Фрагмент из книги британского доктора Брюса Клеминсона «Введение в паллиативную помощь» о диагностике и способах лечения тревожности и депрессии. Полная версия книги доступна по ссылке.
Люди с неизлечимыми заболеваниями, как правило, подвержены тревожности и депрессии. Изучив 46 исследований по данной теме, Готопф и соавторы выяснили, что от большого депрессивного расстройства, диагностируемого психиатрами, страдает около 15% пациентов на далеко зашедшей стадии рака. В то же время по оценке частоты возникновения депрессии по «Госпитальной шкале тревоги и депрессии» (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) средняя распространенность выраженной депрессии на последней стадии рака составляет 29%.
Лечение депрессии важно не только потому, что депрессия усиливает душевные страдания пациента, но и потому, что она усугубляет боль и другие симптомы. Исследования, проведенные в Канаде, Австралии и Великобритании, свидетельствуют, что в этих странах процент пациентов со смертельными заболеваниями, страдающих тревогой и депрессией, ниже. Учитывая ограниченную продолжительность жизни пациентов с неизлечимыми заболеваниями, важно выявить депрессию на ранней стадии, так как она снижает качество жизни пациента и усугубляет симптомы. К тому же лечение депрессии требует времени для достижения эффекта.
Так как же помочь пациенту, страдающему от тревожности и депрессии?
Причины депрессии и тревоги могут быть различны
Причины тревоги и депрессии могут быть нормальными и вполне объяснимыми, а могут быть патологическими. Тревожное состояние и депрессия могут быть связаны с неизлечимой болезнью пациента или с одним из аспектов, также напрямую связанных с заболеванием. С другой стороны, они могут быть вообще никак не связаны с онкологическим заболеванием.
Если у пациента уже были когда-либо проявления депрессии, следует осведомиться о предыдущем лечении, было ли оно эффективно, и что, по мнению пациента, может быть эффективно в этот раз. Депрессия и тревога могут быть связаны с трудностями в отношениях с другими людьми, или это черта личности пациента, или рецидивирующая психическая проблема. Возможно, пациент скорее опечален, чем депрессивен, он привыкает к мысли, что болен неизлечимой болезнью и что его жизнь будет короче, чем он себе представлял.
Единственный способ узнать причину — это поговорить с пациентом. Знание причины тревоги и депрессии поможет назначить подходящее лечение.
Диагностика депрессии
Сначала мы должны поговорить с пациентом, а потом, возможно, с его семьей и друзьями. Нам нужно понять, что пациент чувствует и почему он это чувствует. Это позволит нам выяснить, страдает он депрессией и тревожностью или нет. Единственный способ выявления этих расстройств — проводить скрининг депрессии на первом обследовании, а в качестве инструментов скрининга использовать следующие вопросы: «Не ощущаете ли вы подавленности?» или «Чувствуете ли интерес к ежедневным делам?».
Общение врачей с пациентами
Врач Анна Сонькина о том, как научить врачей общению с пациентами на равных и убедить антипрививочника поставить вакцину
Если вам кажется, что тревожность и депрессия могут иметь место, задайте пациенту часть или все следующие вопросы: как начались состояния тревоги и уныния? произошло ли какое-то событие, которое это спровоцировало? каковы облегчающие и обостряющие факторы? как пациент спит? есть ли какие-либо значимые физические симптомы? были ли у пациента до этого депрессия и тревожные состояния? поддерживает ли его семья? возможно, кто-то умер недавно в семье? верит ли пациент в Бога? если да, то как и насколько это ему помогает?
Лечение тревожности и депрессии
- Для начала мы должны обратиться к факторам, которые можно нивелировать: боль, бессонница и трудности в общении.
- Мы должны поддержать пациента эмоционально и дать ему время справиться с печалью. Нам нужно выяснить, что стоит за его тревогой, и помочь разобраться с причинами.
- Следует подумать и о немедикаментозном лечении. В случае тревожного расстройства это могут быть техники релаксации и медитация. Для депрессии это могут быть психологическое консультирование, когнитивно-поведенческая терапия и книги для самопомощи.
-
Медикаментозная терапия.
Лечение при тревожном состоянии
Препараты первой линии — это симптоматическое лечение, например бета-блокаторы, если этого недостаточно, то нужно добавить СИОЗС, если и этого недостаточно, можно попробовать бензодиазепины.
Лечение при депрессии
СИОЗС, миртазепин и трициклические антидепрессанты могут помочь, но мы должны помнить сами и предостеречь пациента и членов семьи, что эффект от этих препаратов наступает не сразу. Через 2 недели дозу антидепрессанта нужно будет скорректировать, если эффект недостаточный, а через 4 недели, возможно, нужно будет добавить второй препарат.
- Если у пациента нет улучшений или он склонен к суициду либо при предыдущем эпизоде депрессии пациент плохо отвечал на терапию, следует обратиться за советом к психиатру.
На поздней стадии неизлечимого заболевания, особенно у пожилых пациентов, теряющих вес, при полиорганной недостаточности, рекомендуемые дозы препаратов следует уменьшать, а возможно, даже прекратить лечение, так как есть высокий риск развития побочных эффектов.
При неизлечимых заболеваниях, особенно в старости и когда пациент теряет вес, его органы работают не так хорошо, как раньше, и дозы медикаментов должны быть уменьшены. Если появляются побочные эффекты, по возможности нужно остановить прием препаратов.
Стадии принятия болезни
Как поддержать близкого человека с тяжелым диагнозом и помочь ему справиться с переживаниями
Пример
Пациент хосписа в возрасте за 70 лет находится в состоянии депрессии и плохо спит. После беседы с ним врач рекомендовал прием антидепрессантов. К несчастью, врач начал с нормальной взрослой дозы амитриптилина — 75 мг перед сном — и вскоре у пациента проявились дезориентация и сонливость. На следующий день заведующий отделением провел осмотр. По его рекомендации, пациент несколько дней вообще не принимал этот препарат, а затем возобновил прием с очень низких доз. У него не наблюдалось никаких побочных эффектов, а приблизительно через неделю у него наладился сон, он почувствовал улучшение настроения.
Следует помнить, что антидепрессанты и фенотиазиновые основные транквилизаторы плохо взаимодействуют, иногда очень серьезно, с трамадолом и вызывают серотониновую интоксикацию, которая может привести к летальному исходу.
Как только мы оценили состояние пациента и наметили схему лечения, нам нужно составить план лечения вместе с пациентом.
Необходимо обсудить с пациентом:
- наше впечатление о его симптомах тревоги и депрессии;
- варианты лечения. Следует выслушать мнение пациента, узнать его страхи и сомнения касательно лечения. Составить план лечения вместе. Назначить дату следующего осмотра, чтобы оценить, работает ли эта схема; если нет, нужно начать снова.
Такой подход, когда мы прежде всего обсуждаем все с пациентом и внимательно прислушиваемся к его мнению, утверждает его автономность, акцентирует внимание на том, что у пациента всегда есть выбор, и даже если он представляет опасность для самого себя или окружающих, мы не можем настаивать, чтобы он придерживался того, что нам кажется наиболее подходящим в данной ситуации. Врач и пациент должны обсудить и согласовать лечение.
Рефрактерные депрессия и тревожность
Депрессивные расстройства и тревожность вызывают душевные и физические страдания. Лечение пациента способами, описанными выше, может облегчить его состояние. Однако некоторые виды депрессий и тревожности не поддаются лечению как силами врача общей практики, так и силами психиатра.
Если у пациента долгосрочный прогноз жизни — от нескольких месяцев до нескольких лет — нужно продолжать лечение депрессии, как мы бы поступили со здоровым человеком, обратившись за советом к специалисту-психиатру.
Однако, если состояние пациента не дает надежды на продолжительный прогноз жизни и дальнейшие вмешательства только усилят страдания, депрессию и тревогу, возможно, стоит обсудить назначение седативных препаратов как способа борьбы с психологическим дискомфортом. Схема может включать седацию на короткий период (на пару дней) или эпизоды седации в течение дня. Например: сон утром и пробуждение к обеду, сон после обеда, пробуждение вечером к приходу членов семьи. Пациент может предпочесть лекарственную седацию состоянию постоянной тревожности.
Если вы выбрали седацию, то важно обсудить все вопросы с пациентом и коллегами, так как этот период всегда тяжел в этическом и эмоциональном смысле для всех.
Если принято решение использовать седативные препараты, необходимо получить одобрение пациента и объяснить стратегию родственникам. Некоторые пациенты решают сказать свои последние слова родственникам, прежде чем погрузиться в сон.
Заключение
Справиться с депрессией и тревогой может быть сложно, но, справившись с этими симптомами, вы поможете пациенту и его семье. Вы улучшите качество его жизни в последние дни, а следовательно, смягчите воспоминания и поможете справиться с утратой родственникам.
Источники
- Hotopf M. et al. Depression in advanced disease: a systematic review. Part 1. Prevalence and case finding // Palliative Medicine. 2002. Vol. 16. Р. 81–97.
- Rayner et al. Antidepressants for the treatment of depression in palliative care: systematic review and meta-analysis // Palliative Medicine. 2011. Vol. 25 (1). Р. 36–51.
- Wilson K.G. et al. Depression and anxiety disorders in palliative cancer care // Pain Symptom Management. 2007. Feb. Vol. 33 (2). Р. 118–129.
- O’Connor M. et al. The prevalence of anxiety and depression in palliative care patients with cancer in Western Australia and New South Wales // Medical Journal of Australia. 2010. Sep. Vol. 6. № 193 (5 Suppl). Р. 44–47.
- Mitchell.A.J. et al.Prevalence of depression, anxiety, and adjustment disorder in oncological, haematological, and palliative-care settings: a meta-analysis of 94 interview-based studies — Lancet — Published Online. 2011. 19 Jan.
Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.
