У детей, как и у взрослых, одышку сложно объективно оценить и измерить, так как она возникает в результате сложного взаимодействия между актуальным уровнем газов крови, физическим усилием необходимым для акта дыхания и психологическими факторами. Зачастую одышка возникает при нормальном насыщении крови кислородом и нормальной частоте дыхания, что вызывает затруднения у клиницистов. 

Тем не менее, одышку необходимо лечить, так как она отрицательно влияет на качество жизни ребенка и повышает психологическую напряженность людей, которые за ним ухаживают.  

Как оценить одышку у ребенка 

Субъективная оценка

У детей бывает сложно определить степень выраженности (интенсивности) одышки с помощью Нумерологической Оценочной Шкалы (НОШ) или Визуально-Аналоговой Шкалы (ВАШ). Ведь ребенку трудно объяснить, насколько ему тяжело дышать и как влияют те или иные терапевтические мероприятия. Если же речь идет о совсем маленьких детях или тех, кто в силу заболевания не может говорить, то выяснить что-либо в разговоре не получится в принципе. 

Тем не менее, исследователи разработали несколько шкал для использования у детей, которые фиксируют различные ощущения дыхательного дискомфорта, например:

• Ощущение «нехватки воздуха», 
• Ощущение «работы», совершаемой при дыхании, когда человек как бы «устает» дышать.
• Необходимость делать усилия для вдоха и выдоха, усилие, необходимое чтобы дышать,
• Стеснение в груди.

Шкала Далхаузи предназначена для детей, которые могут говорить. Она представляет собой набор картинок. Картинки предлагают ребенку оценить:

1. Насколько трудно дышать: от полного отсутствия трудностей до самых сложных затруднений, которые он может себе представить.
2. Насколько сильно ощущается стеснение в груди: от полного отсутствия стеснения до самого сильного, которое только можно себе представить.
3. Насколько сильно ощущается сдавливание в горле: от полного отсутствия ощущения до самого сильного, которое только можно себе представить.

Шкала Далхаузи. Фото: McGrath, P.J., Pianosi, P.T., Unruh, A.M. et al. Dalhousie dyspnea scales: construct and content validity of pictorial scales for measuring dyspnea. BMC Pediatr 5, 33 (2005)

Объективная оценка

Объективные шкалы оценки тяжести одышки, как правило, связаны с физической нагрузкой. Они достаточно сложны для выполнения и не были валидированы для использования в практике паллиативной помощи детям — большинство педиатрических шкал выраженности одышки исследовались на пациентах с муковисцидозом. 

Существует шкала оценки выраженности одышки, включающая в себя объективные факторы оценки — «Счет до 15». Ей может пользоваться любой ребенок, способный бегло считать до 15 на любом языке. 

Испытуемый ребенок делает глубокий вдох, а затем вслух считает до 15. Количество вдохов, сделанных для завершения счета, и есть оценка. Шкала была применена и проверена у детей с муковисцидозом в возрасте от 6 до 18 лет. 

Как разговаривать с человеком, который не может говоритьЕсли человек утратил способность устной речи, это не значит, что он перестал понимать и чувствовать. Как общаться с такими людьми - рассказал психолог Антон Анпилов

Антон АнпиловЕвгения Резван

Психология и общение

Оценка наблюдателя

У детей, полностью не способных передать свои симптомы (например, грудных) врач может оценивать одышку по общему состоянию и поведению ребенка. 

Объективными показателями одышки или респираторного дистресса служат:

• Тахипноэ (учащенное поверхностное дыхание) — более 40 дыхательных движений в минуту для младенца, 25 для годовалого ребенка.
• Изменения в глубине дыхания.
• Необычные дыхательные звуки.
• Использование вспомогательных мышц.
• Втягивание грудной стенки.  
• Признаки тревоги — беспокойство, раздражительность или плач.
• Цианоз.
• Учащенное сердцебиение.

Дыхательные нарушения у больных СМАМетоды коррекции и профилактики респираторных проблем

Василий ШтабницкийФонд "Семьи СМА"

Симптоматическое лечение

Причины одышки 

Руководства по паллиативной медицине выделяют пять категорий механизмов, которые потенциально могут вызвать одышку. В большинстве случаев они действуют комбинированно, формируя «порочный круг» и усиливая одышку:

Усиление респираторного драйва — дыхательный центр инициирует необходимость более глубоких или частых вдохов. 

Причины:

• Гипоксемия (муковисцидоз и другие легочные заболевания; сердечная недостаточность).
• Прямые нарушения работы дыхательного центра (церебральные опухоли, повышение внутричерепного давления).
• Метаболические нарушения (метаболический ацидоз при болезнях почек или печени).  
• Стимуляция внутрилегочных рецепторов (отек легких). 

Повышение механического сопротивления дыханию

Причины:

• Обструкция воздушного потока (бронхоспазм, рубцовая деформация бронхов, эндобронхиальная опухоль, метастазы).
• Ограничения растяжимости легких (фиброз легких, опухоли паренхимы легких, пневмоторакс, гемоторакс, асцит). 

Дисфункция дыхательных мышц

Причины:

• Нейромышечные заболевания (БАС, СМА, болезнь Дюшена, рассеянный склероз).
• Механические препятствия (плевральный выпот, травма ребер, сколиоз).

Неэффективность дыхания

Причины:

• Сосудистые аномалии (обструкция верхней полой вены, тромбоэмболии легочной артерии). 
• Прогрессирующая сердечная недостаточность.
• Анемия. 

Психологические механизмы — могут приводить к одышке или усиливать ощущение одышки.

Причины:

• Тревога, паника, страх — в том числе и вызванные самой одышкой. 
• Депрессия.
• Различные фобии, которые могут проявиться при изменениях в окружении ребенка — клаустрофобия, агорафобия, гемофобия. 

Для того чтобы понять, какой вклад в одышку вносят объективные, а какой психологические механизмы, врачу нужно рассмотреть следующие вопросы:

• Является ли одышка фоновой (постоянной)?
• Если одышка не постоянная, то как быстро после выхода из состояния покоя она появляется?
• Имеются ли факторы, способствующие возникновению одышки или, наоборот, облегчающие ее?
• Связана ли одышка исключительно с физической активностью?
• Зависит ли одышка от положения тела пациента?
• Есть ли суточные колебания? Бывает ли хуже ночью?
• Есть ли сопутствующее чувство паники?

Объем инструментального и лабораторного обследования пациента должен быть тщательно взвешен с учетом потенциальной пользы и нагрузки на ребенка. Он может включать:

• регистрацию насыщения крови кислородом с помощью пульсоксиметра;
• общий анализ крови;
• определение газов крови;
• исследование функции внешнего дыхания;
• рентгенографию грудной клетки;
• эхокардиографию;
• исследование сна.

Основы респираторной поддержки в паллиативной практикеОборудование, базовые методики, практические рекомендации

Александр Петраш

Симптоматическое лечение

Терапия одышки

Тщательное изучение причин одышки необходимо для того, чтобы выяснить:

• какие факторы способствовали возникновению и развитию одышки;
• существуют ли среди них потенциально излечимые причины. 

Простой терапевтический подход — исправить исправимое — нужно согласовать с состоянием ребенка, прогнозом длительности его жизни, пожеланиями родителей и самого ребенка. Простыми словами, нужно тщательно взвесить применение сложных и тяжелых для пациента вмешательств (например, стентирование, переливание крови, дренирование грудной клетки, интубация) у ребенка с прогнозом жизни меньше 2-3 месяцев.  

Любое лечение, направленное на устранение причины одышки, должно проводиться параллельно с устранением симптомов.

Паллиативное лечение одышки можно разделить на три общие категории:

Механическая поддержка дыхания

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением в режиме БИПАП применяется:

• при острой одышке, например, у детей в терминальной стадии жизни с опухолевыми заболеваниями. Помощь давлением позволяет пациенту сделать более глубокий вдох и преодолеть чувство одышки.
• при хронической одышке, например, у детей с нейромышечными заболеваниями или заболеваниями ЦНС. Увеличенное давление воздуха во время вдоха помогает дыхательным мышцам. 

Поддержка газообмена

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением в режиме СИПАП применяется:

• для увеличения объема и площади поверхности легких для диффузии, например, у детей с муковисцидозом – калибр дыхательных путей увеличивается, альвеолы расправляются, дыхательные пути становятся менее склонны к обструкции слизью

Кислородотерапия:

• при гипоксемии у паллиативных детей без гиперкапнии, вызванной хронической дыхательной недостаточностью – простое и относительно безопасное назначение вмешательство, которое хорошо переносится детьми.
• у паллиативных детей без гипоксемии – может давать облегчение при использовании.
• у паллиативных детей с хронической гиперкапнией в последние часы жизни – в ситуации, в которой развитие гипопноэ или апноэ могут быть менее важны для семьи, чем возможность иметь беспрепятственный обзор лица своего ребенка не закрытого маской аппарата вентиляции легких. 

Дыхательная недостаточность: лечение на домуКому показана и кому противопоказана кислородотерапия, зачем измерять сатурацию при нагрузке, как подобрать кислородный концентратор, как организовать пространство

Варвара Брусницына

Симптоматическое лечение

Уменьшение ощущения одышки 

Немедикаментозное лечение

• улучшение обстановки вокруг ребенка — спокойная атмосфера, понижение температуры воздуха, повышение влажности воздуха. 
• правильное позиционирование в постели улучшает механику дыхания и облегчает его.  
• планирование и распределение занятий ребенка с целью минимизировать нагрузку и сохранить дыхательную выносливость.
• когнитивная терапия, проводимая психологами или игровыми терапевтами — обучение техникам релаксации и самогипноза.
• дыхательные упражнения помогают улучшить функцию дыхательных мышц и обучают контролю дыхания. 
• использование ручного вентилятора на некотором расстоянии от лица — механизм влияния неизвестен, но исследования на взрослых показывают, что это может значительно уменьшить ощущение одышки.

Медикаментозное лечение

Опиоиды

• Уменьшают восприятие и ощущение одышки, снижая чувствительность дыхательных центров ствола мозга. 
• Снижают потребление кислорода, улучшая функции сердечно-сосудистой системы.
• Могут использоваться:
  • в местных формах — небулизированные морфин, фентанил; интраназальный фентанил; трансбуккальный морфин
  • системно (энтерально, парентерально или подкожно) при неэффективности местных форм 
• Не выявлено преимущества какого-либо опиоида перед другими.
• Дозировка экстраполируется из применения в паллиативной медицине взрослых:
  • 25-50% от обезболивающей дозы анальгетика у опиоид-наивных детей (т.е. детей, ранее не получавших курсовую терапию опиоидными анальгетиками)
  • увеличение дозы на 25% у детей, принимающих опиоиды для обезболивания
• Переход на длительно действующую форму после установления потребности в опиоидах —  для хронической одышки.
• Использование опиоидов короткого действия при острой, прорывной одышке.

Анксиолитики:

• Несмотря на взаимосвязь между тревогой и одышкой, эффективность изолированных бензодиазепинов для купирования не доказана. 
• Применяются только совместно с опиоидами.
• Могут усиливать депрессивное влияние опиоидов на дыхание.

Ингаляционные препараты бронхолитики, муколитики и кортикостероиды:

• Эффективность ограничена, используются только как дополнительная терапия. 

Материал подготовлен с использованием пожертвования Благотворительного фонда «Абсолют-Помощь».

Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru. 

Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги. 

Фото: ru.freepic.com