Неопластические поражения ЦНС в практике врача паллиативной помощи — Про Паллиатив

Неопластические поражения ЦНС в практике врача паллиативной помощи

Photo: Robina Weermeijer / Unsplash
Как распознать неврологические симптомы неопластических процессов в головном мозге и мозговых оболочках, каков прогноз, чем помочь паллиативным пациентам
Время чтения: 5 мин.
Photo: Robina Weermeijer / Unsplash
10 сентября 2020
Поделиться

Материал подготовлен на основании обзора научных публикаций, посвященных неопластическим поражениям ЦНС в паллиативной практике. Автор - Кондратьева Наталия Евгеньевна , к.м.н., старший консультант Фонд помощи хосписам “Вера”, специалист по обучению “ГБУЗ Московский многопрофильный центр паллиативной помощи ДЗМ”, заместитель директора АНО “Научно-образовательный центр Евразийская онкологическая программа ЕАФО”.

Актуальность в практике врача паллиативной помощи

По данным литературы, в практике врача паллиативной помощи могут встречаться неопластические менингиты и очаговые метастатические поражения головного мозга. Термином неопластический менингит обозначают метастатические опухолевые поражения оболочек мозга. Синонимами неопластического менингита являются термины лептоменингеальные метастазы, карциноматоз церебральных оболочек. Метастазы в оболочки мозга наблюдаются в 5-8% случаев всех злокачественных опухолей. Нередко клиническая картина неопластического менингита выступает первым клиническим проявлением генерализации онкологического заболевания. У пациентов паллиативного профиля с прогрессированием онкологических заболеваний также возможно развитие метастатического поражения мозговых оболочек с образованием очаговых метастатических поражений. Развитие неопластического менингита и очаговых метастатических поражений головного мозга являются осложнениями, которые значительно снижают качество жизни пациентов паллиативного профиля и часто предвещают очень короткий жизненный прогноз.

Важно отметить, что метастазы в головном мозге встречаются у 20-25% онкологических больных. В России это около 70 000 пациентов в год. В США ежегодно выявляется 200 000 новых случаев метастатического поражения головного мозга, что в десять раз выше количества больных с первичными опухолями мозга. У 90% пациентов с солидными опухолями с неопластическим менингитом имеются распространенные метастатические поражения. Среди солидных опухолей поражение мозга встречается наиболее часто при раке молочной железы, раке легкого и меланоме, редко - при опухолях желудочно-кишечного тракта и опухолях женской репродуктивной системы. Поражения спинного мозга встречаются редко, не более 5% от всех метастазов в ЦНС. По данным аутопсий в 1–2% наблюдений у больных со злокачественными опухолями. Метастатические очаги в 70% случаев локализуются в грудном отделе позвоночника, в 20–30% — в пояснично-крестцовом, реже – в шейном отделе.

Важным для врача паллиативной помощи является понимание, что у 40-50% пациентов с онкогематологическими заболеваниями встречаются поражение мозговых оболочек и вещества головного мозга. Чаще всего при острых лейкозах и агрессивных неходжкинских лимфомах.

Опухолевые клетки могут метастазировать в головной мозг гематогенно или путем инвазии вдоль нервных корешков и сосудов. Метастазировать с током ликвора свойственно для медуллобластом, анапластических эпендимом, глиобластом, пинеобластом и гермином, а также для опухолей легкого, молочной железы, желудка, меланомы. Подавляющее большинство внутричерепных метастазов у детей лептоменингеального распространения выявляются при первичных опухолях ЦНС, например, таких как примитивные нейроэктодермальные опухоли.

Метастатические раковые клетки при меланоме. Фото: National Cancer Institute / Unsplash

Пациент паллиативного профиля может находиться под патронажем выездной службы или находиться в стационаре/хосписе с уже подтверждённым неопластическим поражением ЦНС на специализированном этапе лечения, о чем будет подтверждение в медицинской документации. Но клиническая картина неопластических поражений ЦНС может развиться у онкологических пациентов на фоне прогрессирования в конце жизни на этапе паллиативной помощи или у пациентов паллиативного профиля по неонкологическим заболеваниям без подтвержденного онкологического диагноза, как первое проявление опухолевого процесса, поэтому врачам паллиативной медицинской помощи важно помнить об этом и уметь распознавать неврологические симптомы неопластических процессов в головном мозге и мозговых оболочках.

Клиническая картина может быть различной, обусловлена сочетанием общемозговых и очаговых симптомов, зависит от локализации метастазов, их размеров, степени выраженности перифокального отека. Раздражение оболочек мозга опухолевыми клетками обуславливает возникновение классического менингеального синдрома. Развившееся поражение мозга или мозговых оболочек приводит к тяжёлым нарушениям сознания вплоть до комы, нарастанию внутричерепного давления, гидроцефалии, развитию отёка головного мозга, смещению церебральных структур в направлении большого затылочного отверстия, сдавлению ствола мозга и смерти пациента.

Отличительные неврологические признаки и симптомы неопластических поражений ЦНС

  • Общие клинические проявления: головная боль, тошнота, нарушения функции черепно-мозговых нервов, расстройства сознания, эпилептические пароксизмы, атаксия.
  • Симптомы поражения черепно-мозговых нервов: глазодвигательные нарушения, парез лицевого нерва, затруднения глотания, изменение голоса (дисфония) и речи (дизартрия).
  • Очаговая симптоматика, соответствующая внутримозговому поражению.
  • Менингеальный синдром: гиперестезия (повышенная чувствительность к звукам, свету, прикосновениям), тонические феномены: ригидность (тоническое напряжение) затылочных мышц, вынужденная поза больного с согнутыми и приведёнными к туловищу конечностями, запрокинутой назад головой.
  • Преходящее психомоторное возбуждение, сменяющееся вялостью, сонливым состоянием.
  • Корешковые синдромы: корешковая боль, слабость в ногах, дисфункция мочевого пузыря и кишечника.

Необходимые диагностические мероприятия

  • Клинико-неврологическое обследование. Необходимо обратить внимание на признаки, которые могут свидетельствовать о повышенном внутричерепном давлении: головная боль, усиливающаяся при перемене положения головы и туловища, сочетающаяся с головокружением, тошнота и рвота на высоте головной боли, сонливость, угнетение сознания, двоение в глазах, преходящие эпизоды нарушения зрения, стойкая икота. При критическом повышении внутричерепного давления - увеличение систолического артериального давления, брадикардия и урежение частоты дыхания (триада Кушинга).
  • КТ с контрастированием и без. Выполняется при противопоказаниях для выполнения МРТ.
  • МРТ головного мозга с контрастированием или без. Является предпочтительным методом диагностики. Исследование с контрастом имеет более высокую диагностическую ценность. МРТ может выявить узловые, объемные участки поражения, гидроцефалию и утолщение коры головного мозга, если рост опухоли вдоль бороздок приводит к неоваскуляризации.

Внешний вид поражений при КТ и МРТ может варьировать от отдельных узловых образований до диффузного лептоменингеального карциноматоза.

  • Люмбальная пункция. Обычно выявляет высокое давление, низкий уровень глюкозы, высокий белок и лимфоцитарный плеоцитоз (аномально высокое количество лимфоцитов в спинномозговой жидкости).

Врачи неврологи, работающие в паллиативной практике, вносят незаменимый вклад в клинико-неврологическое обследование пациентов паллиативного профиля с клиническим проявлениями неврологической симптоматики, в дифференциальную диагностику и выбор тактики ведения пациентов. Также опыт врачей офтальмологов, которые могут приходить в паллиативную помощь, может помочь в диагностике застойных дисков зрительных нервов при исследовании глазного дна у пациентов с внутричерепной гипертензией.

*В ГБУЗ “Московский многопрофильный центр паллиативной помощи ДЗМ” КТ, МРТ и исследование ликвора не производятся. В случае необходимости пациенты переводятся в специализированную клинику «ГБУЗ «ГКБ им. братьев Бахрушиных ДЗМ», где пациентам выполняются диагностические мероприятия для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента.

Прогноз и лечение

Средняя выживаемость пациентов паллиативного профиля после постановки диагноза неопластического поражения ЦНС составляет около месяца при отсутствии лечения и около 2 месяцев при симптоматической терапии стероидами. Более половины всех случаев смерти пациентов обусловлены не метастазами как таковыми, а последствиями системной опухолевой прогрессии. Основное лечение направлено на поддержание организма с использованием противосудорожных препаратов, антикоагулянтов, глюкокортикоидов. Глюкокортикоидные гормоны занимают важное место в терапии пациентов, положительно влияют на продолжительность жизни, уменьшают отек головного мозга, уменьшают внутричерепное давление, устраняют неврологические симптомы.

Онкологическая помощь носит паллиативный характер и ставит перед собой задачи максимально сократить размеры имеющихся опухолевых проявлений, устранение симптомов, связанных с патологическим процессом, и улучшение качества жизни пациентов.

Также назначается обезболивающая терапия, как правило, наркотическими анальгетиками.

Лечение слабой, умеренной и сильной боли у паллиативных пациентовТатьяна Владимировна Кравченко, главный внештатный специалист по паллиативной помощи г. Москвы, рассказывает об особенностях лекарственной терапии у паллиативных пациентов с разными видами хронической боли

В практике врача паллиативной помощи могут встречаться пациенты с раком молочной железы или гематологическими злокачественными новообразованиями, которым по тем или иным причинам не проводилась потенциально эффективная химиотерапия. Необходимо помнить, что такие пациенты имеют вероятность получить регрессию опухолевых проявлений в ЦНС, если им назначить противоопухолевое лечение. Напротив, у пациентов с другими видами рака (например, легкого, меланома) обычно крайне неблагоприятный прогноз (1-4 месяца) с лечением или без него. Варианты лечения включают паллиативную химиотерапию, облучение или их комбинацию. Интратекальное введение (2 раза в неделю до полной санации ликвора) химиопрепаратов (метотрексат, цитарабин) и глюкокортикоидов показано при нейролейкемии, связанной с прогрессированием онкогематологических заболеваний. Только при мультидисциплинарном подходе и принятии решений с пациентом и его близкими возможно решение вопроса о выборе тактики ведения пациента.

Психологическая помощь

Психологическая помощь является крайне важной для пациентов с опухолевыми проявлениями в головном мозге, так как пациенты часто страдают от переменчивого настроения, повышенной тревожности, выраженных нарушений когнитивной функции. В психологической помощи нуждаются и родственники пациентов. Поэтому необходимы консультации психотерапевта не только для пациентов, но и для их близких. Помощь включает консультации психотерапевта, подбор седативных средств, транквилизаторов, антидепрессантов и снотворных препаратов.

Резюме

Для многих пациентов паллиативного профиля неопластические проявления в ЦНС представляют собой предтерминальный диагноз, при котором, как правило, противоопухолевая терапия не требуется. Установление диагноза у таких пациентов может быть важно для прогнозирования неврологических проблем, которые могут развиться (например, судороги, головная боль, корешковые боли). Решение о том, следует ли начинать противоопухолевое лечение, должно приниматься после консультации с радиологом и онкологом, и правильное паллиативное лечение способно привести к временной частичной ремиссии, продлить жизнь пациентов на 2-3 месяца. Внимание врачей паллиативной помощи должно быть направлено на коррекцию симптомов с целью улучшения качества жизни пациентов.

«Информация о диагнозе принадлежит, в первую очередь, пациенту»Британский врач Брюс Клеминсон - о праве пациента знать о неблагоприятном прогнозе вопреки желанию родственников, о подходящих вопросах, обстоятельствах и времени для сообщения плохих новостей

Коммуникация с пациентом и его близкими в принятии непростых решений о тактике ведения пациента является важным аспектом, позволяющим принимать решение о необходимости паллиативной противоопухолевой терапии вместе с пациентом и его близкими.

Своевременная преемственность между специализированной помощью и паллиативным этапом лечения пациентов с неопластическими поражениями ЦНС, взаимодействие врачей паллиативной практики с онкологами, радиологами для принятия правильного взвешенного решения о тактике ведения каждого конкретного пациента является залогом качественной жизни пациентов на паллиативном этапе.

Литература:

  1. Wasserstrom  WR, Glass JP, Posner JB.  Diagnosis and treatment of leptomeningeal metastases from solid tumors. Cancer. 1982; 49:759-772.
  2. Grossman SA, Trupm DL, Chen ECP, Thopson G, Cargo EE. Cerebrospinal fluid flow abnormalities in patients with neoplastic meningitis. Am J Med. 1982; 73:641-647.
  3. Kaplan JG, DeSouza TG, Farkash A, et al. Leptomeningeal metastases: comparison of clinical features and laboratory data of solid tumors, lymphomas and leukemias. J Neurooncol. 1990; 9:225-9.
  4. Demopoulos A, et al.  Leptomeningeal metastases: a review. Curr Neurol Neurosci Rep. 2004; 4(3):196-204.
  5. Hassan I. Ann Afr Med. 2019 Jul-Sep; 18(3): 127–131.
  6. Krishnan M., Racsa M. et al Pract Radiat Oncol Nov-Dec 2017;7(6):e439-e448. doi: 10.1016/j.prro.2017.03.007. Epub 2017 Mar 14.
  7. Pericles J Ioannides , Randy L Wei Ann Palliat Med 2019 Jul;8(3):305-311. doi: 10.21037/apm.2019.01.07. Epub 2019 Feb 18.
  8. Thomas Noh , Tobias Walbert Handbook Clin Neurol 2018;149:75-88.
  9. Patricia S. Steeg et al.: Therapeutics for Brain Metastases, Clinical Cancer Research, 2016
  10. Клинические рекомендации МЗ РФ Метастатическое поражение головного мозга, 2017

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

10 сентября 2020
Поделиться
Мышечная дистония в паллиативной практике

Говорим об острых и хронических нарушениях мышечного тонуса, а также о способах профилактики и коррекции спастических состояний

Подробнее
Неврологические проблемы
Мышечная дистония в паллиативной практике

Говорим об острых и хронических нарушениях мышечного тонуса, а также о способах профилактики и коррекции спастических состояний

Неврологический дефицит у паллиативных пациентов: симптомы, особенности, пути решения

Врачи-неврологи - о том, как облечить состояние пациентов с парезами, нейропатической болью, эпи-синдромом, атаксией, "мозговой" рвотой

Подробнее
Неврологические проблемы
Неврологический дефицит у паллиативных пациентов: симптомы, особенности, пути решения

Врачи-неврологи - о том, как облечить состояние пациентов с парезами, нейропатической болью, эпи-синдромом, атаксией, "мозговой" рвотой

Физическая терапия при БАС: в чем отличия от ЛФК?

Врач-невролог Тимур Иванов - о том, что дает физическая терапия и как правильно пациенту с неврологическими проблемами ей заниматься

Подробнее
Специалистам
Физическая терапия при БАС: в чем отличия от ЛФК?

Врач-невролог Тимур Иванов - о том, что дает физическая терапия и как правильно пациенту с неврологическими проблемами ей заниматься

Основы респираторной поддержки в паллиативной практике

Оборудование, базовые методики, практические рекомендации

Подробнее
Важно
Основы респираторной поддержки в паллиативной практике

Оборудование, базовые методики, практические рекомендации

Сахарный диабет в клинической практике у паллиативных больных

Как прогноз жизни влияет на ведение таких пациентов, какие препараты им противопоказаны, какова схема введения инсулина при парентеральном и сипинговом питании

Подробнее
Важно
Сахарный диабет в клинической практике у паллиативных больных

Как прогноз жизни влияет на ведение таких пациентов, какие препараты им противопоказаны, какова схема введения инсулина при парентеральном и сипинговом питании

Основы респираторной поддержки в паллиативной практике

Оборудование, базовые методики, практические рекомендации

Подробнее
Сахарный диабет в клинической практике у паллиативных больных

Как прогноз жизни влияет на ведение таких пациентов, какие препараты им противопоказаны, какова схема введения инсулина при парентеральном и сипинговом питании

Подробнее
Симптоматическое лечение
Сахарный диабет в клинической практике у паллиативных больных

Как прогноз жизни влияет на ведение таких пациентов, какие препараты им противопоказаны, какова схема введения инсулина при парентеральном и сипинговом питании

Мышечная дистония в паллиативной практике

Говорим об острых и хронических нарушениях мышечного тонуса, а также о способах профилактики и коррекции спастических состояний

Подробнее
Симптоматическое лечение
Мышечная дистония в паллиативной практике

Говорим об острых и хронических нарушениях мышечного тонуса, а также о способах профилактики и коррекции спастических состояний

Неврологический дефицит у паллиативных пациентов: симптомы, особенности, пути решения

Врачи-неврологи - о том, как облечить состояние пациентов с парезами, нейропатической болью, эпи-синдромом, атаксией, "мозговой" рвотой

Подробнее
Симптоматическое лечение
Неврологический дефицит у паллиативных пациентов: симптомы, особенности, пути решения

Врачи-неврологи - о том, как облечить состояние пациентов с парезами, нейропатической болью, эпи-синдромом, атаксией, "мозговой" рвотой

Физическая терапия при БАС: в чем отличия от ЛФК?

Врач-невролог Тимур Иванов - о том, что дает физическая терапия и как правильно пациенту с неврологическими проблемами ей заниматься

Подробнее
Симптоматическое лечение
Физическая терапия при БАС: в чем отличия от ЛФК?

Врач-невролог Тимур Иванов - о том, что дает физическая терапия и как правильно пациенту с неврологическими проблемами ей заниматься

Портал «Про паллиатив» — крупнейший информационный проект в стране, посвященный помощи неизлечимо больным людям и их родным Мы помогаем родственникам тяжелобольных людей разобраться в том, как ухаживать за ними дома, как добиться поддержки от государства и как пережить расставание, а медикам — пополнять свои знания о паллиативной помощи.

Почему это важно