Тазовые нарушения у паллиативных пациентов после перенесенного инсульта
Как выявить и чем можно помочьТазовые нарушения у паллиативных пациентов после перенесенного инсульта
Как выявить и чем можно помочьНеврологические нарушения мочеиспускания встречаются у каждого второго-третьего больного, перенесшего инсульт, причем урологическая симптоматика чаще появляется у больных старше 60 лет. Также нередко встречаются нарушения функции желудочно-кишечного тракта, в частности, недержание или задержка стула. В этой статье мы поговорим подробнее об этих нарушениях, научимся выявлять их причины и по возможности проводить коррекцию.
К типичным осложнениям после инсульта, которые возникают у больных в течение нескольких последующих месяцев и требующих коррекции, относятся:
- недержание мочи,
- задержка мочи,
- недержание и задержка стула (запоры).
Поскольку эти осложнения влекут за собой множество рисков, начиная от хронической инфекции мочевыводящих путей, до разрыва мочевого пузыря с последующим летальным исходом (при некупированной вовремя острой задержке мочи), следует периодически консультировать пациента у уролога с последующим тщательным выполнением рекомендаций. Это позволяет избежать неблагоприятных последствий подобных расстройств или значительно их облегчить.
Также следует помнить, что из-за этих нарушений у человека может развиться пролежневый процесс. Об этом мы поговорим ниже.
При недержании мочи паллиативный пациент большую часть времени находится в подгузнике. Персоналу следует обращать внимание на наполненность подгузника мочой, особенно если контакт с пациентом затруднен (не понимает обращенную речь или не может ответить на ваш вопрос, либо имеется нарушение сознания).
При подозрении на недостаточную наполненность подгузника нужно пропальпировать живот на предмет наполненности мочевого пузыря для предотвращения возможной задержки мочи. При подозрении на задержку мочи следует провести катетеризацию мочевого пузыря и выпустить мочу, если данные эпизоды будут повторяться – поставить вопрос об установке пациенту эпицистостомы.
Также не стоит забывать о том, что после перенесенной мозговой катастрофы со временем пациент может вновь начать ощущать позывы к мочеиспусканию. Нужно обеспечить в постоянном доступе емкость для мочеиспускания или кресло-туалет, периодически предлагать пациенту опорожнить мочевой пузырь и наблюдать за его реакцией. Иногда даже невербальный пациент может показать жестами, что ему требуется помощь в этом вопросе.
Клинический случай
В стационар поступил пациент И., 74 лет, после перенесенного ОНМК, с левосторонним гемипарезом и тазовыми нарушениями, а также нарушениями речи. Спустя несколько недель после нахождения в стационаре при очередном визите супруги стал возбужденным, пытался ей что-то объяснить, рукой указывал на дверь палаты. С помощью персонала удалось выяснить, что пациент просит принести ему судно, при этом ранее пациент мочился в подгузник и не ощущал позывов к мочеиспусканию (либо стеснялся объяснить это персоналу). Спустя еще две недели пациент уже самостоятельно пользовался судном, мочился в специальную емкость и начал пересаживаться с помощью супруги на кресло-туалет.
Пациенту после перенесенного инсульта следует периодически (не реже 1 раза в 3 месяца) выполнять общий анализ мочи, так как тазовые нарушения у таких пациентов зачастую влекут за собой возникновение хронической мочевой инфекции. Это усугубляет общее состояние пациента, может служить источником болевого синдрома, подъемов температуры и общей слабости, снижать качество и продолжительность жизни.
Если по результатам анализов у пациента обнаружилась мочевая инфекция, применяют уросептики (фурагин 50-100 мг 3 р/сут в течение 2 недель), после чего повторяют общий анализ мочи. При неэффективности данного препарата назначают антибиотик широкого спектра действия либо выполняют посев мочи с целью определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Также желательно пригласить уролога для консультации.
Медикаментозное лечение перенесших инсульт больных с тазовыми нарушениями представляет собой достаточно сложную задачу, так как многие из назначаемых препаратов (симпатомиметиков, антихолинергических средств, а также антидепрессантов и нейролептиков) могут оказывать побочное действие на ЦНС. Поэтому необходим тщательный индивидуальный подбор препарата и дозы для коррекции функции мочевого пузыря, мониторинг приема лекарств и ведение дневника мочеиспусканий, если есть такая возможность.
Данные препараты (а также оперативное вмешательство в отдельных случаях) назначаются только врачом урологом при необходимости и после точного определения вида нарушения функции мочевыводящих путей.
Запор и недержание стула
Нарушения функции нижних отделов ЖКТ у больных после перенесенной мозговой катастрофы наблюдаются часто, как правило, носят хронический характер, снижают качество жизни больного и могут явиться причиной усугубления пролежневого процесса.
Запоры, возникающие после инсульта, имеют многофакторную этиологию. Как правило, тяжелый инсульт влечет за собой снижение физической активности вплоть до полной обездвиженности пациента, что является одним из факторов риска возникновения сложностей при опорожнении кишечника. Кроме того, повышенный риск развития запоров имеется у больных с дисфагией, так как нарушение глотания неизбежно ведет к пересмотру диеты, зачастую при этом непроизвольно уменьшается количество жидкости, которую потребляет пациент.
Крайне важно обращать на это внимание и соблюдать водный баланс (при сложностях глотания жидкость должна поступать в достаточном объеме через зонд, гастростому либо при помощи достаточного объема инфузий). Также запоры могут быть как побочное действие лекарственных препаратов, особенно при полипрагмазии, которую, к сожалению, можно часто наблюдать у пациентов после перенесенного тяжелого инсульта и ряде сопутствующих заболеваний.
Факторы риска недержания стула во многом схожи с таковыми при запорах. Здесь большое значение имеет степень выраженности проявлений инсульта: тяжелый инсульт делает невозможным для пациента пользование туалетом вследствие выраженных ограничений в самообслуживании. Наряду с этим в качестве предикторов недержания стула выступают пожилой возраст пациента, сопутствующие заболевания и полипрагмазия.
Помощь пациенту при таких нарушениях заключается в следующем: предоставление возможности пользоваться туалетом (ширма, удобное кресло-туалета, возможность уединиться).
Следует помнить о том, что возможность самостоятельно сходить в туалет для пациента крайне важна, поэтому следует проявить особое внимание этой стороне вопроса со стороны персонала, предложить помощи при любых проявлениях со стороны больного самостоятельно воспользоваться туалетом (при отсутствии противопоказаний к пересаживанию).
Врачу следует не упускать из внимания и постоянно контролировать лекарственную терапию (оказывает ли она побочное действие на ЖКТ, особенно при сочетаниях тех или иных препаратов).
Если есть возможность, к пациенту следует пригласить диетолога для коррекции питания, особенно если питание происходит с помощью зонда, гастростомы либо парентерально. Диетолог должен помочь обеспечить пациенту так называемый «физиологичный» пищевой рацион с достаточным количеством клетчатки, сбалансированный по составу и объему.
Отдельно следует упомянуть о том, что у обездвиженного или малоподвижного пациента после перенесенного инсульта, особенно в пожилом возрасте и при погрешностях ухода, имеется большой риск развития пролежневого процесса. Пролежни часто развиваются в области крестца, поэтому пациента рекомендуют часто поворачивать с одного бока на другой. Недержание стула и постоянное пользование подгузниками усугубляет этот риск и отягчает пролежневый процесс, так как при попадании кала на открытую рану происходит ее инфицирование. Следует помнить об этих рисках и по возможности предотвратить как возникновение пролежня, так и инфицирование его каловыми массами, тщательно соблюдать гигиену пациента, а также проводить активные противопролежневые мероприятия.
Клинический случай
Пациент Ф., 70 лет, поступил в стационар после перенесенного ОНМК в системе левой внутренней сонной артерии. При поступлении состояние тяжелое, стабильное. В неврологическом статусе правосторонний гемипарез до 3б.
Пациент обезвожен, губы сухие, покрыты корочками, слизистая рта и язык сухие, кожа пергаментная, тургор резко снижен. Масса тела снижена. Инструкции выполняет избирательно, контакту доступен частично.
При поступлении врачом была скорректирована инфузионная терапия, пациент получал жидкость парентерально общим объемом до 2000 мл в сутки медленно капельно, также обрабатывалась полость рта, стал пить воду небольшими глотками (глотание не нарушено). Пищу принимал с помощью персонала в небольшом количестве (снижение аппетита, адонтия), врачом была назначена протертая диета, постепенно объем потребляемой пищи увеличился.
Пациент поступил в сухом подгузнике, первые несколько суток мочился в подгузник, стула не было. Врачом было назначено растительное слабительное средство Гутталакс, по 10-15 капель ежедневно, удалось добиться нормализации стула. В течение всего времени проводились активные противопролежневые и своевременные гигиенические мероприятия.
Спустя две недели пребывания в стационаре состояние пациента улучшилось, улучшился тургор кожи, состояние слизистой рта. Пациент стал лучше доступен контакту, стал охотнее вступать в беседу, отвечать на вопросы персонала. Ему стали периодически предлагать пересаживаться на прикроватный стул-туалет, поначалу пациент не решался, боялся, что упадет, что персонал не сможет его удержать, боялся травм, однако со временем его удалось убедить пересесть на прикроватный стул-туалет и пользоваться им за ширмой, в будущем стал делать это более уверенно, как и пользоваться емкостью для мочеиспускания.
Спустя пять недель пребывания в стационаре удалось полностью отказаться от использования подгузников, пациент довольно уверенно пользовался туалетом с помощью персонала.
Таким образом, важно понимать, что процесс восстановления после перенесенного инсульта зачастую требует много времени и терпения со стороны персонала. Также нужно понимать, что нарушения тазовых функций не всегда имеют основной причиной органическое повреждение ЦНС.
Процесс мочеиспускания и дефекации всегда интимен для любого человека и в связи с этим требует особого подхода и деликатности. Возможность для пациента отказаться от подгузника всегда означает значительное улучшение качества жизни, снижение риска инфекций, общее улучшение состояния. Поэтому по возможности следует к этому стремиться как при помощи медикаментозной и немедикаментозной терапии, коррекции питания, назначений узкопрофильных специалистов, так и индивидуально подходя к потребностям каждого больного.
Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
