Нарушения психики у тяжелобольных: как распознать и чем помочь? — Про Паллиатив

Нарушения психики у тяжелобольных: как распознать и чем помочь?

depositphotos.com
Как вовремя распознать симптомы психического расстройства у паллиативного пациента? Как с ними можно бороться?
Время чтения: 5 мин.
depositphotos.com
Поделиться

Взаимоотношения между духом и материей на протяжении веков служат полем для философский баталий. Во врачебной практике мы давно пришли к тому, что дух неотделим от материи: если «болеет» тело, рискует «заболеть» и психика. 

Неважно, какая болезнь поразила организм, всегда стоит помнить, что она может спровоцировать нарушение психики. Стресс провоцирует кожные заболевания; постинфарктные состояния часто сопровождаются депрессивной симптоматикой, онкологическое заболевание — тем более. Психозы возникают у самых разных групп пациентов, и хоть они подчас обратимы, тем не менее пугают тех, кто находится рядом с пациентом. 

Что врачи паллиативной помощи могут сделать для пациентов в таком случае? С чем можно справиться своими силами, а когда необходима помощь психиатра?

Об этом на вебинаре рассказала Ксения Шабанова, врач-психиатр, психотерапевт, гипнотерапевт ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» Департамента здравоохранения Москвы. 

Разумеется, нарушения психики не возникают у каждого первого пациента. Какие факторы могут способствовать изменению психического статуса?

  1. Интоксикация (эндогенная, экзогенная)
  2. Гипоксия
  3. Нарушение метаболизма (водно-питьевого режима)
  4. Инфекция
  5. Травма
  6. Эндокринопатия
  7. Генетические дефекты
  8. Психоэмоциональная нагрузка

Среди всех возможных симптомов наступившего психического расстройства проще всего заметить при общении с пациентом нарушение его эмоционального фона.

Тревожность и депрессияКак помочь пациенту справиться с расстройствами

На что стоит обратить внимание?

  • Апатия (безразличие ко всему, пациент на вопросы о настроении отвечает «никак», общее состояние «что воля, что неволя, все равно…»). Достаточно непросто купируется медикаментозно, при этом значительно снижает мотивацию пациента к чему бы то ни было.
  • Дисфория («мрачная угрюмость», настроение неустойчиво, отмечаются вспышки злобы, агрессии, пациент раздражителен). Часто встречается у пациентов с непосредственным поражением головного мозга в анамнезе (злоупотребление алкоголем и ПАВ, ЧМТ, эпилепсия и т.д.).
  • Гипотимия (сниженное настроение). В норме настроение отражает наш эмоциональный ответ на внешний мир, может меняться в течение дня сообразно событиям. Поэтому единично зафиксированное «плохое настроение» у пациента — это не повод бить тревогу, скорее, стоит поинтересоваться, в чем причина грусти, что расстроило? Возможно, печаль легко утолить. Если же настроение пациента длительное время устойчиво снижено, стоит обратиться за помощью к врачу-психиатру для дальнейшей диагностики депрессии и подбора психофармакотерапии.
  • Тревога. Всем нам знакомое состояние, и его можно пережить, когда оно конечно и обусловлено ситуацией. Более того, тревога с давних пор выполняет важную функцию — предупреждает нас об опасности, держит «в тонусе», на физиологическом уровне готовит тело к «схватке» или к «бегству» от опасности. Однако, если тревога чрезмерна, устойчива, жить с ней — все равно что пытаться день за днем спокойно заниматься своими делами под рев пожарной сигнализации. Это изматывает. Поэтому гуманнее попытаться подобрать противотревожную терапию, лучше с помощью профильного специалиста (психиатра, психотерапевта). Кроме того, тревога часто выступает инициальным симптомом еще более тяжелых нарушений психики, в частности психозов. Поэтому вовремя заметить и купировать тревогу — в интересах и пациента, и врача. Обращайте внимание не только на слова пациента (его жалобы, ускоренный темп речи), но и в целом на его поведение, движения, а также на вегетативные проявления тревоги (учащенное сердцебиение, одышка, повышение АД).
Важно

Тревога практически всегда нарастает тем больше, чем тяжелее становится состояние пациента. И ситуация может накалиться до критической тогда, когда профильного специалиста рядом нет.

В этом случае, назначая противотревожные препараты самостоятельно, помните главное правило: если пациент старше 60 лет, не назначайте препараты бензодиазепиного ряда!

Они кумулируются в организме и хоть и могут помочь в моменте (а могут и вызвать парадоксальное возбуждение, тем самым вы только усугубите ситуацию), но вместе с тем тяжело переносятся пожилыми людьми, седативный эффект может быть чрезмерно глубокий и длительный (до суток и более).

Нарушения сознания. Какие бывают, чем опасны и как лечить?

Сознание — это способность воспринимать себя и внешний мир во всей целостности.

Нарушение сознания может быть количественное, когда сознание постепенно «затухает» (оглушение, сопор, кома), или качественное (делирий, аменция и пр.). 

В паллиативной практике из всех видов помрачения сознания мы чаще встречаемся именно с делирием и аменцией, причем разной степени выраженности. У пожилых пациентов делириозное помрачение сознания часто протекает без выраженного двигательного беспокойства, отсюда высокий риск не обратить внимание на изменение состояния пациента. В то время как он сам может страдать от тревоги, галлюцинаций, мучиться от ощущения, что окружающие настроены враждебно, хотят причинить физический вред или убить. Эта симптоматика не менее тягостна, чем боль, тошнота и рвота, а иногда даже более. И наша задача — как можно скорее оказать помощь. Но для этого надо понимать, с каким именно видом помрачения сознания столкнулся пациент, так как от этого напрямую зависит тактика лечения.

  • Делирий. Сопровождается выраженной тревогой, страхом. Пациент дезориентирован во времени и пространстве, хотя (в отличие от некоторых других видов помрачения сознания) помнит, кто он. Пациент возбужден, часто двигательно беспокоен. Делирий, как правило, также сопровождается галлюцинаторной и бредовой симптоматикой. Важно помнить, что делирий потенциально обратим! Поэтому наша задача — не просто «седировать» пациента, но назначить адекватное лечение антипсихотическими препаратами (галоперидол, рисперидон).

Также помните, что делирий не разворачивается за секунды, как правило, первые его симптомы можно заметить намного раньше (бессонница, тревожность, эпизоды отрешенности от окружающих, растерянности). Если заподозрить делирий на начальной стадии его развития, скорее всего, удастся купировать состояние значительно меньшими дозами антипсихотических средств, быстрее и проще.

  • Аменция. Это помрачение сознания у паллиативных пациентов, как правило, сигнализирует о начавшемся процессе умирания. Аменцию легко узнать по невозможности вербального контакта с пациентом в силу его отрешенности от мира вокруг, бессвязному мышлению, двигательному беспокойству в пределах постели. В случае аменции наша основная задача — обеспечить пациенту комфортное умирание, то есть препаратом выбора будет антипсихотик с выраженным седативным эффектом (аминазин).

Ургентные состояния в психиатрии. Что к ним относится и как вести себя врачу?

Психомоторное возбуждение. Сочетание двигательного беспокойства и нарушения психики (тревога, растерянность, галлюцинации, бред, помрачение сознания).

По возможности лучше вызвать для консультации врача-психиатра. Но такая возможность есть не всегда, и часто врачам приходится купировать психомоторное возбуждение самостоятельно. Препаратами выбора в данном случае будут все те же Галоперидол (или Рисперидон), Аминазин. Подробно алгоритм медикаментозной коррекции психомоторного возбуждения мы освещаем в рамках вебинара. Здесь же приведем несколько правил коммуникации с человеком в психомоторном возбуждении.

Правила коммуникации:

  • Говорите спокойным тоном и короткими фразами: «Что испугало? Почему плохо? Сейчас все решим. Потерпи. Ещё чуть-чуть»‎.
  • Не возражайте пациенту, это усиливает его напряжение и ощущение, что его никто не понимает и он один.

Суицидальный риск

Суицидальные мысли у неизлечимо больных людейИногда тяжелобольные пациенты задумываются о том, чтобы уйти из жизни, не дожидаясь ее естественного завершения. Как помочь им избежать этого шага.

К сожалению, нет никаких «волшебных» способов определить, совершит пациент суицид или нет. Однако есть факторы, которые могут насторожить врача или близких пациента:

  • Устойчивые фантазии о смерти, прямые или косвенные высказывания о самоповреждении или самоубийстве;
  • Состояние депрессии, чувство вины, стыда, обиды, сильного страха — любой непереносимой эмоции, одним из способов избавиться от которой может стать суицид;
  • Высокий уровень безнадежности в высказываниях;
  • Заметная импульсивность в поведении;
  • Факт недавнего текущего кризиса и фиксация на этой ситуации (выход на пенсию, утрата способности ходить, нарастание беспомощности и зависимости в постороннем уходе);
  • Психическое или физическое страдание, болевой синдром (поэтому, прежде чем оценивать суицидальный риск, важно купировать боль);
  • Отсутствие социально-психологической поддержки, непонимающее окружение и нежелание принимать помощь;
  • Императивные галлюцинации («приказывающие голоса», которые могут в том числе приказать человеку себя убить);
  • Тяжёлый ипохондрический бред;
  • Импульсивные или демонстративные суицидальные попытки (налёт демонстративности в поведении пациента не является поводом к тому, чтобы отмахиваться от его суицидальных высказываний: огромный процент демонстративных суицидальных попыток в силу того, что «что-то пошло не так», заканчиваются суицидом).

В ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», ст.29, прописаны пункты, когда человек может быть госпитализирован в психиатрический стационар даже против его воли. В частности п.А ст.29 определяет «непосредственную  опасность для себя или окружающих». Это наглядно демонстрирует, что пациента, высказывающего суицидальные мысли, должен в срочном порядке осмотреть врач-психиатр. В амбулаторных условиях им может быть врач психоневрологического диспансера, врач бригады скорой помощи. В стационарах обычно есть свой психиатр-консультант. И совершенно первоочередная необходимость — организация строгого надзора за пациентом! Ни при каких условиях он не должен оставаться один!

Отказ от еды

Паллиативный пациент может отказываться от еды по причине отсутствия аппетита на фоне эндогенной интоксикации либо на фоне нарушения психики, препятствующего приему пищи (бред отравления, «приказывающие голоса», запрещающие есть, обонятельные или вкусовые галлюцинации, деменция, суицидальные намерения). Решение по тактике ведения такого пациента должно приниматься консилиумом с участием врача-психиатра, психотерапевта, чтобы исключить ситуацию, при которой мы оставляем пациента и без еды, и без необходимой ему специализированной медицинской помощи, в результате оказания которой пациент может начать принимать пищу самостоятельно.

Вся информация предназначена для медицинских, фармацевтических и иных профессиональных работников исключительно в учебных целях.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.

Поделиться

Горячая линия помощи неизлечимо больным людям

Если вам или вашим близким срочно необходимо обезболивание, помощь хосписа, консультация по уходу или поддержка психолога.

8-800-700-84-36

Круглосуточно, бесплатно

Как меняется жизнь человека с неизлечимой болезнью, и чем ему можно помочь

Московские врачи паллиативной помощи – о достоинстве пациента, страхе больничной палаты и о трансформации паллиатива в столице

Подробнее
Симптоматическое лечение
Как меняется жизнь человека с неизлечимой болезнью, и чем ему можно помочь

Московские врачи паллиативной помощи – о достоинстве пациента, страхе больничной палаты и о трансформации паллиатива в столице

«Быть рядом – не значит давать советы»

Психолог Алена Кизино о том, как родители переживают утрату ребенка и как им в этом помочь

Подробнее
Симптоматическое лечение
«Быть рядом – не значит давать советы»

Психолог Алена Кизино о том, как родители переживают утрату ребенка и как им в этом помочь

«Для паллиативной помощи качество жизни имеет ключевое значение»

Татьяна Ионова об оценке качества жизни, профессиональных опросниках и работе с пациентами

Подробнее
Специалистам
«Для паллиативной помощи качество жизни имеет ключевое значение»

Татьяна Ионова об оценке качества жизни, профессиональных опросниках и работе с пациентами

Паллиативная помощь в последние дни жизни человека

Как распознать разные фазы умирания, как ухаживать за человеком в последние дни и часы жизни, какие препараты отменить, какие оставить, как говорить с родственниками

Подробнее
Специалистам
Паллиативная помощь в последние дни жизни человека

Как распознать разные фазы умирания, как ухаживать за человеком в последние дни и часы жизни, какие препараты отменить, какие оставить, как говорить с родственниками

«Побудьте со мной» - в этом смысл хосписа

Легендарный петербургский врач-психиатр, д.м.н, почетный доктор Эссекского университета, Андрей Владимирович Гнездилов о работе и жизни в хосписе

Подробнее
Важно
«Побудьте со мной» - в этом смысл хосписа

Легендарный петербургский врач-психиатр, д.м.н, почетный доктор Эссекского университета, Андрей Владимирович Гнездилов о работе и жизни в хосписе

«Не понимала, что может скрасить жизнь моей пациентки, пока не приехала к ней»

Педиатр паллиативной службы Новосибирска — о своей работе, маленьких пациентах и их родителях

Подробнее
Важно
«Не понимала, что может скрасить жизнь моей пациентки, пока не приехала к ней»

Педиатр паллиативной службы Новосибирска — о своей работе, маленьких пациентах и их родителях

«Побудьте со мной» - в этом смысл хосписа

Легендарный петербургский врач-психиатр, д.м.н, почетный доктор Эссекского университета, Андрей Владимирович Гнездилов о работе и жизни в хосписе

Подробнее
О паллиативной помощи
«Побудьте со мной» - в этом смысл хосписа

Легендарный петербургский врач-психиатр, д.м.н, почетный доктор Эссекского университета, Андрей Владимирович Гнездилов о работе и жизни в хосписе

«Не понимала, что может скрасить жизнь моей пациентки, пока не приехала к ней»

Педиатр паллиативной службы Новосибирска — о своей работе, маленьких пациентах и их родителях

Подробнее
О паллиативной помощи
«Не понимала, что может скрасить жизнь моей пациентки, пока не приехала к ней»

Педиатр паллиативной службы Новосибирска — о своей работе, маленьких пациентах и их родителях

Как меняется жизнь человека с неизлечимой болезнью, и чем ему можно помочь

Московские врачи паллиативной помощи – о достоинстве пациента, страхе больничной палаты и о трансформации паллиатива в столице

Подробнее
О паллиативной помощи
Как меняется жизнь человека с неизлечимой болезнью, и чем ему можно помочь

Московские врачи паллиативной помощи – о достоинстве пациента, страхе больничной палаты и о трансформации паллиатива в столице

«Быть рядом – не значит давать советы»

Психолог Алена Кизино о том, как родители переживают утрату ребенка и как им в этом помочь

Подробнее
Психология
«Быть рядом – не значит давать советы»

Психолог Алена Кизино о том, как родители переживают утрату ребенка и как им в этом помочь

«Для паллиативной помощи качество жизни имеет ключевое значение»

Татьяна Ионова об оценке качества жизни, профессиональных опросниках и работе с пациентами

Подробнее
О паллиативной помощи
«Для паллиативной помощи качество жизни имеет ключевое значение»

Татьяна Ионова об оценке качества жизни, профессиональных опросниках и работе с пациентами

Паллиативная помощь в последние дни жизни человека

Как распознать разные фазы умирания, как ухаживать за человеком в последние дни и часы жизни, какие препараты отменить, какие оставить, как говорить с родственниками

Подробнее
Конец жизни
Паллиативная помощь в последние дни жизни человека

Как распознать разные фазы умирания, как ухаживать за человеком в последние дни и часы жизни, какие препараты отменить, какие оставить, как говорить с родственниками

Портал «Про паллиатив» — крупнейший информационный проект в стране, посвященный помощи неизлечимо больным людям и их родным Мы помогаем родственникам тяжелобольных людей разобраться в том, как ухаживать за ними дома, как добиться поддержки от государства и как пережить расставание, а медикам — пополнять свои знания о паллиативной помощи.

Почему это важно