был отменен. На повторном визите через три недели общее самочувствие пациента оставалось стабильным, отмена препарата не повлияла ни на общее состояние, ни на состояние мышц.
Если мышцы длительно находятся в гипертонусе, у человека формируются контрактуры. Этот процесс можно заметить, видя, что объем движения в суставах уменьшился. Например, руку становится почти невозможным полностью разогнуть в локтевом суставе. Если пациенту не назначить терапию на этом этапе (а иногда и несмотря на все предпринимаемые меры), контрактура будет нарастать, объем движения в суставе уменьшаться до полной невозможности разогнуть (или согнуть) конечность.
Если контрактура находится на этапе формирования, задача врача — увеличить терапию миорелаксантами, назначить дополнительную консультацию врача ЛФК, чтобы пациент мог выполнять упражнения с учетом формирования контрактуры.
Если врач осматривает пациента со сформированными жесткими контрактурами, важно понимать, что консервативная терапия в данном случае не улучшит состояния мышц. Тогда нужно обеспечить комфорт пациента при помощи укладок (о чем мы говорили ранее), частыми поворотами и сменой поз, массажем конечностей и спины.
Фото: Ксения Малафеева
Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.
Этот материал оказался полезным?
