Спинальная мышечная атрофия (СМА): что это такое?
СМА — редкая генетическая болезнь, которая может потребовать участия специалистов по паллиативной помощи
Какое лечение необходимо при СМА и как оно подбирается?
Терапии, которая бы полностью вылечила эту болезнь, пока не существует. Однако к 2025 году в России и в мире появились препараты, которые могут замедлить развитие симптомов СМА, а в некоторых случаях даже восстановить утраченные навыки.
До 2016 года лекарств, способных бороться со СМА, не было совсем. В 2019 году у нас в стране зарегистрировали первый препарат против СМА — «Спинразу». Всего в России зарегистрировано три зарубежных препарата для пациентов с таким диагнозом:
-
«Спинраза» (Нусинерсен);
-
«Эврисди» (Рисдиплам);
-
«Золгенсма» (генная терапия онасемноген абепарвовек).
Кроме того, за последние несколько лет появились и российские аналоги этих лекарств. Все лекарства имеют разный механизм действия и введения. Далее мы подробнее поговорим о каждом препарате и его доступности в России.
Детей до 18 лет лекарствами обеспечивает фонд «Круг добра». На его сайте размещены критерии назначения лекарств. Для взрослых препараты, как правило, должны закупать региональные Министерства здравоохранения. Однако на практике механизм обеспечения взрослых пациентов нуждается в совершенствовании: по данным фонда «Семьи СМА», каждый четвёртый взрослый пациент по-прежнему остается без терапии.
Когда ребёнок получает диагноз «спинальная мышечная атрофия», собирается консилиум врачей с участием родителей пациента. Цель — общими усилиями выбрать лекарство, максимально подходящее для конкретного ребёнка. Наилучшее решение индивидуально и зависит от многих факторов, включая историю болезни пациента и его состояние, доступность лекарств на текущий момент. Кроме того, нельзя заранее предсказать, какой препарат окажется наиболее эффективным для пациента. Поэтому сравнивать лекарства по эффективности некорректно: в целом, все они действительно положительно влияют на здоровье пациентов, что подтверждает ряд исследований, но как конкретно, кому какой препарат подойдет, какие побочные явления могут возникнуть — всё это становится известно уже по факту. Также большое значение имеет, когда начинается терапия. Чем раньше ребёнок начинает принимать лекарства, тем лучше: идеальный вариант — на досимптоматической стадии, то есть когда внешне болезнь не дала о себе знать.
Если терапия любым из препаратов начата, пока нет симптомов, когда сохранены все рефлексы и двигательная активность, то большая вероятность, что симптомы не появятся или будут проявлены в небольшой степени и в будущем ребенок будет лишь немного отставать от сверстников. И все же нет стопроцентной гарантии.
К сожалению, даже на досимптоматической стадии лечение может не дать ожидаемого эффекта: ребенок внешне выглядит здоровым, но в это время болезнь уже может запустить процессы гибели мотонейронов.
Если лечение начато уже после появления симптомов, дальнейшее течение СМА может различаться. Во многом это зависит от типа заболевания. Например, при СМА 1 типа болезнь развивается быстрее и тяжелее.
Важную роль играет индивидуальный ответ на лечение — даже дети с похожими состоянием могут по-разному реагировать на один и тот же препарат: у одного отмечается улучшение, у другого изменений почти не будет.
И, конечно, огромное значение имеет реабилитация и уход. Регулярные упражнения, правильное позиционирование, ортезирование, использование технических средств реабилитации, респираторная поддержка, питание и другие факторы — все это влияет на общее состояние организма.
Можно ли комбинировать препараты между собой?
Нусинерсен и рисдиплам не комбинируют между собой, поскольку у них схожий механизм действия — оба препарата увеличивают выработку белка SMN в гене SMN2. Одновременное применение этих препаратов не изучено, поэтому такой подход не рекомендуется. При этом возможна смена терапии с одного препарата на другой по медицинским показаниям. Например, при недостаточном эффекте или проблемах с переносимостью. Решение о смене терапии принимает врачебная комиссия с учетом состояния пациента.
Также по медицинским показаниям может быть рассмотрен переход на терапию препаратом «Золгенсма», если пациент соответствует критериям назначения генной терапии. Такое решение принимается индивидуально, с учетом возраста, массы тела, общего состояния пациента и других факторов.
После терапии препаратом «Золгенсма» некоторые пациенты рассматривают возможность получения нусинерсена или рисдиплама дополнительно, особенно если ожидаемый эффект от генной терапии оказался недостаточным. Однако в России такой подход не применяется в рамках государственных программ, так как пока нет научных данных, подтверждающих его эффективность и безопасность.
«Нет человека без патологических генов». Генетик о редких болезнях и помощи семьям с больными детьми
Можно ли избежать генетической поломки у ребенка и почему жизнь «редких» — пока еще борьба
Спинраза (Нусинерсен)
Препарат нусинерсен, выпускаемый компанией Biogen под торговым названием «Спинраза», зарегистрирован в России в 2019 году, а в 2020 году включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).
Препарат увеличивает производство белка SMN из «резервного» гена SMN2 с использованием антисмысловых олигонуклеотидов. Спинраза замедляет прогрессирование заболевания и останавливает отмирание нейронов спинного мозга.
Препарат вводится в спинномозговой канал с помощью люмбальной пункции. В начале курса ставятся четыре инъекции в течение первых двух месяцев лечения, затем поддерживающие дозы вводятся каждые четыре месяца на постоянной основе.
Выбирая Спинразу, необходимо учитывать ряд факторов. Для приема препарата требуется госпитализация, перед которой нужна подготовка. Введение происходит методом люмбальной пункции, что у некоторых пациентов может вызвать побочные эффекты и осложнения. Также при необходимости используется наркоз.
Эффективность препарата
При раннем начале терапии Спинразой прогноз наиболее благоприятный. В этом случае больные не только возвращают утраченные двигательные навыки, но и приобретают новые. Также за годы применения Нусинерсена были проведены исследования, которые подтверждают пользу препарата как для детей, так и для взрослых со СМА.
Дети со СМА имеют проблемы со здоровьем костей — у них отмечается низкая минеральная плотность костной ткани, а также снижение образования и ремоделирования кости. Лечение нусинерсеном не только улучшает двигательную функцию у пациентов, но и увеличивает плотность костей, что подтверждается исследованием, опубликованным в журнале Acta Paediatrica.
В рамках другого исследования наблюдение велось за 25 младенцами со СМА на предсимптоматической стадии, которые принимали нусинерсен в течение 5 лет. Результаты впечатляют: все пациенты могут сидеть без поддержки, а многие достигли двигательных навыков, присущих нормально развивающимся детям.
Многие пациенты со СМА испытывают проблемы с дыханием, так как у них ослаблена дыхательная мускулатура, включая диафрагму — большая мышца грудной клетки, которая помогает втягивать воздух в легкие и выпускать из них во время дыхания. Одно из исследований показало, что лечение препаратом «Нусинерсен» может улучшить подвижность диафрагмы у взрослых со СМА, которые ранее не получали терапию. В исследовании участвовали 24 взрослых, у которых после 26 месяцев приема препарата значительно увеличилась подвижность диафрагмы. Через 36 месяцев у 23 из 24 пациентов движения диафрагмы были в пределах нормы для людей без СМА. Кроме того, показатели функции лёгких оставались стабильными в течение всего периода наблюдения. Это особенно важно, ведь обычно функция легких у людей со СМА со временем ухудшается.
Еще в одном исследовании говорится о том, что нусинерсен улучшает функцию мышечной силы в плечах и мышцах верхней части рук у взрослых пациентов со СМА. Кроме того, были отмечены улучшения в работе большого пальца. Это может быть важно для пациентов, которым необходимо управлять инвалидной коляской с электроприводом.
Наиболее распространенными побочными эффектами от применения нусинерсена считаются головная боль, боль в спине и рвота. Эти реакции, как правило, связаны с процедурой люмбальной пункции. Во время исследования также указывались инфекции и запоры, но эти состояния встречаются и у пациентов с СМА без терапии, поэтому их связь с самим препаратом не очевидна и не была включена в инструкцию.
В 2024 году был зарегистрирован российский дженерик Спинразы — препарат «Лантесенс». Фонд «Круг добра», который обеспечивает детей с редкими диагнозами дорогостоящими препаратами, закупил «Латенсенс» на 2026 год для всех детей со СМА. С января 2025 года некоторые дети со СМА также уже начали получать российский аналог. Дженерик дешевле Спинразы: одна доза оригинального препарата стоит свыше 5 млн рублей, а Лантесенса — 3,8 млн рублей.
Некоторые региональные минздравы продолжают закупать оригинальный препарат для взрослых пациентов, но преимущественно лечение осуществляется именно Латенсенсом.
После появления на рынке России дженерика нусинерсена (Лантесенс) семьи пациентов со СМА по-разному отзываются о его применении. Некоторые родители отмечают положительную динамику у ребёнка на фоне терапии Лантесенсом, другие выражают беспокойство, связывая изменения в состоянии с переходом на дженерик. На сегодняшний день данных о сравнительной эффективности и безопасности Лантесенса и оригинального препарата (Спинраза) недостаточно, поэтому делать однозначные выводы о различиях между ними преждевременно.
В 2025 году был зарегистрирован еще один дженерик — «Нусилара», производителем которой является компания «Биокад». Этот препарат пока не введен в гражданский оборот, но, это может произойти в самое ближайшее время.
Рисдиплам (Эврисди)
Препарат «Эврисди» зарегистрирован в России в 2020 году и одобрен для лечения детей и взрослых со СМА. В 2022 году он вошёл в перечень ЖНВЛП (жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов).
Механизм действия рисдиплама аналогичен нусинерсену, но отличается способом введения. Рисдиплам — это раствор, который необходимо принимать ежедневно на протяжении всей жизни. Также в июне 2025 года компания Roche сообщила о регистрации в Европе таблетированной формы препарата рисдиплам. В апреле 2025 года документы на регистрацию таблетированной формы были поданы в Минздрав РФ, регистрация ожидается в 2026 году.
Сейчас обеспечение лекарством стабильно, дети продолжают получать рисдиплам за счёт «Круга добра».
В этом году в России был зарегистрирован дженерик, который получил название Рисдиплам. Он пока не введен в гражданский оборот. «Герофарм», производитель российского аналога, добивается принудительной лицензии на препарат. Компания подала иск в московский арбитраж к швейцарской Roche и американской PTC Therapeutics. Оригинальный препарат «Эврисди» производит Roche и поставляет его в том числе для благотворительного фонда «Круг добра». Рисдиплам защищён в России патентом до 2036 года.
Также ранее в стране был одобрен индийский дженерик Диплам, однако в этом году Минздрав РФ приостановил действие регистрационных удостоверений препарата в связи с недостоверными документами и данными.
Питание при спинальной мышечной атрофии: фрагмент брошюры
Оценка питания у детей со СМА, особенности кормления через зонд, выбор питательной смеси
К побочным эффектам рисдиплама относят понос и сыпь, которые проходят самостоятельно.
Эффективность препарата
В 2024 году компания Roche представила данные 5-летнего наблюдения в рамках основного клинического исследования FIREFISH (NCT02913482). Исследователи наблюдали за детьми со СМА 1 типа, которые принимали Рисдиплам. По результатам было установлено:
-
91% детей, получавших рисдиплам, были живы (на момент завершения исследования), из них 81% не нуждались в постоянной вентиляции лёгких;
-
96% пациентов сохранили способность глотать, а 80% могут принимать пищу без использования зонда или гастростомы;
-
Большинство (59%) детей смогли сидеть без поддержки не менее 30 секунд;
-
7 детей были способны стоять, трое с поддержкой и 4 без поддержки, а также 4 детей достигли возможности ходить с поддержкой.
Для сравнения: по данным о естественном течении заболевания, без применения патогенетической терапии, обычно дети со СМА 1 типа не достигают ни одной из этих вех развития. Как правило, без необходимого лечения и респираторной поддержки они не переживают свой второй день рождения.
В еще одном исследовании Roche велось наблюдение в течение двух лет применения рисдиплама у младенцев, у которых ещё не начали проявляться симптомы СМА. Исследование показало, что большинство детей достигли основных этапов развития моторики, смогли глотать и есть через рот, а также продемонстрировали когнитивные навыки, типичные для детей без СМА. При этом ни одному из них не потребовалась постоянная вентиляция лёгких.
Как получить незарегистрированные лекарства
Кто и как может ввозить в Россию незарегистрированные лекарственные препараты
Золгенсма (Онасемноген абепарвовек)
Лекарство зарегистрировано в России в 2021 году. Это первый препарат генной терапии и третий препарат для патогенетического лечения СМА. Кроме того, Золенгсма — один из самых дорогих препаратов в мире, его стоимость — более двух миллионов долларов.
Главное отличие препарата в том, что Золгенсма вводится однократно, в виде внутривенной инфузии. Препарат доставляет в организм копию работающего гена SMN1, которая начинает вырабатывать полноценный белок SMN и компенсирует недостаток собственного гена. Однако это не излечивает человека от СМА. Заболевание остаётся, но функцию отсутствующего или повреждённого гена начинает выполнять доставленная копия.
Пока аналогов этого лекарства в мире не существует, однако компания «Биокад» активно ведет исследования в этой области. Дети со СМА в России продолжают получать препарат за счет фонда «Круг добра». В отчете о своей деятельности за 2024 год представители фонда рассказали, что благодаря «Кругу добра» больше 300 детей со СМА уже получили этот препарат.
Эффективность препарата
Золгенсма закупается индивидуально каждому пациенту по решению врачебной комиссии. Препарат вводится однократно внутривенно детям, доза определяется с учетом массы тела ребенка (до 21 кг).
В 2024 году компания Novartis (производитель препарата) сообщила, что в ходе клинического исследования удалось установить: препарат безопасен и эффективен для детей со СМА в возрасте до девяти лет и весом до 21 кг. В исследовании было отмечено, что через 52 недели после ввода Золгенсма почти у всех пациентов либо сохранились, либо улучшились двигательные функции: 23 из 24 детей смогли сидеть с поддержкой, трое из них начали стоять с поддержкой, а один — ходить с поддержкой.
В мае 2019 года препарат был одобрен FDA в США. Его безопасность и эффективность были продемонстрированы в клиническом исследовании STR1VE US, а также в исследовании START с участием 36 детей с дебютом СМА в младенческом возрасте (СМА 1 типа, возрастом до 8 месяцев на момент включения в исследование). Тогда было отмечено, что у детей, принимающих Золгенсма, улучшилась способность удерживать голову, сидеть без поддержки, у нескольких пациентов — стоять и ходить по сравнению с естественным течением младенческой формы СМА.
В 2023 году были представлены обновлённые данные: компания запустила два исследования, в ходе которых за пациентами будут наблюдать в течение 15 лет. По предварительным данным, в среднем в течение 6,86 лет после введения препарата у детей с симптомами СМА сохранялись все достигнутые характеристики улучшения движения (100% участников), никто из них не нуждался в постоянной искусственной вентиляции лёгких. Во втором исследовании участвуют дети как с симптомами, так и пациенты, у которых еще не развились симптомы. В первой группе все пациенты могли сидеть без поддержки, а во второй — все дети сохранили навык самостоятельной ходьбы.
Ещё одно исследование показало, что Золгенсма влияет на бульбарную функцию у пациентов со СМА, то есть возможность удовлетворить нутритивную потребность, при этом сохраняя безопасность дыхательных путей и способность к вербальной коммуникации. В конце исследования 92 % (60/65) пациентов имели нормальное глотание, 75 % (49/65) полноценно получали пероральное питание, 92 % (60/65) не имели признаков легочной нестабильности, 95 % (19/20) отчетливо произносили как минимум два разных гласных звука. Благодаря препарату пациенты улучшили или сохранили бульбарную функцию, которая обычно утрачивается из-за болезни
После введения Золгенсма могут появиться побочные эффекты, в том числе есть риски возникновения тяжелого поражения печени. Чаще всего это — повышение печеночных показателей, рвота, температура, снижение уровня тромбоцитов и изменение показателей, связанных с работой сердца. Чтобы контролировать ситуацию, врачи заранее проверяют анализы и продолжают наблюдение после введения.
Клинические рекомендации: почему это важно
Клинические рекомендации по лечению детей со СМА приняты в 2020 году и обновляются каждые три года. В них подробно описан патогенез, диагностика, междисциплинарный подход к лечению и реабилитации, а также алгоритмы респираторной поддержки, питания, ортопедической и хирургической помощи.
За годы обновлений ключевым изменением стало включение новых препаратов (нусинерсен, рисдиплам, онасемноген абепарвовек). В 2024 году в России впервые одобрены рекомендации для взрослых (в силу с 2025 года), что должно улучшить доступ к терапии, включая патогенетическое лечение независимо от возраста.
Однако проблема доступности лекарств для взрослых сохраняется, особенно после 18 лет, даже в Москве. Актуальную версию клинических рекомендаций по лечению детей и взрослых со СМА можно скачать на сайте фонда «Семьи СМА».
Благодарим за помощь в подготовке материала Ольгу Баженову, старшего координатора фонда «Семьи СМА»
Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.
