Лечится ли миодистрофия Дюшенна? — Про Паллиатив

Лечится ли миодистрофия Дюшенна?

Depositphotos.com
Почему пока у больных МДД есть только одна попытка патогенетической терапии в жизни
Время чтения: 5 мин.
Depositphotos.com
Поделиться
Поделиться

Мы живем в век развития генной терапии: ученые изобретают лекарства, которые действуют на уровне генома человека, замещают «поломанные» участки ДНК. Самые известные и самые дорогие в мире препараты такого рода - Спинраза, Золгенсма и Рисдиплам - применяются при спинальной мышечной атрофии (СМА) у детей. Золгенсма даже занесен в Книгу рекордов Гинесса как самое дорогое лекарство в истории.

Совсем недавно появились лекарства, замедляющие прогрессирование другого генетического заболевания - миодистрофии Дюшенна (МДД). Но с Дюшенном все гораздо сложнее... Что это за препараты и в чем сложность - рассказывает Татьяна Андреевна Гремякова, д.м.н. и президент благотворительного фонда «Гордей»

Лечится ли миодистрофия Дюшенна?

Миодистрофия Дюшенна встречается так же часто, как СМА (спинальная мышечная атрофия), но болеют практически только мальчики. Согласно статистике, один из 3500-5000 мальчиков в мире рождается с мышечной дистрофией Дюшенна.

Причина заболевания - «поломка» в Х-хромосоме, а точнее в гене, который отвечает за синтез белка дистрофина. Мутации этого гена и отсутствие дистрофина приводят к дегенерации мышц и прогрессирующей мышечной слабости. Такие дети живут обычно всего лишь 12-25 лет.

Кстати, подробно об этом заболевании: как оно возникает, почему педиатры путают его с гепатитом, и чем можно помочь пациентам, - мы рассказывали в статье «Миодистрофия Дюшенна: что это такое?».

Сравнительно недавно у больных появилась надежда: было предложено патогенетическое лечение. Первый терапевтический препарат, когда-либо одобренный для лечения пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна, это Аталурен (международное непатентованное наименование). В 2010-х годах, после череды клинических исследований и периода борьбы за регистрацию, препарат был одобрен и применяется сегодня в 50 странах мира. В ноябре 2020 года Аталурен был зарегистрирован в России для лечения миодистрофии Дюшенна у детей старше 2 лет. Его цена очень высока и сопоставима с ценой на лекарственные препараты при СМА

Аналогия с препаратами против СМА, на этом заканчивается. Если Золгенсма, Спинраза, Рисдиплам - в идеальном варианте, при применении по схеме и как можно раньше, в младенческом возрасте, - позволяют любому ребенку с заболеванием развиваться с минимально возможными отклонениями, то Аталурен даже в идеальной ситуации сможет помочь лишь 13% детей с МДД (тем, чья болезнь вызвана нонсенс-мутацией), и принимать его нужно будет постоянно.

Миодистрофия Дюшенна: что это такое?Как часто и почему возникает это заболевание, почему педиатры нередко путают его с гепатитом, что делать, если вашему ребенку поставлен такой диагноз

Терапия СМА и Дюшенна: в чем разница?

При всей катастрофичности СМА молекулярная и клеточная основа этого заболевания проще и понятнее, чем у миодистрофии Дюшенна.

  • Ген дистрофина в 1500 раз больше, чем «ген СМА»

Причина СМА - мутация в гене SMN1, отвечающем за работу моторных нейронов. Их относительно немного, они не делятся и  все локализованы в пределах головного и спинного мозга. Ген, отвечающий за развитие СМА, небольшого размера – 1,5 кБ, легко помещается целиком в вирус, который доставляет его в поврежденную клетку, в 95% случаев это одна и та же мутация – делеция экзона 7.

Лекарство можно ввести в спинной мозг, оно не размывается по всему организму, не метаболизируется печенью и не выводится почками. Создается его локальная высокая концентрация. Одной инъекции хватает на несколько месяцев. А если это генотерапия, то полноценный замещающий генетический материал, однажды попав в больную нервную клетку, вылечивает ее, остается там надолго, если не на всю жизнь. 

В случае миодистрофии Дюшенна все сложнее: ген дистрофина — один из самых больших. Он больше гена СМА почти в полторы тысячи раз, и в нем тысячи разных мутаций (делеции, дупликации, нонсенс и т.д.) в разных местах.

Ген не помещается целиком в вирус, поэтому используют только кусочки гена — мини- и микродистрофин, которые могут ограниченно восстановить функциональность мышечных клеток, перевести «Дюшенн в Беккер» — более легкую форму миодистрофии, при которой человек может прожить до 60 лет, сохранять дееспособность, работать.

  • Нужно доставить лекарства в мышечные клетки, а они постоянно делятся

Мышечные клетки составляют 40% от всех клеток тела, они активно работают и постоянно заменяются. Доставить лекарство в мышечные клетки – трудная задача: оно должно с кровью попасть во все клетки, а раз с кровью, то с лекарством борется печень, и оно выводится через почки. Итог – низкая концентрация и ограниченное время действия.

  • У 30% детей имеется предсуществующий иммунитет к вирусу, доставляющему в организм «лекарство» (кусочек гена)

Генотерапия мини- и микродистрофином – подводные камни на каждом этапе. У ребенка может быть имеющийся иммунитет к вирусу-переносчику гена, таких детей примерно 30%. Компании сейчас работают над тем, как убрать антитела к вирусу из крови. И пока пациентам доступна только одна попытка генотерапии в жизни, потому что после инфузии уже точно будет выраженный противовирусный иммунитет.

  • Такая терапия пока подойдет только детям до 8 лет

Вирусов должно быть столько, чтобы хватило на все мышечные клетки во всем организме. Вирусы не будут делиться внутри клетки - сколько их в клетку проникло, столько и будет генов для синтеза укороченного дистрофина в клетке. Чем больше ребенок, тем больше доза требуется. А если он еще мал, то мышечные клетки будут делиться, в результате будет образовываться много клеток без гена дистрофина. На сегодняшний день определено достаточно узкое терапевтическое окно для даной генотерапии, поэтому и возраст, в котором ребенка рекомендуется лечить с помощью такой терапии, пока - 4-8 лет. Но это те результаты, которые есть на сегодняшний день. Начинаются новые исследования, где возрастной диапазон уже шире - от 2 до 14 лет.

Я верю, что скоро мальчики с Дюшенном будут жить не так, как сейчасЛичная история семьи Татьяны Андреевны Гремяковой, президента благотворительного фонда «Гордей»

  • Огромная вирусная нагрузка на организм: нужны высокие дозы стероидов

И еще, десять тысяч миллиардов вирусных частиц на килограмм веса тела ребенка - запредельное количество вирусов, мы не встречаемся в жизни с таким дозами, они токсичны, от такой дозы можно умереть. Поэтому нужны высокие дозы стероидных гормонов перед, во время и после инфузии, чтобы снизить иммунный и воспалительный ответы организма на вирусное вторжение.

Но результат стоит того, тем более с осложнениями врачи научились бороться. И, конечно, будут другие технологии, лучше и безопаснее, которые смогут преодолеть существующие проблемы. 

Больные МДД как снежинки: все разные

Сделать лекарство для МДД сложно, один препарат не вылечит всех, как при СМА.

Больные МДД как снежинки: все разные, нет одинаковых, уже описано около десяти тысяч мутаций гена. Имеет значение и вся генетика ребенка. Поэтому болезнь проявляется по-разному, даже в одной семье у двух братьев с одной мутацией. 

В мире уже есть несколько одобренных патогенетических лекарств, а препарат для коррекции нонсенс-мутаций, о котором мы говорили, - Аталурен - в ноябре 2020 года зарегистрирован в России. Несколько препаратов сейчас находятся в третьей стадии клинических исследований. Одна из самых обнадеживающих перспектив — доставка в мышечную клетку исправленной укороченной копии гена дистрофина с помощью AAV вирусов: именно они могут перенести нужный фрагмент ДНК. Пандемия COVID задержала этот процесс, так как были запрещены передвижения между городами и странами.  

ПрепаратОдобрено международными регуляторамиОжидаемая дата регистрации в РФВозраст начала терапии
Аталурен EMA 201224.11.20202 года
Экзондис 51 FDA 20162021-22С момента постановки диагноза
Вайондис, Вилтепсо  53 FDA 2020, Япония2021-224(NS)

0 (S)
АмондисFDA 20212022С момента постановки диагноза
Мини/микродистрофин AAV вектор (4)2021-222 года
Гивиностат2021-22
Ваморолон2021-222 года
ТамоксифенOff-label2022
ГКСФ (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор)Off-label2022

Мы живем во время орфанной революции, когда многие редкие генетические неизлечимые заболевания получают патогенетической лечение, и больные обретают возможность жить долгой полноценной жизнью. Новые лекарства могут превратить фатальную болезнь в хроническую, хоть и тяжелую, как, например, диабет.

Как получить лекарства?

Если у вашего ребенка выявили миодистрофию Дюшенна, и вы хотите получить терапию для него, нужно прежде всего иметь подтвержденный генетический диагноз с определением мутации, которая вызвала заболевание. Примерно в 1% случаев не удается выяснить тип мутации. В таком случае делают биопсию мышцы и определяют количество синтезируемого мышцами дистрофина.

В 2021 году в России создан фонд «Круг Добра», его цель - обеспечить лекарственными препаратами детей с орфанными заболеваниями. Можно обратиться туда и получить препараты бесплатно. 

Другой путь - бесплатно получать лекарства по жизненным показаниям через региональные бюджеты здравоохранения. Аталурен включен в этот перечень. Но это потребует усилий и юридической поддержки. Парадоксально, но в последнее время региональные минздравы могут отказывать родителям, поскольку появился фонд «Круг Добра». Это не согласуется с законом, поэтому стоит добиваться.

Что такое Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП)Рассказываем, что такое перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и почему внесение в него изменений так важно.

Как участвовать в клинических исследованиях?

Сейчас активно проводятся клинические исследования нескольких лекарственных препаратов. О том, какие из них исследуются в России, можно узнать на сайте Минздрава РФ. Заполнив форму, введя название препарата (Аталурен), можно узнать, в каком учреждении проводится исследование. Родителям необходимо самостоятельно связаться с учреждением, чтобы попробовать попасть в число участников.

Если вы владеете английским языком, можно поискать клинические исследования в вашем регионе через американский сайт https://www.clinicaltrials.gov/. Там содержится более подробная информация: критерии отбора участников, методы исследования, критерии оценки результата, даты проведения. Так, по запросу «Миодистрофии Дюшенна и Беккера» (Duchenne and Becker Muscular Dystrophy) в России сайт предлагает 3 действующих исследования: в Екатеринбурге на базе Детской городской клинической больницы № 9, в Москве на базе РНИМУ им.Н.И.Пирогова и исследование сразу в трех городах - Санкт-Петербурге, Москве и Томске.

Информацию о новых препаратах и клинических исследований в области миодистрофии Дюшенна можно найти и в пациентских сообществах, например, ProДюшенн.

Материал подготовлен с использованиюем гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.

Поделиться
Поделиться

Горячая линия помощи неизлечимо больным людям

Если вам или вашим близким срочно необходимо обезболивание, помощь хосписа, консультация по уходу или поддержка психолога.

8-800-700-84-36

Круглосуточно, бесплатно

«Нет человека без патологических генов». Генетик Наталия Белова о редких болезнях и помощи семьям с больными детьми

Можно ли избежать генетической поломки у ребенка и почему жизнь «редких» — пока еще борьба

Подробнее
Вакцинация при миодистрофии Дюшенна

Особенности вакцинации детей с этим редким заболеванием, прием кортикостероидов и прививки

Подробнее
Международный опыт
Вакцинация при миодистрофии Дюшенна

Особенности вакцинации детей с этим редким заболеванием, прием кортикостероидов и прививки

Илона Абсандзе, физический терапевт: «Лежачее положение – это табу»

Об уникальном специалисте и методе изготовления индивидуальных кресел для инвалидных колясок

Подробнее
Всем
Илона Абсандзе, физический терапевт: «Лежачее положение – это табу»

Об уникальном специалисте и методе изготовления индивидуальных кресел для инвалидных колясок

«Важно поддержать родителей на плаву, чтобы их мир перестал рушиться»

Педиатр Наталья Савва о том, почему важно обсуждать с детьми диагноз, о сопровождении семей и отказах от обезболивания

Подробнее
Всем
«Важно поддержать родителей на плаву, чтобы их мир перестал рушиться»

Педиатр Наталья Савва о том, почему важно обсуждать с детьми диагноз, о сопровождении семей и отказах от обезболивания

Спинальная мышечная атрофия (СМА): что это такое?

СМА — редкая генетическая болезнь, требующая участия специалистов паллиативной помощи. Какие степени СМА бывают, чем характеризуется каждая, какое оборудование нужно пациентам - читайте в статье

Подробнее
Важно
Спинальная мышечная атрофия (СМА): что это такое?

СМА — редкая генетическая болезнь, требующая участия специалистов паллиативной помощи. Какие степени СМА бывают, чем характеризуется каждая, какое оборудование нужно пациентам - читайте в статье

Спинальная мышечная атрофия (СМА): что это такое?

СМА — редкая генетическая болезнь, требующая участия специалистов паллиативной помощи. Какие степени СМА бывают, чем характеризуется каждая, какое оборудование нужно пациентам - читайте в статье

Подробнее
Неврологические проблемы
Спинальная мышечная атрофия (СМА): что это такое?

СМА — редкая генетическая болезнь, требующая участия специалистов паллиативной помощи. Какие степени СМА бывают, чем характеризуется каждая, какое оборудование нужно пациентам - читайте в статье

«Нет человека без патологических генов». Генетик Наталия Белова о редких болезнях и помощи семьям с больными детьми

Можно ли избежать генетической поломки у ребенка и почему жизнь «редких» — пока еще борьба

Подробнее
Вакцинация при миодистрофии Дюшенна

Особенности вакцинации детей с этим редким заболеванием, прием кортикостероидов и прививки

Подробнее
Паллиативная помощь детям
Вакцинация при миодистрофии Дюшенна

Особенности вакцинации детей с этим редким заболеванием, прием кортикостероидов и прививки

Илона Абсандзе, физический терапевт: «Лежачее положение – это табу»

Об уникальном специалисте и методе изготовления индивидуальных кресел для инвалидных колясок

Подробнее
Международный опыт
Илона Абсандзе, физический терапевт: «Лежачее положение – это табу»

Об уникальном специалисте и методе изготовления индивидуальных кресел для инвалидных колясок

«Важно поддержать родителей на плаву, чтобы их мир перестал рушиться»

Педиатр Наталья Савва о том, почему важно обсуждать с детьми диагноз, о сопровождении семей и отказах от обезболивания

Подробнее
О паллиативной помощи
«Важно поддержать родителей на плаву, чтобы их мир перестал рушиться»

Педиатр Наталья Савва о том, почему важно обсуждать с детьми диагноз, о сопровождении семей и отказах от обезболивания

Портал «Про паллиатив» — крупнейший информационный проект в стране, посвященный помощи неизлечимо больным людям и их родным Мы помогаем родственникам тяжелобольных людей разобраться в том, как ухаживать за ними дома, как добиться поддержки от государства и как пережить расставание, а медикам — пополнять свои знания о паллиативной помощи.

Почему это важно