Одышка у детей, получающих паллиативную помощь: диагностика, причины и терапия

Одышка у детей, получающих паллиативную помощь: диагностика, причины и терапия
У детей, как и у взрослых, одышку сложно объективно оценить и измерить, так как она возникает в результате сложного взаимодействия между актуальным уровнем газов крови, физическим усилием необходимым для акта дыхания и психологическими факторами. Зачастую одышка возникает при нормальном насыщении крови кислородом и нормальной частоте дыхания, что вызывает затруднения у клиницистов.
Тем не менее, одышку необходимо лечить, так как она отрицательно влияет на качество жизни ребенка и повышает психологическую напряженность людей, которые за ним ухаживают.
Как оценить одышку у ребенка
Субъективная оценка
У детей бывает сложно определить степень выраженности (интенсивности) одышки с помощью Нумерологической Оценочной Шкалы (НОШ) или Визуально-Аналоговой Шкалы (ВАШ). Ведь ребенку трудно объяснить, насколько ему тяжело дышать и как влияют те или иные терапевтические мероприятия. Если же речь идет о совсем маленьких детях или тех, кто в силу заболевания не может говорить, то выяснить что-либо в разговоре не получится в принципе.
Тем не менее, исследователи разработали несколько шкал для использования у детей, которые фиксируют различные ощущения дыхательного дискомфорта, например:
- Ощущение «нехватки воздуха»,
- Ощущение «работы», совершаемой при дыхании, когда человек как бы «устает» дышать.
- Необходимость делать усилия для вдоха и выдоха, усилие, необходимое чтобы дышать,
- Стеснение в груди.
Шкала Далхаузи предназначена для детей, которые могут говорить. Она представляет собой набор картинок. Картинки предлагают ребенку оценить:
- Насколько трудно дышать: от полного отсутствия трудностей до самых сложных затруднений, которые он может себе представить.
- Насколько сильно ощущается стеснение в груди: от полного отсутствия стеснения до самого сильного, которое только можно себе представить.
- Насколько сильно ощущается сдавливание в горле: от полного отсутствия ощущения до самого сильного, которое только можно себе представить.

Шкала Далхаузи. Фото: McGrath, P.J., Pianosi, P.T., Unruh, A.M. et al. Dalhousie dyspnea scales: construct and content validity of pictorial scales for measuring dyspnea. BMC Pediatr 5, 33 (2005)
Объективная оценка
Объективные шкалы оценки тяжести одышки, как правило, связаны с физической нагрузкой. Они достаточно сложны для выполнения и не были валидированы для использования в практике паллиативной помощи детям — большинство педиатрических шкал выраженности одышки исследовались на пациентах с муковисцидозом.
Существует шкала оценки выраженности одышки, включающая в себя объективные факторы оценки — «Счет до 15». Ей может пользоваться любой ребенок, способный бегло считать до 15 на любом языке.
Испытуемый ребенок делает глубокий вдох, а затем вслух считает до 15. Количество вдохов, сделанных для завершения счета, и есть оценка. Шкала была применена и проверена у детей с муковисцидозом в возрасте от 6 до 18 лет.
Оценка наблюдателя
У детей, полностью не способных передать свои симптомы (например, грудных) врач может оценивать одышку по общему состоянию и поведению ребенка.
Объективными показателями одышки или респираторного дистресса служат:
- Тахипноэ (учащенное поверхностное дыхание) — более 40 дыхательных движений в минуту для младенца, 25 для годовалого ребенка.
- Изменения в глубине дыхания.
- Необычные дыхательные звуки.
- Использование вспомогательных мышц.
- Втягивание грудной стенки.
- Признаки тревоги — беспокойство, раздражительность или плач.
- Цианоз.
- Учащенное сердцебиение.
Причины одышки
Руководства по паллиативной медицине выделяют пять категорий механизмов, которые потенциально могут вызвать одышку. В большинстве случаев они действуют комбинированно, формируя «порочный круг» и усиливая одышку:
Усиление респираторного драйва — дыхательный центр инициирует необходимость более глубоких или частых вдохов.
Причины:
- Гипоксемия (муковисцидоз и другие легочные заболевания; сердечная недостаточность).
- Прямые нарушения работы дыхательного центра (церебральные опухоли, повышение внутричерепного давления).
- Метаболические нарушения (метаболический ацидоз при болезнях почек или печени).
- Стимуляция внутрилегочных рецепторов (отек легких).
Повышение механического сопротивления дыханию
Причины:
- Обструкция воздушного потока (бронхоспазм, рубцовая деформация бронхов, эндобронхиальная опухоль, метастазы).
- Ограничения растяжимости легких (фиброз легких, опухоли паренхимы легких, пневмоторакс, гемоторакс, асцит).
Дисфункция дыхательных мышц
Причины:
- Нейромышечные заболевания (БАС, СМА, болезнь Дюшена, рассеянный склероз).
- Механические препятствия (плевральный выпот, травма ребер, сколиоз).
Неэффективность дыхания
Причины:
- Сосудистые аномалии (обструкция верхней полой вены, тромбоэмболии легочной артерии).
- Прогрессирующая сердечная недостаточность.
- Анемия.
Психологические механизмы — могут приводить к одышке или усиливать ощущение одышки.
Причины:
- Тревога, паника, страх — в том числе и вызванные самой одышкой.
- Депрессия.
- Различные фобии, которые могут проявиться при изменениях в окружении ребенка — клаустрофобия, агорафобия, гемофобия.
Для того чтобы понять, какой вклад в одышку вносят объективные, а какой психологические механизмы, врачу нужно рассмотреть следующие вопросы:
- Является ли одышка фоновой (постоянной)?
- Если одышка не постоянная, то как быстро после выхода из состояния покоя она появляется?
- Имеются ли факторы, способствующие возникновению одышки или, наоборот, облегчающие ее?
- Связана ли одышка исключительно с физической активностью?
- Зависит ли одышка от положения тела пациента?
- Есть ли суточные колебания? Бывает ли хуже ночью?
- Есть ли сопутствующее чувство паники?
Объем инструментального и лабораторного обследования пациента должен быть тщательно взвешен с учетом потенциальной пользы и нагрузки на ребенка. Он может включать:
- регистрацию насыщения крови кислородом с помощью пульсоксиметра;
- общий анализ крови;
- определение газов крови;
- исследование функции внешнего дыхания;
- рентгенографию грудной клетки;
- эхокардиографию;
- исследование сна.
Терапия одышки
Тщательное изучение причин одышки необходимо для того, чтобы выяснить:
- какие факторы способствовали возникновению и развитию одышки;
- существуют ли среди них потенциально излечимые причины.
Основной целью лечения одышки должно быть улучшение субъективных ощущений и качества жизни пациента.
Простой терапевтический подход — исправить исправимое — нужно согласовать с состоянием ребенка, прогнозом длительности его жизни, пожеланиями родителей и самого ребенка. Простыми словами, нужно тщательно взвесить применение сложных и тяжелых для пациента вмешательств (например, стентирование, переливание крови, дренирование грудной клетки, интубация) у ребенка с прогнозом жизни меньше 2-3 месяцев.
Любое лечение, направленное на устранение причины одышки, должно проводиться параллельно с устранением симптомов.
Паллиативное лечение одышки можно разделить на три общие категории:
Механическая поддержка дыхания
Неинвазивная вентиляция с положительным давлением в режиме БИПАП применяется:
- при острой одышке, например, у детей в терминальной стадии жизни с опухолевыми заболеваниями. Помощь давлением позволяет пациенту сделать более глубокий вдох и преодолеть чувство одышки.
- при хронической одышке, например, у детей с нейромышечными заболеваниями или заболеваниями ЦНС. Увеличенное давление воздуха во время вдоха помогает дыхательным мышцам.
Поддержка газообмена
Неинвазивная вентиляция с положительным давлением в режиме СИПАП применяется:
- для увеличения объема и площади поверхности легких для диффузии, например, у детей с муковисцидозом – калибр дыхательных путей увеличивается, альвеолы расправляются, дыхательные пути становятся менее склонны к обструкции слизью
Кислородотерапия:
- при гипоксемии у паллиативных детей без гиперкапнии, вызванной хронической дыхательной недостаточностью – простое и относительно безопасное назначение вмешательство, которое хорошо переносится детьми.
- у паллиативных детей без гипоксемии – может давать облегчение при использовании.
- у паллиативных детей с хронической гиперкапнией в последние часы жизни – в ситуации, в которой развитие гипопноэ или апноэ могут быть менее важны для семьи, чем возможность иметь беспрепятственный обзор лица своего ребенка не закрытого маской аппарата вентиляции легких.
Уменьшение ощущения одышки
Немедикаментозное лечение
- улучшение обстановки вокруг ребенка — спокойная атмосфера, понижение температуры воздуха, повышение влажности воздуха.
- правильное позиционирование в постели улучшает механику дыхания и облегчает его.
- планирование и распределение занятий ребенка с целью минимизировать нагрузку и сохранить дыхательную выносливость.
- когнитивная терапия, проводимая психологами или игровыми терапевтами — обучение техникам релаксации и самогипноза.
- дыхательные упражнения помогают улучшить функцию дыхательных мышц и обучают контролю дыхания.
- использование ручного вентилятора на некотором расстоянии от лица — механизм влияния неизвестен, но исследования на взрослых показывают, что это может значительно уменьшить ощущение одышки.
Медикаментозное лечение
Опиоиды
- Уменьшают восприятие и ощущение одышки, снижая чувствительность дыхательных центров ствола мозга.
- Снижают потребление кислорода, улучшая функции сердечно-сосудистой системы.
- Могут использоваться:
- в местных формах — небулизированные морфин, фентанил; интраназальный фентанил; трансбуккальный морфин
- системно (энтерально, парентерально или подкожно) при неэффективности местных форм
- Не выявлено преимущества какого-либо опиоида перед другими.
- Дозировка экстраполируется из применения в паллиативной медицине взрослых:
- 25-50% от обезболивающей дозы анальгетика у опиоид-наивных детей (т.е. детей, ранее не получавших курсовую терапию опиоидными анальгетиками)
- увеличение дозы на 25% у детей, принимающих опиоиды для обезболивания
- Переход на длительно действующую форму после установления потребности в опиоидах — для хронической одышки.
- Использование опиоидов короткого действия при острой, прорывной одышке.
Анксиолитики:
- Несмотря на взаимосвязь между тревогой и одышкой, эффективность изолированных бензодиазепинов для купирования не доказана.
- Применяются только совместно с опиоидами.
- Могут усиливать депрессивное влияние опиоидов на дыхание.
Ингаляционные препараты бронхолитики, муколитики и кортикостероиды:
- Эффективность ограничена, используются только как дополнительная терапия.
Материал подготовлен с использованием пожертвования Благотворительного фонда «Абсолют-Помощь».
Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.
Фото: ru.freepic.com