Если у здорового человека заболит зуб, он пойдет в клинику. А что делать, когда человек – в терминальной стадии болезни, ослаблен, не встает с постели или с трудом передвигается? Обезболивающее при зубной боли – все, что мы можем ему предложить?

Оказывается, нет. Нужно быть внимательным к своим тяжелобольным близким и помогать им ухаживать за полостью рта. А если возникли проблемы – вызвать стоматолога на дом. 

Стоматолог Евгения Зайцева помогает пациентам Первого московского хосписа. Более десяти лет она выезжает к пациентам на дом, в том числе к тяжелобольным людям и к детям с тяжелой инвалидностью. Евгения рассказала о том, что врач должен учитывать в состоянии пациента, прежде чем посадить его в стоматологическое кресло, с какими жалобами к ней обращаются и как она работает с тяжелобольными людьми. 

Что можно, а что нельзя сделать на дому или в хосписе

С какими жалобами к стоматологу обращаются в хосписе?

Чаще всего – с двумя жалобами:

а) больно,

б) раздуло.

И то, и другое означает, скорее всего, что случай острый.

Часто встречается воспаление десны: десна – это первое, что страдает у любого человека, тем более у паллиативного пациента. Кровоточивость десен может быть побочным эффектом приема некоторых сильных лекарств, например, обезболивающих.

Бывает, что пациенту нужно протезирование – и это вполне можно сделать: техник работает удалённо, врач снимает слепок несколько раз, потом – примеряет конструкцию (без анестезии, без дополнительных вмешательств в нервную систему).

Одна моя пациентка, молодая девушка на 4-й стадии онкологического заболевания, начала делать зубы в своем родном городе, но доделать не успела — заболела. У нее осталась временная конструкция — пластмассовый мост, который вскоре развалился. Пришлось протезировать её в хосписе: снимали слепки, делали постоянные конструкции. Это тяжело, потому что у онкологических пациентов на последней стадии очень легко возникает рвотный рефлекс. С четвёртого или пятого раза у нас получилось.

Несколько раз мы делали дедушке съёмный протез, так как он был «живчик» и нормально питался. Ему пришлось удалить несколько зубов и сделать на верхнюю челюсть протез.

Проблема сидячего или лежачего человека - только лишь в невозможности доставить его в клинику и в ограниченном спектре манипуляций. 

Что можно сделать дома или в нестоматологическом стационаре?

Запломбировать зуб и сделать протезирование можно вне стоматологической клиники. Но когда состояние запущенное — а это часто случается у людей, имеющих сопутствующие заболевания – вопрос может стоять даже об операции. Допустим, гной распространился по нижней челюсти, и воспаление перешло на шею – шею раздуло, человек как будто в «воротнике» сидит. Ему нужна срочная полостная операция, для которой необходима полная стерильность — дома такие условия создать не получится, нужно ехать в стационар.

Нужна веская причина, чтобы вызвать стоматолога на дом?

Необязательно. В Москве, в Московской области, в крупных городах и районных центрах стоматологи выезжают на дом по вызову. Это платная услуга: в Москве прием стоит от 2 до 5 тысяч. Можно также организовать выезд в стационар, в хоспис. 

Photo: Jonathan Borba / Unsplash

Бывает, транспортировка может навредить пациенту, или в многоквартирном доме нет условий, чтобы тяжелобольной человек мог спуститься на первый этаж и выйти на улицу.

Не нужно тянуть до последнего и ждать какой-то веской причины, чтобы вызвать стоматолога. Доктор должен как минимум убедиться, что у пациента нет серьезных проблем с зубами, и дать свои рекомендации по профилактике.

Стоматологическая клиника – это обязательно кресло и спецтехника. А с чем стоматолог приезжает на дом?

Есть мобильные, раскладные стоматологические кресла, с подголовником, они позволяют усадить пациента в удобную позу. У стоматолога на выезде с собой бокс со стерильными инструментами, портативная бормашина, отсос (аппарат, с помощью которого изо рта пациента отсасывается слюна) – все то же самое, что и в клинике. Такое портативное кресло и инструменты по размеру, как большой туристический чемодан.

Зубная боль и деменция

Как понять, что у человека с зубами что-то не так, на ранней стадии?

Нужно периодически проводить осмотр ротовой полости, проверять:

• не шатаются ли зубы,
• нет ли кровоточивости десен,
• не застряла ли еда между зубов.

Можно слегка надавить на десну и проверить реакцию – больно или нет. Десна очень чувствительна, поэтому если есть проблемы, это трудно не заметить.

Запах изо рта всегда говорит о том, что с зубами непорядок?

Запах изо рта имеет либо гнойную, либо кишечную природу. В любом случае сильный неприятный запах должен насторожить, а причину может определить специалист.

Если зуб шатается, может, не нужно вызывать врача – сам выпадет?

К сожалению, такая мелочь, как шатающийся зуб, может привести к летальному исходу: допустим, он выпадет ночью, попадет в трахею, человек задохнется. Поэтому, конечно, лучше шатающийся зуб удалить.

Человеку, который питается через гастростому, стоматолог не нужен?

Нужен. Если пациент получает питание внутривенно или через гастростому, кажется, что и с зубами у него не может быть проблем – он же не питается через рот. Но это не так. Все равно надо проводить осмотр: может быть, какой-то зуб уже шатается, или где-то пломба отвалилась, зуб разрушился. 

Как понять, болят ли зубы у человека с деменцией? И как лечить ему зубы – он же будет сопротивляться?

Понять можно по косвенным признакам: пациент в деменции может себя бить по щеке, или у человека меняется конфигурация лица. В основном, это свидетельствует о процессе в запущенной стадии. Но бывает, что человек и сам не чувствует боли до определенного момента: не болит, и все! Поэтому нужна профилактика: я приучаю пациентов и их родных к тому, что надо регулярно проверять состояние зубов, осматривать ротовую полость.

Дементных пациентов мы принимаем либо в спящем состоянии, либо приходится их фиксировать.

Если человек не хочет открывать рот, что тут сделаешь?

Профессионал может удалить зуб человеку, у которого челюсти сомкнуты, например, из-за сильного мышечного напряжения или из-за того, что он не дает открыть себе рот. Иногда пациента нужно держать, и тогда мы можем попросить помощи родственников или соседей, если это происходит на дому. Пациенту всегда заранее говорим, какие манипуляции с ним будут проводить. Да, ему будет дискомфортно, но никто не собирается разрывать человеку рот.

Почему нельзя просто применить седацию?

Если человек тяжело болен или у него несколько сопутствующих заболеваний, применение седации может быть небезопасно: никогда не знаешь, чем это может обернуться. Даже легкая седация может повлиять на дыхательную функцию. Если без седации никак, и человек транспортабелен, лучше перевезти его в клинику и все сделать там.

Антибиотик на всякий случай: а так можно?

Некоторые пьют антибиотик превентивно, чтобы «ничего не воспалилось». Это правильно?

Нет, это недопустимо.

Через 10 дней приема антибиотика у человека вырабатывается резистентность, то есть устойчивость к нему, и антибиотик становится бесполезен. И когда он действительно понадобится – например, при воспалении легких, цистите, и т.д. – он не будет работать.

К тому же длительный прием антибиотиков вызывает серьезные проблемы с желудочно-кишечным трактом. 

Но антибиотик же назначают превентивно после удаления зуба, например.

После удаления зуба антибиотик назначается, чтобы предотвратить распространение инфекции. Даже если ничего не болит и нет микробной флоры после процедуры, все равно человек употребляет пищу, ее частицы могут оставаться в полости рта, и так может развиться инфекция. Поэтому лучше перестраховаться.

Редко, но бывает, что родственники говорят: «Зачем это надо? Мы просто будем полоскать рот отваром ромашки». Я объясняю, что отвар ромашки не поможет предотвратить воспаление. В организме все происходит постепенно, по стадиям: если спохватиться на первой стадии заболевания, лечение и восстановление пройдут легко. Если запустить процесс, то через некоторое время заболевание перейдет во вторую, третью, четвертую – острую - стадию. Тогда лечение будет гораздо более тяжелым.

В зависимости от состояния иммунной системы реактивность разная: у одного человека от «заболел зуб» до «раздуло щеку» может пройти месяц, у другого – несколько дней.

У тяжелобольного человека иммунитет ослаблен, и, в первую очередь, он «бросает свои силы» на основное заболевание – будь то грипп или онкология. Так что воспаление в ротовой полости может быстро перейти в острую стадию.

Например, пациенты с ВИЧ-статусом знают, что если у них заболело что-то, нужно звонить врачу в тот же день. Если обратятся к врачу на следующий день, это уже может быть чревато осложнениями.

Когда у человека начинает болеть зуб, часто родственники говорят: «Ну, давай помажем, понаблюдаем, что будет». Вот этот период «помажем, понаблюдаем» у паллиативного пациента должен длится максимум один день.

Правда, что инфекции и воспалительный процесс в ротовой полости приводит к тому, что у пожилых повышается риск пневмонии?

Да, правда. У одного из моих пациентов постоянно болело горло, а оказалось, причина – в инфекции в ротовой полости. Поэтому хотя бы антисептиком надо обрабатывать зубы. У многих накапливается зубной камень, а он имеет стрептококковую основу. Зубной камень можно убрать в клинике, но нужно его и дома постоянно убирать.

Диабет, давление и другие ограничения

Если пациент тяжелый, например, с тяжелой эпилепсией, мозговой рвотой – ему можно лечить зубы?

За тяжелыми пациентами – только наблюдать, лечить, удалять зуб – только по показаниям, в острых случаях.

Несколько месяцев назад меня вызвали к пациентке в очень тяжелом состоянии. Вместе с родственниками мы приняли решение: сделать небольшой разрез, чтобы почистить карман в области этого зуба, потом назначить антибиотики, поставить дренаж. Провести анестезию было проблематично, потому что при полиорганной недостаточности такой степени организм не воспринимает препараты. Но что-то сделать надо было, чтобы не допустить распространения инфекции. В каждом случае решение индивидуальное.

Если у человека сахарный диабет, какие это накладывает ограничения?

Кровоточивость – основная проблема при диабете. Порой малый прокол, анестезия вызывает кровотечение.

У тяжелобольных пациентов бывают проблемы с подкравливанием, заживлением ран – либо в силу заболевания (например, лейкоз, диабет), либо на фоне приема препаратов. Если дело в препаратах, мы их можем на 1-2 дня отменить, чтобы провести манипуляцию, потом – возобновить прием. И обязательно назначить антибиотики и кровоостанавливающие препараты.

Основная рекомендация – обязательно зашить рану и наблюдать в течение суток, не кровит ли она. 

Пожилых, тяжелобольных людей можно обезболивать так же, как здоровых молодых, это не опасно?

Пожилым людям (если у них нет проблем с давлением) мы делаем анестезию, предназначенную для детей и для беременных женщин – со сниженным количеством адреналина. Перестраховываемся.

А что делать, если у человека  высокое давление?

Я смотрю по ситуации: если нужно срочно вырвать зуб, но у человека высокое давление, можно сделать обезболивание вообще без адреналина, сузить сосуды и провести манипуляцию. Ограниченная чувствительность сохранится, но боли, которую невозможно терпеть, не будет.

Если процесс не острый, можно отложить манипуляцию на несколько дней и на это время дать рекомендации по препаратам. Как показывает практика, если все рекомендации выполнены, спустя несколько дней давление нормализуется, и мы можем сделать свое дело.

Если пациент принимает наркотические обезболивающие препараты, на него подействует обезболивание при лечении зубов? Это нужно учитывать?

Да, нужно. Перед тем, как что-то делать, стоматолог всегда смотрит историю болезни пациента: какие лекарства он принимает, оценивает его состояние именно на сегодняшний день, ведь состояние паллиативных пациентов может резко меняться.

Если человек на опиоидных анальгетиках, и давление в норме, мы делаем двойную дозу обезболивания или анестезию с высоким содержанием адреналина и наблюдаем, как она подействовала. Другой вариант – снижать дозировку опиоидов перед операцией, чтобы эффективно обезболить человека во время процедуры.

Бывает, приходит пациент в клинику и говорит:

- У меня болело, я уже выпил шесть таблеток кетарола и нурофена.

Такому человеку бесполезно вводить обезболивающее, его не возьмет анестезия. То же самое с алкоголем. У меня была история в хосписе: молодому человеку с онкологическим заболеванием нужно было сверлить зуб, а он перед этим выпил пива. В реанимационной закись азота, там пахнет, и я не почувствовала от него запаха алкоголя. В итоге колю ему обезболивающее, спрашиваю, подействовало ли. Он говорит:

- Нет. Как будто и не кололи.

Я колю еще. Опять никакой реакции – не действует анестезия. В конце концов он признался, что выпил пива. Мы отложили процедуру, я смогла удалить ему зуб только на следующий день.

Даже если человек выпил 100 грамм спиртовой настойки с ромашкой, обезболивать его уже будет сложнее. Объясняется это просто: алкоголь расширяет сосуды, в то время как анестезия направлена на сужение сосудов. И выходит, одно противоречит другому: мы «льем» анестетик, чтобы сузить сосуды, а они расширены – и это бесполезно. 

Уход после стоматологического лечения

Что делать, если после удаления зуба образовался синяк?

Такое встречается у пациентов с лейкозом, у пожилых людей с плохой свертываемостью крови. Синяк - стандартная реакция организма у человека после химиотерапии, когда показатели крови падают. У людей без проблем со свёртываемостью крови такого не бывает.

Синяк лечится стандартно: троксевазин, йодовая сетка. Если человек принимает антибиотики после манипуляции, ничего плохого с ним не будет, синяк пройдет.

Может ли тяжелобольной человек сам почистить зубы?

Иногда родственники или ухаживающие переоценивают возможности пациента. У нас был такой случай. У человека в хосписе стоял протез. Он каждый день полоскал рот, но сам протез не снимал и не мыл – не было на это сил. Меня вызвали, когда мужчина стал жаловаться на боль, запах изо рта, отёк. В результате протез пришлось снимать под анестезией, чуть ли не «с кожей». Спрашиваю родственников:

- Почему не снимали, не обрабатывали?

- Мы думали, он сам снимает, чистит…

Надо помогать тяжелобольному человеку, отнестись к нему внимательнее. Ослабленный человек может быть не в состоянии самостоятельно обрабатывать, полоскать зубы.

Еще один пример: я пришла второй раз за одну неделю домой к пациенту, потому что родные пожаловались на воспаление.

- Что делаете?

- Полощем.

- А мази мажете?

- Мази она сама себе мажет.

Кладу кусочек мази на палец пациентки, говорю:

- Ну-ка покажите, как вы делаете.

А она даже до рта палец не доносит, настолько ослабели руки. 

Тяжелобольной человек может быть не в состоянии ухаживать за собой, ему нужно обязательно помогать.

Как родственникам ухаживать за больным после стоматологического вмешательства. Советы врача. 

1. Регулярно осматривайте полость рта вашего подопечного. Осложнения развиваются постепенно и начинаются с малого.

2. Выполняйте все рекомендации, не пускайте ситуацию на самотек.

3. Приобретите ирригатор и периодически промывайте им зубы подопечного. Ирригатор подойдет и в том случае, если пациент слаб и не может сам чистить зубы.

К каждому ирригатору прилагается инструкция, можно посмотреть уроки на Youtube – всё доступно. Такой прибор стоит в пределах 2-2,5 тысяч рублей и может существенно облегчить жизнь как пациенту, так и тому, кто за ним ухаживает.

Ирригатор / kp.ru

4. Используйте специальную зубную щетку-насадку на палец — силиконовый или резиновый напалечник с ребристой поверхностью. Она предназначена для чистки зубов и массажа десен младенцам, но подойдет и для тяжелобольных взрослых. Если человеку тяжело сплевывать, можно чистить зубы вообще без пасты: просто смачивайте напалечник водой и снимайте налет с зубов.

Щетка-напалечник / summerinfant.com

5. Используйте электрическую зубную щетку.  Для людей со слабостью в руках это настоящее спасение.

Электрическая зубная щетка / philips.ru

6. Проследите, чтобы после приема пищи ваш подопечный прополоскал рот водой. Пища может застревать в зубах, а кусочки хлеба прилипают к зубам с обратной стороны и вечером плохо счищаются зубной щеткой.

7. Если человек в тяжелом состоянии — не встает, не держит голову — полоскайте ему рот хлоргексидином. Можно для этого использовать ирригатор.

8. Если нет возможности купить приборы для чистки полости рта, очищайте зубы вашего подопечного с помощью марли и хлоргексидина. Намотайте небольшой кусок марли на палец, смочите в растворе хлоргексидина и после каждого приема пищи тщательно обтирайте ему верхние и нижние зубы. Ребристая поверхность марли соберет остатки пищи, а антисептик замедлит распространение инфекции, если она есть.

9. Чистку зубов производите либо над раковиной, либо над миской или тазиком, если вы чистите зубы человеку в кровати или в кресле. Зафиксируйте голову подопечного (например, с помощью подушки) и производите процедуру.

10. Используйте перчатки, если вам неприятно залезать в рот своему родственнику. Если нужно нанести мазь на зубы, используйте ватную палочку.

Некоторые говорят: «Зачем этим заниматься, ему осталось недолго!». Но в моей практике были случаи, когда такое пренебрежение приводило к осложнениям, и человека приходилось оперировать, даже в тяжелом состоянии. 

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.