Боль у дементных больных: определение и подбор препаратов

Публикуем фрагмент статьи доктора медицинских наук, медицинского консультанта фонда "Вера" Татьяны Гремяковой "Боль у дементных больных в условиях паллиативной медицины". Полная версия статьи вышла в журнале "Форум долгосрочной опеки" № 2(18) в июне 2018 года, ее можно найти по ссылке. 

Введение

Люди с неврологическими заболеваниями, в частности, с деменцией — это уязвимые группы пациентов, у которых боль часто недостаточно распознается, недооценивается и недостаточно лечится. Неспособность сообщить о своей боли при умеренной и тяжелой формах деменции - одно из основных препятствий на пути эффективного лечения. Боль при деменции связана с нейропсихическими симптомами, такими как возбуждение, агрессия, резкие смены настроения и нарушения сна. При должном лечении боли возможно разрешение или уменьшение этих симптомов.

Недавние рекомендации (документы Американского гериатрического общества, 2009 г.; Британского гериатрического общества, 2013 г.) предлагают комплексную, учитывающую конкретное заболевание оценку состояния, позволяющую выбрать в каждом индивидуальном случае соответствующее лечение.

В данном информационном обзоре сделана попытка обобщить наилучшие имеющиеся сведения по этиологии, оценке и лечению боли у людей с деменцией в условиях оказания паллиативной помощи.

Оценка боли у дементных больных

В клинической практике боль у пожилых пациентов, способных к речевому общению - в том числе у людей с небольшими когнитивными нарушениями - обычно оценивается посредством самостоятельной оценки пациентами, что считается «золотым стандартом» при оценке боли. В настоящее время существует большое количество шкал самооценки для оценки боли пожилых. Подавляющее их большинство разрабатывалось и опробовалось в различных ситуациях, прежде чем они начали применяться у пожилых людей с деменцией. Наиболее часто оцениваемым показателем является интенсивность боли [29].

Среди наиболее используемых методов оценки интенсивности боли - визуальные аналоговые шкалы, словесные оценочные шкалы, нумерологические оценочные шкалы и шкалы, использующие для оценки рисунки лиц с разным выражением, от улыбки до страдания.

В целом стоит отметить, что пожилым людям трудно правильно применять шкалы самооценки, и не существует шкалы самооценки, которая подходила бы для всех пожилых, особенно для дементных.

Так, например, эти шкалы обычно оценивают только способность ощущать и различать болевые стимулы, но не эмоциональные и аффективные компоненты боли.

Таблица 1. Распространенные источники боли у пожилых людей [47]:

Сосудистые заболевания	Ревматоидный артрит
Диабет	Переломы
Проблемы полости рта, стоматология	Контрактуры
Пролежни	Дегенеративные заболевания суставов
Таламический синдром (Дежерина-Русси)	Остеопороз
Хроническая онкологическая боль или болевые синдромы, связанные с лечением, такие как периферическая нейропатия, вызванная химиотерапией

Нарастание тяжести деменции резко ограничивает способности к коммуникации с окружающими, и словесные оценки боли становятся менее надежными. У пациентов с умеренной и тяжелой деменцией необходимы иные подходы, такие как обсервационные и суррогатные методы оценки. Разработан ряд обсервационных методов оценки боли для применения у пожилых дементных пациентов, неспособных к словесному выражению своих мыслей. Они сосредоточены на оценке невербального поведения (выражение лица, паралингвистические звуки, настороженность, напряженность, изменения в социальном поведении, изменения характера сна, агрессивное поведение, изменения психомоторной активности и др.). Была продемонстрирована корректность ряда этих методов, но многие из типов поведения, оцениваемых методами оценки боли, часто присутствуют и при психических нарушениях у пожилых людей (делирий, депрессия, болезнь Паркинсона) [29].

Недостатком этого подхода является значительная вариабельность между дементными пациентами в том, как они выражают своим поведением ощущаемую ими боль. Этот момент играет крайне важную роль, учитывая атипичное поведение пациентов при разных типах деменции и часто связанные с ней сопутствующие нейропсихиатрические нарушения.

Невербальные признаки наличия боли

За последние 30 лет разработаны, испытаны и рассмотрены в литературе десятки методов оценки боли для пожилых дементных больных [48]. Из них далее будут рассмотрены только наиболее употребимые, доказавшие свою клиническую пользу.

Таблица 2. Общие проявления болевого поведения у пожилых больных с деменцией, согласно экспертной группе AGS (Американского гериатрического общества) по постоянной боли у пожилых людей [29].

Выражение лица	• Слегка хмурится; печальное, испуганное лицо • Гримасы, сморщенный лоб • Закрытые или зажмуренные глаза • Любая искаженная гримаса • Быстрое моргание
Словесные и голосовые сигналы	• Вздыхает, стонет • Кряхтит, монотонно тянет что-то, зовет • Шумно дышит • Зовет на помощь • Словесная агрессия
Движения тела	• Застывшая, напряженная поза, настороженность • Беспокоен • Ходит или раскачивается взад-вперед • Ограниченность движений • Изменения походки или подвижности
Изменения в  межличностных взаимодействиях	• Агрессивен, воинственно настроен, сопротивляется попыткам помочь • Сниженные социальные взаимодействия • Социально неадекватен, деструктивное поведение • Замкнулся в себе
Изменения в характере повседневной активности	• Отказывается от еды, изменения аппетита • Больше времени проводит неподвижно • Изменения характера сна или отдыха • Внезапное изменение повседневных привычек • Бесцельно блуждает
Изменения психического состояния	• Плачет • Усиление спутанности сознания • Раздражительность или страдание

Обсервационные методы оценки боли

Обычно оцениваются поведенческие характеристики больного, которые могут быть проявлениями боли, но не всегда есть возможность отличить их от аналогичных моделей поведения, которые не имеют отношения к боли (например, напряжение), приводя к высоким ложно положительным результатам -  25-30% [19, 46].

Наиболее часто применяются такие методы как  ABBEY [23],  PAINAD [24], DOLOPLUS-2 [25], NOPPAIN [26], и PACSLAC [27.] Эти инструменты отличаются по параметрам, которые описывают боль, простоте использования и времени использования. Недавно было показано, что данные методы являются также чувствительными инструментами определения степени интенсивности боли [19].

При многообразии имеющихся шкал наблюдений, общими для всех являются ключевые параметры поведения, свидетельствующие о боли. Тройка лидеров черт поведения (Таблица 3) – выражение лица (например, недовольство, печаль, гримасы), язык тела (настороженность, ригидность, суетливые движения, изменение походки) и паралингвистические звуки (плач, звуки, словесная агрессия, стоны). Эти три элемента присутствуют и валидированы во всех оценочных шкалах боли для больных с когнитивными нарушениями.

Другие дополнительные поведенческие показатели отражают нюансы различных шкал и могут включать такие элементы, как изменение поведения (например, агрессия), физиологические изменения (например, учащенный пульс), физические изменения (например, синяки, рваные раны), внезапные изменения повседневных привычек (например, еда, сон) и изменение дыхания. Недавно было показано, что блуждание является ненадежным показателем боли и, напротив,  прогнозирует ее уменьшение [28].

Валидированные методы оценки боли у невербальных дементных больных:

• PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) - метод оценки боли у дементных больных [24]
• ABBEY – шкала оценка боли [23]
• DOLOPLUS-2 – шкала оценка боли [25]
• PACSLAC - Pain Assessment Checklist for Seniors With Limited Ability to Communicate – метод оценки боли у пожилых с ограниченной способностью к общению [27]
• NOPPAIN - Nursing Assistant-Administered Instrument to Assess Pain in Demented Individuals - метод оценки боли у дементных больных, осуществляемый медсестрами [26]

В дополнительном исследовании [46], сравнивающем надежность 12 методов оценки боли, включая и все вышеперечисленные, делается вывод о том, что наиболее надежны два метода: PACSLAC и DOLOPLUS-2.

Сенсорные методы тестирования боли

Выявление нейропатической боли часто требует использования средств сенсорного тестирования. Эти тесты являются неинвазивными процедурами, которые могут оценивать функцию периферических нервов. Всестороннее тестирование является длительной процедурой, но для врача, посещающего учреждение по уходу за престарелыми, более практичными являются тесты с использованием простой кисточки и булавки (иглы). Тесты кисточкой подходят для выявления аллодинии, состояния, связанного с нейропатической болью, где обычно неболевые раздражители воспринимаются как болезненные. Тесты укола булавкой (иглой) подходят для диагностики гипералгезии, связанной с нейропатической болью. Гипералгезия связана с повышенной чувствительностью к болезненному раздражителю. Общие причины (такие как диабет, рак или инсульт) или сообщения пациентов о покалывании, онемении, стрельбе или жгучей боли являются красным флагом для диагностики нейропатической боли, и в этом случае эти тесты могут быть достаточно информативными [28].

Лечение боли при деменции. Практические и клинические вопросы

Имеющиеся данные клинических исследований обеспечивают согласованную поддержку конкретных подходов по борьбе с болью. Рандомизированные клинические исследования (РКИ) и систематические обзоры демонстрируют высокий уровень согласия относительно значимости ацетаминофена (парацетамола) как препарата первой линии лечения боли, и согласуются с недавними и текущими рекомендациями AGS, а также Британского гериатрического общества (BGS) [37, 38].

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) широко назначаются при болях у пожилых, хотя именно у них НПВС следует применять с осторожностью. Это связано с высоким риском потенциально серьезных, вплоть до угрозы жизни, побочных эффектов, затрагивающих нормальных физиологических функций ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы. Данные по госпитализациям, обусловленным нежелательными лекарственными реакциями, поражают своей величиной - 23,5% среди пожилых [38].

Применение опиоидов у пожилых может быть связано с меньшим риском по сравнению с НПВС, особенно у пожилых пациентов в группе риска нежелательных явлений, связанных с применением НПВС. Поскольку существует выраженная вариабельность между пациентами в эффективности и переносимости отдельных опиоидов, то если один опиоид не обеспечивает обезболивания или дает значительные побочные эффекты, возможен переход на другой препарат. Опиоидные анальгетики следует рассматривать как эффективную альтернативу НПВС у пожилых пациентов с умеренной и тяжелой болью или при боли, которая нарушает функциональную активность и снижает качество жизни. Кроме того, их следует назначать в рамках комплексной стратегии по борьбе с болью в качестве одной из ее частей.

Пожилым людям обычно требуются более низкие дозы опиоидов, чем людям более молодого возраста, однако эффекты опиоидов не зависят от возраста, и необходим тщательный подбор дозы в зависимости от индивидуального ответа на препараты [48].

Многие побочные эффекты, такие как сонливость, тошнота и рвота, могут быть выражены сильнее в начале терапии опиоидами или при наращивании дозы, и могут пройти самостоятельно через 2-3 суток [40]. С другой стороны, запор так легко не проходит, и могут понадобиться слабительные или периферический антагонист опиоидов (например, налоксон с замедленным высвобождением для приема внутрь). В этом отношении недавно проведенное открытое проспективное клиническое исследование, продемонстрировало, что низкая доза оксикодона/налоксона эффективна и хорошо переносится при лечении умеренной и сильной хронической боли у гериатрических пациентов [41]. Комбинация агонист-антагонист опиоидов снижала влияние боли на повседневную деятельность со значительным улучшением показателей функциональной активности; при этом не наблюдалось изменений в когнитивном состоянии и работе кишечника. Помимо эффективности, эти данные говорят также о том, что опиоиды в низкой дозе вполне допустимо рассматривать как безопасные обезболивающие у физически ослабленных больных [33, 34].

Некоторые вспомогательные препараты, применяемые при лечении сопутствующих состояний (например, трициклические антидепрессанты и противоэпилептические средства) продемонстрировали значительное благоприятное действие в отношении подавления нейропатической боли [32].

Недавнее исследование [31] показало, что у людей, наиболее интенсивно принимающих опиоиды или НПВС, риск деменции слегка выше, чем у тех, кто принимает их в малых количествах или не принимает вовсе. Эти результаты могут отражать влияние хронической боли на когнитивную функцию. Хотя опиоиды связаны с другими рисками, существует очень мало данных об их возможном долговременном негативном влиянии на когнитивную функцию.

Последние достижения в лечении боли эффективны как в отношении подавления боли, так и в отношении уменьшения поведенческих симптомов при деменции [32]. Изучили влияние опиоидных анальгетиков на интенсивность боли и нарушения поведения в этой специфической подгруппе больных. Оценивали 25 пациентов с возбуждением. Из 25 пациентов у 13 наблюдали значительное снижение возбуждения через 4 недели обезболивания [33].

Недавнее исследование, включавшее 352 пациента с деменцией, показало, что пошаговый/ступенчатый протокол вмешательств в зависимости от интенсивности боли в домах для инвалидов значительно уменьшал интенсивность боли по оценке с помощью обсервационных шкал (MOBID-2). По данным исследования применение ацетаминофена улучшало также показатели основных действий по самообслуживанию [48].

В проспективном обсервационном исследовании у 53 пожилых пациентов с когнитивными нарушениями Petrò et al [30] показали эффективность оксикодона/налоксона в улучшении контроля боли и поведенческих симптомов, связанных с деменцией, при благоприятном профиле безопасности и переносимости и отсутствии побочных эффектов со стороны ЖКТ.

В другом исследовании была подтверждена эффективность лечения боли в отношении уменьшения симптомов, связанных с настроением. В рамках исследования пациентам проводилось индивидуальное ежедневное лечение боли, для чего применялись ацетаминофен, морфин замедленного высвобождения, кожные пластыри с бупренорфином или прегабалин в течение 8 недель. При этом изменения настроения, в том числе депрессия, значительно уменьшались, что подчеркивает важность более энергичной борьбы с болью у людей с деменцией и возбуждением [31].

Влияние боли на BPSD особенно важно, поскольку эти симптомы обычно лечат посредством антипсихотических средств. Антипсихотические препараты обладают выраженными, тяжелыми побочными эффектами, включая усиление когнитивных нарушений, паркинсонизм, инсульт и смерть. Несмотря на недавнее сокращение в применении этих препаратов, уровни их назначения остаются высокими, и часто они назначаются вне их одобренных показаний [35]. В проведенных клинических исследованиях приводятся данные о том, что ацетоминофен является более безопасной альтернативой атипичным антипсихотическим средствам [48].

Сходные опасения высказываются относительно лечения нарушений сна. В нескольких исследованиях было выдвинуто предположение, что применение снотворных препаратов маскирует боль, которая является причиной нарушений сна [36]. Это подчеркивает возможное наличие проблемы с неправильным назначением пожилым лекарственных средств с результирующим риском назначения избыточного количества препаратов, чего можно избежать при тщательной оценке и лечении боли у пациента.

Пациентам с деменцией, если неясно, присутствует ли боль, может быть показано тестовое назначение анальгетиков, чтобы оценить наличие или отсутствие боли.

Если вмешательство, судя по всему, приводит к уменьшению боли, можно предположить, что боль является вероятной причиной симптомов, и продолжить назначение обезболивающих с пошаговым подбором дозы.

Выводы

Дементным больным в тяжелой стадии развития заболевания более показана паллиативная, чем интервенционная агрессивная медицинская помощь. Адекватный контроль боли у пациентов с выраженной деменцией зависит от надлежашей оценки боли и может выражаться в улучшении поведения и повседневной деятельности. Купирование боли в условиях паллиативного ухода у пожилых людей с когнитивными нарушениями должно учитывать ряд особых обстоятельств, таких как отношение к боли, недостатки в коммуникации и гетерогенность ответов на фармакотерапию. Имеющиеся валидированные инструменты оценки боли у невербальных дементных больных и апробированные методы обезболивания способны существенно снизить боль, поведенческую симптоматику заболевания и улучшить качество жизни таких пациентов, их близких и персонала, обеспечивающего уход.

Список литературы

1. World Health Organization. Dementia: a public health priority. Switzerland, Geneva: WHO, 2012. ISBN 978 92 4 156445 8.
2. Alzheimer’s Disease International. World Alzheimer Report 2010: The Global Economic Impact of Dementia. Illinois, USA, and London, UK: The International Federation ofAlzheimer’s Disease and Related Disorders Societies, Inc., 2010.
3. Brayne C, Gao L, Dewey M, et al.; Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study Investigators. Dementia before death in ageing societies—the promise of prevention and the reality. PLoS Med 2006; 3(10): e397. 4. Lee M and Chodosh J. Dementia and life expectancy: what do we know? J Am Med Dir Assoc 2009; 10(7): 466-471.
4. Lunney JR, Lynn J, Foley DJ, et al. Patterns of functional decline at the end of life. JAMA 2003; 289(18): 2387-2392.
5. Lynn J and Adamson DM. Living well at the end of life: adapting health care to serious chronic illness in old age. Rand white paper. Santa Monica CA, Arlington VA, Pittsburgh PA: Rand, 2003.
6. Gill TM, Gahbauer EA, Han L, et al. Trajectories of disability in the last year of life. N Engl J Med 2010; 362(13): 1173-1180.
7. Koopmans RT, van der Sterren KJ and van der Steen JT. The 'natural' endpoint of dementia: death from cachexia or dehydration following palliative care? Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22(4): 350-355.
8. Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK, et al. The clinical course of advanced dementia. N Engl J Med 2009; 361(16): 1529-1538.
9. van der Steen JT, Deliens L, Ribbe MW, et al. Selection bias in family reports on end of life with dementia. J Palliat Med 2012; 15(12): 1292-1296.
10. Lee M and Chodosh J. Dementia and life expectancy: what do we know? J Am Med Dir Assoc 2009; 10(7): 466-471.
11. Wetzels RB, Zuidema SU, de Jonghe JF, et al. Course of neuropsychiatric symptoms in residents with dementia in nursing homes over 2-year period. Am J Geriatr Psychiatry 2010; 18(12): 1054-1065.
12. van der Steen J. T. et al, White paper defining optimal palliative care in older people with dementia: A Delphi study and recommendations from the European Association for Palliative Care. Palliative Medicine, 2014, Vol. 28(3) 197–209.
13. Lorenz KA, Lynn J, Dy SM, et al. Evidence for improving palliative care at the end of life: a systematic review. Ann Intern Med 2008; 148(2): 147-159.
14. ДЕМЕНЦИЯ: ПРИОРИТЕТ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ВОЗ, 2013.
15. http://www.who.int/features/factfiles/dementia/en/#&gid=1&pid=2
16. World Alzheimer Report 2015 The Global Impact of Dementia An analysis of prevalence, incidence, cost and trends. http://www.worldalzreport2015.org/downloads/world-alzheimer-report-2015.pdf
17. Jellinger KA. Clinicopathological analysis of dementia disorders in the elderly – an update. Journal of Alzheimer’s Disease, 2006, 9 (3 Suppl): 61–70.
18. Volicer L. End-of-life Care for People with Dementia in Residential Care Settings, 2005, 35 P.
19. Shega JW, Levin A, Hougham GW, Cox-Hayley D, Luchins D, Hanrahan P et al. Palliative Excellence in Alzheimer Care Efforts (PEACE): a program description. Journal of Palliative Medicine 2003; 6(2):315-320.
20. 2017 ALZHEIMER’S DISEASE FACTS AND FIGURES http://www.alz.org/documents_custom/2017-facts-and-figures.pdf
21. Horgas A.L., Assessing Pain in Older Adults with Dementia, Journal of the American Medical Directors Association, 2003, 4(1), 9-15.
22. PAIN AND DEMENTIA https://www.fightdementia.org.au/files/helpsheets/Helpsheet-DementiaQandA16-PainAndDementia_english.pdf, 2017
23. Abbey J, Piller N, De Bellis A, et al. The Abbey pain scale: a 1-minute numerical indicator for people with end-stage dementia. Int J Palliat Nurs 2004;10:6–13.
24. Husebø B: Assessment of pain in patients with dementia. Development of a Staff-Administrated Behavioural Pain Assessment Tool. Dissertation for the degree of Doctor of Philosophy (PhD) University of Bergen 2008
25. Lefebvre-Chapiro S: The Doloplus-2 scale–evaluating pain in the elderly. Eur J Palliat Care 2001, 8:191-194.
26. Snow, A.L., Weber, J.B., O’Malley, Cody, M., Beck, C., Bruera, E., Ashton, C., Kunik, M.E. Nursing Assistant-Administered Instrument to Assess Pain in Demented Individuals (NOPPAIN), USA,06/08.
27. Fuchs-Lacelle S, Hadjistavropoulos T. Development and Preliminary Validation of the Pain Assessment Checklist for Seniors With Limited Ability to Communicate (PACSLAC). Pain Management Nursing, Vol 5, No 1 (March), 2004: pp 37-49.
28. Savvas S., Gibson S. Pain management in residential aged care facilities Nursing home patients. Nursing home patients, Volume 44, No.4, 2015,  Pages 198-203.
29. Guerriero et al, Pain management in dementia: so far, not so good. JGG, 2016, 64:31-39.
30. Petrò E, Ruffina E, Cappuccio M, et al. Low-dose oral prolonged-release oxycodone/naloxone for chronic pain in elderly patients with cognitive impairment: an efficacy–tolerability pilot study. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2016;12:559-69.
31. Husebo BS, Ballard C, Fritze F, et al. Efficacy of pain treatment on mood syndrome in patients with dementia: a randomized clinical trial. Int J Geriatr Psychiatry 2014;29:828-36.
32. Podichetty VK, Mazanec DJ, Biscup RS. Chronic non-malignant musculoskeletal pain in older adults: clinical issues and opioid intervention. Postgrad Med J 2003;79:627-33.
33. Guerriero F, Sgarlata C, Marcassa C, et al. Efficacy and tolerability of low-dose oral prolonged-release oxycodone/ naloxone for chronic non-oncological pain in older patients. Clin Interv Aging 2014;10:1-11.
34. Guerriero F, Maurizi N, Francis M, et al. Is oxycodone/naloxone effective and safe in managing chronic pain of a fragile elderly patient with multiple skin ulcers of the lower
    limbs? A case report. Clin Interv Aging 2015;10:1283-7.
35. Gallini A, Andrieu S, Donohue JM, et al. Trends in use of antipsychotics in elderly patients with dementia: impact of national safety warnings. Eur Neuropsychopharmacol
    2014;24:95-104.
36. Giron MS, Forsell Y, Bernsten C, et al. Sleep problems in a very old population: drug use and clinical correlates. J. Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002;57:M236-40.
37. American Geriatric Society. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2009;57:1331-46.
38. British Geriatric Society. Guidance on the management of pain in older people. Age Ageing 2013;42(suppl 1):i1-i57.
39. Mercadante S, Ferrera P, Villari P, et al. Opioid escalation in patients with cancer pain: the effect of age. J Pain Sympt. Manage 2006;32:413-9.
40. Podichetty VK, Mazanec DJ, Biscup RS. Chronic non-malignant musculoskeletal pain in older adults: clinical issues and opioid intervention. Postgrad Med J 2003;79:627-33.
41. Guerriero F, Sgarlata C, Marcassa C, et al. Efficacy and tolerability of low-dose oral prolonged-release oxycodone/ naloxone for chronic non-oncological pain in older patients. Clin Interv Aging 2014;10:1-11.
42. Husebo BS, Ballard C, Cohen-Mansfield J, et al. The response of agitated behavior to pain management in persons with dementia. Am J Geriatr Psychiatry 2014;22:708-17.
43. Morgan RO, Sail KR, Snow AL, et al. Modeling causes of aggressive behavior in patients with dementia. Gerontologist 2013;53:738-47.
44. Husebo BS, Ballard C, Aarsland D. Pain treatment of agitation in patients with dementia: a systematic review. Int J Geriatr Psychiatry 2011;26:1012-8.
45. Колетт Ж-Л. Деменция у пациентов паллиативного профиля. 2016.
46. Sandra MG Zwakhalen*1, Jan PH Hamers1, Huda Huijer Abu-Saad2 and Martijn PF Berger3.Pain in elderly people with severe dementia: A systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatrics 2006, 6:3.
47. Christopher Glen‐Mary. Оценка боли у пожилых людей и пациентов с деменцией. 2015.
48. Corbett A. et al., Assessment and treatment of pain in people with dementia.   Rev. Neurol. 2012, 8, 264–274.

Благодарим волонтёра фонда «Вера» Ольгу Жаппарову за перевод c английского языка шкалы боли Doloplus2.