Правда ли, что мужчины не так остро переживают смерть ребенка, как женщины? Почему важно слушать, какие слова употребляет будущая мама, описывая свою беременность? Как врач попадает в «воронку выгорания», как из нее выбираться?

О психологических аспектах перинатальной потери рассказывает Мария Голяева, перинатальный психолог, работавший в фонде «Свет в руках», автор курса «Психологическое консультирование и экстренная психологическая помощь в ситуации перинатальных потерь».

«Это был «незачет», но в следующий раз все получится»

- Мария, можно говорить о каких-то наиболее типичных ошибках, которые допускают медики при разговоре с родителями, переживающими перинатальную потерю?

- Я бы вообще не вводила термин «ошибки», я бы говорила о том, какую стилистику коммуникации они выбирают. Потому что для того, чтобы совершить ошибку, надо знать, как правильно.

В медвузах есть несколько близких предметов, но обычно врачи говорят, что коммуникации с пациентом их не обучали. В результате они действуют интуитивно, исходя из своего профессионального и житейского опыта. Кому-то это легче дается, кому-то тяжелее. У нас нет протоколов, как на Западе, «как мы сообщаем плохие новости». Мы в фонде «Свет в руках» подготовили памятку по общению с людьми, пережившими перинатальную потерю, но на федеральном уровне это не закреплено. В обучающем курсе мы говорим о том, какие фразы и формулировки под запретом, а какие, наоборот, стоит употреблять. Эти знания облегчают медикам жизнь – мы собираем обратную связь, и врачи признаются, что им стало легче общаться.

- Какие фразы точно под запретом?

- Например: «Родишь еще здоровенького». Когда у вас случается какая-то беда, катастрофа, такие слова вас не утешат, а, скорее, вызовут агрессию. Представьте, человеку оторвало руку, а ему говорят: «Да ничего страшного, сейчас делают хорошие протезы!». Примерно так же воспринимается заболевание или смерть ребенка. И «родишь здоровенького» для родителей звучит как: «Ну, вот это был «незачет», но ничего страшного, следующий получится!».

Мы таким образом обесцениваем горе родителей и не даем права их умершему ребенку вообще быть. А он был… И к тому же, когда люди находятся внутри такой острой ситуации, они не воспринимают подобную логическую цепочку. Им в принципе трудно смотреть в будущее: их мир сейчас рухнул, а вы хотите, чтоб они поняли, что через 10 лет все у них наладится? Им сейчас не до этого!

- То есть речь о том, чтоб признать их боль?

- Признать вообще их право на переживание, разрешить им плакать и испытывать горе, которое они и так испытывают. Когда человек может испытывать горе открыто, он и сочувствие может получать и в результате легче проживает тяжелую ситуацию. А когда люди свое горе прячут, улыбаются, делают вид, что все хорошо, им будет внутренне гораздо тяжелее.

- Вообще это входит в компетенцию врача – психологически поддерживать родителей, или это уже дело медицинского психолога?

- Речь о допсихологической помощи, экстренной. Есть, например, в медицине первая помощь, доврачебная, - набор самых простых действий, позволяющих пострадавшему человеку дожить до приезда скорой. Здесь - то же самое. Такую «допсихологическую помощь» может оказать, на самом деле, любой человек, не только врач. Эта экстренная помощь позволит поставить человека на нужные рельсы, ускорить процесс восстановления.

О вреде ложных надежд

- Есть какая-то принципиальная разница – с точки зрения общения врача и родителей - когда родился мертвый ребенок и когда он тяжело болен, но какое-то время может прожить? Коммуникация разная, или она примерно об одном и том же?

- Она и разная, и примерно об одном и том же. И в том, и в другом случае мы сталкиваемся с потерей. В одном случае это потеря жизни, в другом - потеря здоровья, и это так же больно для родителей. Кроме того, это потеря того будущего, которые они нарисовали в своем воображении, распланировали во время беременности. Родители же инвестируют множество эмоции в своих еще не родившихся детей: фантазии, мечты, подготовка – это все «эмоциональные инвестиции». И когда ожидания не оправдываются, эта масса родительской любви и радостных предвкушений находит на преграду: или ребенка нет, он погиб, и родители не могут свою любовь реализовать, или он есть, но болен, и поэтому надо переключиться на его спасение и поддержку. А очень трудно делать это одновременно: любить и испытывать боль.

Сложность еще в том, что, если рождается паллиативный ребенок – то есть с заболеванием, сокращающим его жизнь – врачи не могут точно сказать, сколько это протянется. Мы часто общаемся с неонатологами, с врачами детской реанимации, и они говорят: «Мы не знаем, сколько проживет ребенок». Бывает, рождаются два ребенка с одинаковыми диагнозами, но один из них живет несколько лет, а другой умирает через месяц. Почему так? Этого никто точно не знает.

- Что врач может предложить родителям, если он совсем не уверен в прогнозе?

- Врачи должны простроить для родителей картину их ближайшего будущего: что мы делаем сейчас, что мы делаем на втором этапе, на третьем, как долго. Чтобы родители могли как-то распределить свои ресурсы, рассчитать. К сожалению, это не всегда так происходит.

- А как происходит?

- По-разному. Иногда врачи вообще ничего не говорят, ограничиваются фразой: «Не плачьте, все будет хорошо». Психологи ее запрещают говорить, эту фразу! Потому что никто не знает, будет хорошо или нет, а когда мы так говорим, мы фактически берем на себя ответственность за дальнейшее будущее этого ребенка и его семьи.

- Почему не происходит честного разговора? И к чему это приводит?

- Часто для подробного разговора нет подготовки, нет моральных и эмоциональных сил, и нет времени. У психологов есть время, чтобы побыть рядом с пациентом – это их работа. У врачей такого не предусмотрено.

Но честный разговор так или иначе должен состояться.

Каждый родитель всегда верит и надеется, что каким-то невероятным образом все наладится, все будет хорошо. Он себе уже подсознательно построил в голове эту картину. И когда мы его подбадриваем, даем часто ложную надежду, это резонирует с его надеждой, с его простроенной в голове картинкой: «Ничего, выкарабкаемся!». Он не понимает, что ребенок паллиативный, и надеется на полное выздоровление. Что происходит дальше? Дальше он сталкивается с фактом смерти ребенка… А ему же пообещали, что все будет хорошо – пусть даже не пообещали, но он достроил это мысленно как всякий нормальный любящий родитель. И все надежды рухнули, неожиданно, безвозвратно. Часто у человека возникает агрессия, и она может вылиться на врачей, в том числе.

Так что недоговаривать, давать ложную надежду – неполезно ни для родителей, ни для врачей, ни для самого ребенка. Родитель имеет право знать, что будет с его ребенком.

 «Плод», «ребенок», «беременность» - важны слова

- Мужчина как-то иначе переживает, чем женщина, или это миф?

- Есть такой социальный стереотип – из серии «парни не плачут»: что мужчина не переживает так остро, как женщина. Но это не так. Мужчины тоже переживают, но по-другому - немножечко с запозданием. Потому что женщина во время беременности может прочувствовать какие-то моменты, которые в принципе недоступны мужчине: она чувствует, как ребенок толкается, как он растет, в ее организме происходят серьезные гормональные изменения.

Photo: Jake Melara / Unsplash

Вообще каждый человек переживает по-своему. Есть женщины, которые в горе молчат и ни с кем не делятся, не показывают своих переживаний.

- Если, допустим, женщина потеряла ребенка на очень раннем сроке, значит ли это, что она и не переживает после потери?

- У всех по-разному.

Мы, в первую очередь, всегда слушаем, что такая женщина говорит. Потому что потеря на раннем сроке – это тоже потеря, но потеря разного. Кто-то из женщин формулирует это так: «Я потеряла ребенка», кто-то скажет о потере беременности, кто-то – о потере плода, эмбриона.

Очень многое зависит от того, как женщина сама воспринимает это событие: для одной оно не так травматично, для другой это конец света и потеря целого мира. Все индивидуально и зависит от конкретного человека.

Мы здесь говорим про субъективную значимость того, что человек теряет, а не про стандарты. Для кого-то сама невозможность стать родителями – это потеря: мы ее называем «репродуктивная потеря». Бывает потеря женского здоровья, потеря возможности иметь детей. А кто-то другой после выкидыша скажет: «Ну ладно, значит, сейчас не время, все нормально, ничего страшного».

- Как врачу общаться с такими пациентками, есть какие-то ключевые принципы, универсальные – при любом сроке потери, любом отношении к ней?

- Врачи и психологи должны всегда максимально пациентоцентрированно подходить к каждому такому случаю. Когда женщина приходит на прием, мы никогда не знаем, что для неё эта беременность - это может быть проходной момент, а может быть смысл всей её жизни, и она пыталась забеременеть последние 20 лет. У врача далеко не всегда есть время, чтобы прощупать почву и установить контакт с пациенткой: прием ограничен. Но важно хотя бы прислушаться к тому, как сама женщина описывает свое состояние – беременность, ожидание ребенка, какие слова она употребляет, и отталкиваться от этого.

Пациентоцентрированность – это отношение к человеку как к субъекту собственной деятельности, собственных решений, собственной жизни – а не к объекту, который мы лечим. Тогда и общение будет происходить на уровне «человек – человек», а не «родитель – ребенок», врач не будет смотреть на пациентку сверху вниз, они будут общаться на одном уровне. Речь не про какие-то директивы и стандарты, а про уважение, про взгляд глаза в глаза, про фразу: «мне очень жаль».

- Разве врач всегда может её искренне произнести, эту фразу? Ведь у него очень много таких пациентов.

- Врач не обязан сидеть и рыдать вместе с каждым пациентом: если он будет так делать, его просто надолго не хватит. Мы говорим про выражение этого социального ритуала сочувствия, сожаления – оно повышает доверие пациента к врачу, гасит агрессию, если она проявляется. И делает общение не бездушным и автоматическим – где никто никому не доверяет, и пациент уходит от, как ему кажется, бесчувственного врача, к бабкам-гадалкам или в интернет «гуглить».

Такое выражение сочувствия даёт понять и пациенту, и врачу, что их общение и вообще все, что происходит в стенах этого учреждения, происходит ради пациента, ради помощи ему. И что люди здесь не формально воспринимают его ситуацию, они здесь для того, чтобы Вам помочь и облегчить Вашу ситуацию, какой бы она ни была.

- Как правильно подобрать слова, когда ребенок умер?

- Прежде всего, мы должны подготовить пациента к разговору. Например, фразой: «У меня для Вас не очень хорошая новость» или «Нам сейчас предстоит с Вами сложный разговор». Дальше можно сказать: «К сожалению, я вижу это и это» - например, замершую беременность. «Это значит – это и это». Объяснить, что значит диагноз, обязательно надо! В своей практике мы сталкиваемся с тем, что 90% пациентов, услышав от врача слова «замершая беременность», выходят из кабинета с вопросом в голове: «а когда отомрет?». Или врач говорит: «У плода нет сердцебиения». «А когда появится?» - спрашивают пациенты. Дело не в том, что они глупые: под воздействием стресса они не способны адекватно воспринять информацию, психика отказывается воспринимать такие тяжелые известия.

- Значит, врач должен быть готов повторять какие-то вещи? Или это бессмысленно, раз человек в таком состоянии?

- В тот момент, когда врач говорит: «У меня для Вас плохие новости», или даже уже по выражению его лица, по мимике, наша психика улавливает сигнал: что-то не так. И возникает сопротивление, неприятие: «Нет-нет-нет, мы не хотим этого знать! Это слишком больно». Эта шоковая реакция запускается на гормональном уровне – задействуются гормоны адреналин, кортизол. Когнитивные способности – память, внимание – снижаются.

Каждый, кто кого-то терял или слышал страшный диагноз, знает это состояние – полной оглушённости – когда ты не понимаешь, что происходит вокруг. Поэтому пациент может выйти из кабинета и подумать: «А что сказал врач делать? Не помню…».

Мы видим таких пациентов в коридорах больниц: им сказали зайти в соседний кабинет, а они стоят в коридоре и не могут найти этот соседний кабинет, ничего не соображают. Поэтому хорошо, чтобы рядом с таким человеком кто-то был, кто бы его проводил и восстановил цепочку этих событий для него.

- А врач может говорить о том, что произошедшее – случайность, что такого не повторится? Конечно, если речь не о наследственных заболеваниях.  

- Все зависит от конкретной ситуации и диагноза, конечно. Но если опустить медицинские моменты, что важно услышать человеку? Что кто-то о нем позаботится и найдет причину его беды, и в следующий раз такого с ним не произойдет. Естественно, любому человеку хочется гарантий, но гарантий ни один врач дать не может. Но он может сказать: «Мы сделаем всё возможное, чтобы установить, почему так произошло», - и от этого человеку точно будет легче.

Прервать беременность или нет – чье решение?

- Прерывать или пролонгировать беременность – это всегда решение родителей?

- Такие решения - всегда только за родителями. Если, например, у ребенка выявляются пороки развития, несовместимые с жизнью, собирается врачебный консилиум и дает разрешение прервать беременность (если пороки есть, но они совместимы с жизнью, такого разрешения не дают). Если дают – в любом случае, окончательное решение всегда за родителями, не за врачом! Мама может эту беременность донашивать, при этом обладая полной информацией, осознавая риски - например, зная, что ребенок может не дожить до родов, погибнуть внутриутробно, или во время родов, или сразу после. Очень важно, чтобы врач дал родителям полную информацию, исходя из которой они самостоятельно будут принимать решение.

- Вы не сталкивались со случаями, когда врачи давят на женщину или стараются обусловить такие решения?

- У нас в Москве такого не происходит. Но я знаю, что в регионах - бывает.

- Как, на Ваш взгляд, врач должен сообщать беременной женщине, что у нее что-то идет не так? Ведь она очень чувствительна и эмоционально все воспринимает.

- Официальных протоколов таких разговоров нет. Но есть определенные правила, которые стоит соблюсти.

Во-первых, на такой разговор должно быть выделено время.

Во-вторых, такой разговор должен состояться не в коридоре, а в отдельном помещении, тихом, обособленном, в спокойной обстановке.

В-третьих, врач должен «переводить» диагнозы с медицинского на русский язык, то есть объяснять на пальцах, что не так, чем это грозит, какие есть варианты.

Наконец, если врач понимает, что ему предстоит тяжелый разговор с беременной женщиной, он должен позаботиться, чтоб при этом присутствовала ее семья, муж, если он есть – чтобы женщина была не одна, чтобы у нее в этот момент была поддержка.

Если она все-таки приходит одна, хорошо бы позаботиться о том, чтобы ее кто-то сопроводил после разговора, чтобы была возможность позвонить кому-то из родных, знакомых, готовых ее встретить и проводить домой. Что угодно может случиться – потому что женщина, скорее всего, будет в остром стрессовом состоянии. Ей нужна поддержка.

- Волей-неволей врач вникает в семейное положение своей пациентки. Как это сделать деликатно?

- Совсем не обязательно расспрашивать, кто с кем живет и в каком статусе. Есть простые короткие фразы для этого: «Есть ли кто-нибудь, кто может вас встретить?». Если да – «Позвоните, пусть за вами приедут, а вы можете пока посидеть в коридоре». Если нет – «Посидите здесь, придите в себя, водичка вон там». Это не занимает много времени: вполне реально уместить в 15-минутный прием. То есть мы не говорим о том, что врач должен общаться с пациентом час или два. Речь о том, что есть короткие фразы, которые помогают человеку чувствовать себя человеком.

Дело еще и в том, что в этой ситуации есть много вопросов, которые приходится решать очень быстро, и часто это жизнеопределяющие на какой-то период решения. Например, если случился выкидыш, делать ли генетический анализ? Если ребенок умер, забирать ли тело, как организовать похороны? Женщина часто в шоковом состоянии, естественно, она не может принимать решения – у нее нет на это сил, ресурсов. Нельзя заставлять ее.

Мы часто сталкиваемся с тем, что женщины потом говорят: «Я так жалею, что не забрала своего ребенка и не похоронила; я плохая мать». И мы спрашиваем: «Милая, а ты вообще была в состоянии с кровати-то встать?»…

- Сколько обычно длится такое состояние шоковое?

- Считается, что оно может длиться до двух суток.

- Бывает, что женщина «цепляется» за врача, просит его все решить за нее…

- Есть пациенты, которым трудно самим справиться, и они стараются получить поддержку. Есть пациенты, которые спрашивают врача: «А вы бы как поступили?»

- Что на это сказать?

- Мы предлагаем не отвечать на этот вопрос прямо, а поинтересоваться, почему так важно пациентке знать, как бы поступил врач на ее месте.

Иногда людям очень нужен совет, им нужно опереться на чей-то опыт. Но дело в том, что их опыт – это их опыт, а чужой – это чужой. Мы все хотим каких-то рецептов – коротких, понятных и действенных: врач так поступил, ну и я поступлю так. Но ситуация всегда индивидуальна.

- Разве человека не могут поддержать истории, подобные его?

- Но истории бывают разные! И концовка бывает разная.

- Рассказать похожую историю со счастливым концом – будет хорошей поддержкой или нет?

- Здесь нет однозначного ответа. Смотря, в какой момент вы эту историю предлагаете. И потом, уверены ли вы, что у этой семьи все будет хорошо, что будет конец счастливый? Если нет, это опять про ложные надежды, которые только усугубят ситуацию.

 Когда работа отнимает все силы…

- С чем чаще всего связано «выгорание» врачей и медсестер в детском паллиативе, в отделениях патологии беременности?

- Часто врачи воспринимают потерю как свою личную неудачу – как будто это «я не доглядел». Это тоже укладывает в стадии переживания горя по Кюблер-Росс, только у родителя, потерявшего ребенка, на переживание уходят годы, а врач это переживает за несколько секунд. Когда, например, врач УЗИ-диагностики не видит сердцебиения у ребенка. Он думает: «О, нет…» - и сразу перепроверяет: вот вам стадии отрицания, торга. Только всё это проходит за несколько секунд. И к пациенту он уже поворачивается, пережив все это. На такие эмоции вообще-то нужно очень много ресурсов.

Иногда доктора обращаются к нам, психологам, с такой фразой: «Я всё понимаю, да, так бывает, ничего не поделаешь, это жизнь. Но вот был у меня случай много лет назад - до сих пор пережить не могу…». Это такое психотравмирующее событие, с которым доктор не смог справиться. И такое переживание оттягивает на себя очень много ресурсов, много сил. С такими моментами нужно обязательно разбираться.

- Где выход? Запретить себе переживать, окаменеть?

- Найти баланс.

На самом деле, врач, который проблемы своего пациента воспринимает как личную неудачу – это хороший врач, вовлеченный, заинтересованный, но - ненадолго. Потому что надолго сил работать в таком режиме не хватит.

Врач, которому всё равно, что происходит с пациентом – уже «выгорел», он ходит на работу «на автомате». Это две крайности, и тут речь о поиске какого-то индивидуального баланса энергозатратности, эмоций, переживаний за своих пациентов. Это всё индивидуально. Если бы у нас был рецепт, единый для всех, психологи могли бы рассказывать врачам: «Вы переживаете от забора и до обеда, а дальше не переживаете – и тогда с вами всё будет хорошо!». Но такого рецепта нет, к сожалению.

Знаете, в среде психологов есть такая шутка: «У каждого психолога есть свой психолог». Это на самом деле так: психологи обязаны проходить супервизию, потому что специалист, работающий с чужим горем, должен четко понимать - где он, его действия и его сфера ответственности, а где – другой человек.

Врачам тоже нужны психологи, нужны, например, балинтовские группы, нужно учиться устанавливать границы ответственности, а это в каждом случае, с каждым пациентом индивидуально и непросто. Врачам нужны комнаты какой-то эмоциональной релаксации, для снятия психоэмоционального напряжения.

У спасателей, в каждом отряде МЧС есть такие комнаты: туда человек может прийти, посидеть в тишине, посмотреть на рыбок в аквариуме, «перезагрузиться», сделать вдох-выдох, восстановиться. У врачей таких комнат нет.

- Можно восстановиться вне работы?

- А здесь бывает такое загадочное явление как «воронка выгорания». Когда мы начинаем работать – идёт стадия профессионализации – мы всё чаще и чаще сталкиваемся с интересными, сложными случаями. Мы сильно устаем на работе, но от этого абсолютно счастливы. Речь о тех молодых докторах, которые выпускаются из ВУЗов: они приходят работать «с горящими глазами», берут дежурства, берут сложные случаи, подменяют, просятся на какие-то сложные операции. Но на это уходит очень много энергии, и они закономерно устают.

Чтоб энергии на работу по-прежнему хватало, ее надо откуда-то брать, значит, приходится экономить в других сферах - в семье, дома, в хобби. Раньше были силы поехать на рыбалку – сейчас сил нет. Раньше восстанавливался за выходные - сейчас не восстанавливается. Раньше мог с друзьями встретиться вечером после работы – сейчас на это нет сил, хорошо если раз в два месяца с кем-нибудь встретишься. Когда все ресурсы, которые есть, отдаются в работе, во всех других сферах включается режим энергосбережения. А энергию-то при этом больше брать негде. Единственный способ вообще себя подзарядить – это сделать что-то вне работы: та же рыбалка, встреча с друзьями, поход в кино. А на это все нет сил, и получается замкнутый круг.

- Как выйти из круга?

- Придется себя немножко заставлять. У нас же, например, уходит какое-то время, чтоб приучить себя делать зарядку по утрам. И не всегда хочется, но мы себя понуждаем. Не всегда хочется выйти на улицу, прогуляться – хочется после работы лечь на диван, лежать, в потолок смотреть. Но иногда всё-таки стоит выйти и прогуляться по парку. Погулять с собакой.

Врач-невролог Владимир Соловьев. В качестве своеобразной "медитации" на выходных любит уезжать в лес, собирать грибы. Фото: Мария Ионова-Грибина, для статьи о том, как отдыхают врачи/ "Такие дела", https://takiedela.ru/2019/06/dela-vrachey/

- По вашим наблюдениям, поиск смысла в том, что произошло, помогает как-то двигаться дальше, преодолевать боль – и пациентам, и врачам?

- Знаете, если мы в какой-то момент потеряем все смыслы в этой жизни, встанем ли мы завтра с кровати? Вот в чем вопрос. Придание личных смыслов – это шаг, который человек делает уже на поздней стадии переживания горя, уже на выходе из него. Есть множество моделей переживания горя, и автор одной из них, Федор Василюк, говорит не про стадии переживания, а про задачи горя – задачи, который человек должен для себя решить, чтобы выйти на новый уровень миропонимания: горе должно проделать свою работу, считал он. Это тоже про смысл.

Врачам достаточно знать модель переживания горя Кюблер-Росс и понимать, что каждая фаза переживания проявляется определенным поведением, определенными фразами. Если нам это известно, мы можем понять, какую фазу переживает человек: он все отрицает – «Нет, этого не может быть, это ошибка!», он гневается, обвиняет себя и других – «Это моя вина» или «Врачи не то назначили, это их ошибка». Следующая фаза – торг, «а если бы»: «А если бы я не полетела в отпуск», «А я если б я вовремя начала пить витамины». Следующая фаза – человек в депрессии. И наконец, он принимает ситуацию такой, какая она есть. Любой врач может по таким характерным фразам сделать короткую «диагностику», понять, что сейчас с пациентом происходит, и исходя из этого строить с ним общение.

Здесь нет никакой загадочной методики, с которой надо годами разбираться. Все достаточно просто. И когда врачи начинают понимать вот эти сигналы, которые им подают пациенты, им многое становится ясно. И всем становится легче.

Беседовала Валерия Михайлова

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.