Благотворительный фонд помощи хосписам «Вера» разрабатывает единую модель оценки и проектирования паллиативной помощи. О том, что это, кому и зачем нужно вы можете прочитать здесь. А эта статья открывает серию материалов, в которых мы будем подробно рассказывать о различных аспектах построения качественной системы организации паллиативной помощи.

Вы можете ответить на вопрос «Кому вы оказываете паллиативную помощь?». Скорее всего, вы скажете, что ваши пациенты — взрослые или дети, нуждающиеся в паллиативной помощи, или те и другие одновременно. А сможете более детально описать портрет пациента, сформулировав критерии определения, что он «ваш» и вы можете удовлетворить его запрос на помощь? Задумались? Тогда эта инструкция будет вам в помощь.

Чем точнее сотрудники организации понимают, кому и как они способны помочь, тем выше вероятность, что свою работу они сделают хорошо и пациенты получат весь необходимый объем услуг. Ведь понимание своей целевой аудитории — один из ключевых показателей эффективности работы любой организации, паллиативная помощь не исключение.

В этой статье мы разберем, для чего и как определять свою целевую аудиторию. 

Зачем?

Вот несколько практических причин, почему необходимо определиться со своей целевой аудиторией:

• В вашу организацию попадут только те пациенты, которым вы гарантированно можете помочь, поскольку располагаете нужными ресурсами и знаниями. Это повысит уровень удовлетворенности и качество помощи.
• Понимая потребности «своих» пациентов, вы сможете оптимизировать организационные процессы, что позволит избежать ненужных трат и лишних действий. 
• Сотрудники вашей организации будут меньше нервничать, повысится уровень их моральной удовлетворенности от работы, ведь они будут понимать потребности пациентов и уметь им помочь.  
• Сократятся жалобы от пациентов и их близких из-за того, что их ожидания не совпали с объемом фактически оказанной помощи.
• Для пациентов, которые не подходят по критериям, можно будет заранее продумать варианты оказания помощи: например, давать им перечень организаций, где им помогут. Это позволит избежать ситуаций, когда помощь не будет оказана вовсе.

Критерии определения целевой аудитории

Опираясь на данные Программы развития паллиативной помощи в субъекте или иных источников информации, вы можете узнать, сколько всего человек нуждаются или потенциально могут нуждаться в паллиативной помощи в регионе, и даже можете описать их общий портрет. А как определить количество пациентов, которым сможет помочь именно ваша организация? Вашу зону ответственности и границы помощи?

Для этого ответим на следующие вопросы:

1. Жителям какой территории вы будете или уже оказываете помощь?
2. Какой возрастной группе пациентов вы планируете или уже оказываете помощь? 
3. Какие вы предъявляете требования к пакету документов для получения помощи пациентом?
4. С каким перечнем заболеваний (нозологических групп заболеваний) вы можете или уже работаете?
5. Каким пациентам в зависимости от этапа развития заболевания и тяжести состояния вы можете оказать помощь?
6. Где физически находятся ваши пациенты? 
7. Есть ли у вас дополнительные критерии, которые могут влиять на возможность получения помощи?

При определении ключевых критериев отнесения пациентов к целевой аудитории мы исходим из того, что ресурсы любой организации ограничены, поэтому оказать помощь всем нуждающимся не всегда возможно. Перечень критериев, описывающих границы возможностей организации, способствует выстраиванию честного диалога между организацией и пациентом, где со стороны организации есть гарантия помощи определенной категории пациентов по определенному перечню услуг, а со стороны пациента нет нереализованных ожиданий. 

Так какую помощь может оказать ваша организация? И какое количество пациентов сможет получить помощь в организации?

За каждым ответом «Да» при формировании критериев стоит готовность организации к оказанию соответствующей помощи:

• Созданы условия: получены необходимые лицензии, набран и подготовлен штат, оборудованы и обустроены помещения;
• Имеются в наличии лекарственные препараты, необходимые для купирования тягостных симптомов, медицинское оборудование, лечебное питание, перевязочные средства и прочие медицинские изделия и приспособления;
• Определены алгоритмы действий при проведении манипуляций, оказании услуг;
• Определены ключевые контрагенты;
• Проводится постоянный мониторинг оценки качества оказываемой помощи, в том числе оценки соответствия заявленных и фактически оказываемых услуг.

Категории пациентов в зависимости от тяжести состояния: набор потребностей и ожидания

При определении нуждаемости в паллиативной медицинской помощи лечащий врач руководствуется не только основным диагнозом пациента, но в большей степени ориентируется на его состояние и оценку прогноза на выздоровление, стабилизацию или улучшение состояния. Пациент может быть признан нуждающимся в паллиативной помощи на разных этапах развития болезни и изменения состояния.

Так, вне зависимости от заболевания у пациента может быть стабильное состояние, он может продолжать получать специализированную помощь и иметь относительно длительный прогноз жизни (более года). Или же у пациента может наблюдаться отрицательная динамика в развитии болезни, а прогнозируемый срок жизни будет исчисляться днями.

Существенное значение в этом вопросе имеет решение организации, на каком этапе она готова начать оказывать помощь. От этого решения зависит перечень услуг, которые сможет получить пациент в рамках организации, объем необходимых затрат на организацию помощи, а также перечень других вопросов, которые потребуется решить, включая набор и обучение персонала.

Согласно концепции ВОЗ оказание паллиативной помощи, точнее — реализация паллиативного подхода, начинается в момент постановки диагноза жизнеугрожающего заболевания, когда у пациента есть еще высокий уровень потребности в специализированном лечении и относительно хороший прогноз жизни (например, превышающий период в один год и более). При этом тягостная симптоматика может еще не проявиться, но человеку нужна психологическая, информационная и методическая поддержка.

При этом в российской практике паллиативная помощь начинается с этапа, когда у пациента уже проявилась тягостная симптоматика. Помощь на более ранних этапах, как правило, не является системной и оказывается по решению организации.

Для того чтобы ответить на вопрос, какой категории пациентов по объему потребностей организация оказывает помощь, можно всех пациентов по объему потребностей разделить на условные группы. Например, следующие: 

• Группа 1. Люди, только узнавшие о наличии угрожающего жизни заболевания и планирующие / проходящие курс специализированной, специфической терапии.

• Группа 2. Люди, имеющие показания для получения паллиативной медицинской помощи, но продолжающие получать специализированное лечение.

• Группа 2.1. Люди, признанные нуждающимися в паллиативной медицинской помощи, получающие ее, но с учетом медицинских рекомендаций продолжающие получать специализированную помощь (химиотерапию, гемотрансфузии, гемодиализ и прочее) по жизненным показаниям.

• Группа 3. Основная группа пациентов, получающих специализированную паллиативную медицинскую помощь.

• Группа 4. Пациенты в конце жизни, нуждающиеся в хосписной помощи.

Отдельно выделим группу пациентов, нуждающихся в перинатальной паллиативной помощи.

• Группа 0. Родители не родившихся еще детей, имеющих множественные патологии плода, несовместимые с жизнью, выявленные в период вынашивания. Эти люди имеют запрос на сопровождение родов, психологическую поддержку в период вынашивания, маршрутизацию по факту рождения ребенка.

Перинатальная паллиативная помощь: от зарубежного опыта к российской практикеКакими бывают перинатальные утраты и как медицинский персонал может помочь родителям с ними справиться

Для каждой группы необходимо определить перечень потребностей и соответствующих им услуг, которые сможет получить пациент в вашей организации. А также ответить на вопросы, где пациенты смогут получить помощь, если в вашей организации нет соответствующих ресурсов. Например, для малоинвазивной хирургии, химиотерапии в паллиативных целях или дополнительной диагностики.

Территориальная принадлежность

Так как территория административной единицы, где находится ваша организация, может занимать существенные площади, а расстояние между территориальными границами иногда превышает сотни километров, то необходимо определить, для жителей какой конкретно территории будет оказываться помощь. От этого решения будет зависеть:

• Время в пути, которое будет затрачивать медицинский персонал при посещении пациента в домашних условиях (предельный радиус выезда);
• Перечень услуг, которые могут быть оказаны пациенту, в том числе в режиме Cito (срочной помощи);
• Максимальное количество выездов специалиста за смену;
• Перечень контрагентов, с которыми будет выстроена работа организации;
• И иные факторы, влияющие на организацию процессов.

При определении территориальных границ необходимо учесть такие факторы, как:

• Транспортная доступность: состояние дорог, в том числе с учетом сезонных факторов; логистические проблемы (например, наличие разделяющей район реки при ограниченных вариантах переправы); планируемые долгосрочные ремонты; наличие транспорта в организации; доступность общественного транспорта и прочие факторы. 
• Плотность населения, а также соотношение населения, проживающего в частном секторе и многоквартирных домах;
• Наличие каких-либо законодательных и юридических ограничений, которые могут влиять на определение территории обслуживания (например, указание территориальных границ в Уставе организации);
• Наличие ограничений, прописанных в лицензиях организации на оказание паллиативной помощи. Например, в Москве получателями помощи являются  москвичи, проживающие в территориальных границах города, включая новые территории.

Возрастная группа пациентов

Так как паллиативная помощь может потребоваться пациентам любого возраста, в том числе находящимся еще в утробе матери (установлены врожденные патологии плода, несовместимые с жизнью или угрожающие жизни), то расширим вопрос о целевой аудитории возрастными рамками, выделив условные 4 группы:

• Период вынашивания и не более 5 дней после родов;
• Дети 0-17 лет;
• Молодые взрослые 18-24 лет;
• Люди старше 25 лет.

При этом градация групп пациентов по возрасту в рамках политики организации может быть принята своя. Например, организация может решить, что на патронаж будет принимать только детей старше трех лет, или возрастная граница для молодых взрослых будет расширена до 30 лет. А может, группа молодых взрослых будет вообще исключена, то есть будет учитываться в составе группы взрослых пациентов и не будет каким-либо образом отличаться по составу доступных услуг.

Перечень заболеваний (нозологических групп заболеваний)

В соответствии со статьями 5 и 6 Приказа Минздрава Российской Федерации от 31 мая 2019 года №345н/372н паллиативная медицинская помощь оказывается пациентам с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями или состояниями, а также заболеваниями или состояниями в стадии, когда исчерпаны возможности этиопатогенетического лечения при наличии соответствующих медицинских показаний, перечисленных в вышеуказанных статьях Приказа.

*Данные по детям — по материалам брошюры «Паллиативная помощь детям в России: потребность, состояние, концепция развития». Под ред. Савва Н.Н. – М., 2015.
**Данные по взрослым по Москве — по информации Главного внештатного специалиста Департамента здравоохранения г. Москвы. 

Определяя практику оказания помощи, организация может ограничить перечень пациентов по данному критерию. Например, отдав приоритет помощи пациентам только с онкологическими заболеваниями.

До 2011 года соотношение пациентов, получающих помощь в хосписах и имеющих онкологические заболевания, стремилось к 100%. В редких случаях помощь мог получить неонкологический пациент.

С перечнем заболеваний и состояний, при которых должна оказываться паллиативная медицинская помощь взрослым и детям, можно ознакомиться в статьях 5 и 6 Приказа Минздрава Российской Федерации от 31 мая 2019 года №345н/372н. 

Актуальные вопросы организации паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекциейФрагмент статьи из журнала «PALLIUM: паллиативная и хосписная помощь»

Соблюдение требований к пакету документов

Так как паллиативная помощь гарантирована государством, то есть оказывается на безвозмездной основе, то при оказании помощи государственными организациями должны быть соблюдены формальные требования, например:

• Пациент должен быть гражданином РФ.
• Пациент должен иметь соответствующий документ, подтверждающий нуждаемость в паллиативной помощи.

Какие действия предпримет персонал организации, если:

1. Пациент — гражданин другой страны, не имеет гражданства или адреса постоянной регистрации?
2. Пациент не имеет документа, подтверждающего его нуждаемость в паллиативной помощи, но его потребность подтверждена врачом вашей организации. 

Место нахождения пациентов 

Пациенты, нуждающиеся в паллиативной помощи, могут находиться как дома, так и в медицинских, социальных учреждениях и иных местах как постоянного, так и временного размещения.

Будет ли ваша организация оказывать паллиативную помощь, если пациент находится по месту своего постоянного проживания в социальных учреждениях стационарного типа? А если пациент временно проживает в гостинице? Или центре социального содействия для лиц, попавших в трудную жизненную ситуацию? 

При этом в паллиативной помощи могут нуждаться и люди, находящиеся в учреждениях структуры ФСИН  (Федеральной системы исполнения наказаний). Сможете ли вы оказывать помощь этой категории граждан и как? 

А если пациент выехал за территориальные границы обслуживаемой территории, приедет ли к нему врач или медицинская сестра? Если да, то какое расстояние от границы установленной территории будет допустимо для посещения? 

Место фактического нахождения пациентов также может быть дополнительным критерием для формирования портрета пациента, который может получить помощь в вашей организации. 

Расширение целевой аудитории 

Согласно философии паллиативной помощи значимую роль при ее оказании играет помощь близким пациента: его родственникам, друзьям, другим социально значимым для него людям.

С учетом того, что оказание такой помощи также требует вовлечения персонала организации, будет целесообразно учесть и этот критерий при формировании портрета целевой аудитории, получающей помощь в организации.

---

Совокупность всех этих критериев позволяет сформировать портрет целевой аудитории, получающей помощь в организации, а также понять границы помощи. На следующем этапе анализа деятельности организации мы рассмотрим особенности взаимосвязи выбранной целевой аудитории и перечня услуг, которые могут быть оказаны.

По ссылке ниже вы найдете примерную сводную матрицу критериев для постановки пациента на учет, а также оказания помощи в амбулаторных условиях. Вы можете ее скачать, распечатать и заполнить. Используйте эту матрицу для разработки критериев, соответствующих требованиям вашей организации.

 

Скачать сводную матрицу критериев

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.