Отек легких в паллиативной практике — Про Паллиатив

Отек легких в паллиативной практике

Depositphotos.com
Какие виды отека легких бывают и как их купировать
Время чтения: 4 мин.
Depositphotos.com
Поделиться
29 октября 2021
Поделиться
Содержание
Как диагностировать отек легких? 
Нейрогенный отек легких
Кардиогенный отек легких
Некардиогенный отек легких
Токсический отек легких
Купирование кардиогенного, некардиогенного и токсического отека легких
Коррекция терапии после купирования отека легких

Отек легких — патологическое состояние, при котором в интерстиции и альвеолах легких скапливается жидкость. Отек приводит к нарушению газообмена и дефициту кислорода в организме. Какие виды отека легких бывают, как их диагностируют и лечат, рассказала Варвара Брусницына, врач анестезиолог-реаниматолог, эксперт организационно-методического отдела паллиативной помощи взрослым Московского многопрофильного центра паллиативной помощи.

Эту статью мы подготовили по материалам вебинара

Как диагностировать отек легких? 

Диагностировать отек легких можно по жалобам пациента, результатам общего осмотра и инструментальным методом. 

Пациент может жаловаться на:

  • Одышку (больной стремится занять вынужденное положение — сидя с наклоном вперед — для облегчения дыхания);
  • Давящую боль в грудной клетке;
  • Учащение сердцебиения;
  • Кашель.

При осмотре пациента, у которого развивается или присутствует отек легких, наблюдаются: 

  • Клокочущее дыхание;
  • Падение артериального давления;
  • Пена во рту;
  • Множественные влажные хрипы;
  • Возбуждение, испуг пациента;
  • Холодный липкий пот;
  • Серые или синюшные кожные покровы;
  • Спутанность сознания.

Инструментальные методы:

  • Пульсоксиметрии — чтобы понять динамику сатурации и степень компенсации дыхательной недостаточности, 
  • Данных кислотно-щелочного состава крови (основной метод оценки степени тяжести дыхательной недостаточности). Парциальное давление кислорода в крови может снижаться быстрее, чем сатурация. 
  • ЭКГ — поможет выявить кардиогенную природу отека легких  и соответственно назначить необходимую терапию 

Виды отека легких

Отек легких может наблюдаться как у пациентов в стадии умирания, так и больных с благоприятным прогнозом продолжительности жизни. Отек легких бывает нейрогенный (в стадии умирания, при травмах, опухолях головного мозга), кардиогенный, некардиогенный и токсический (не в стадии умирания). Они отличаются механизмом возникновения, клинической картиной и способами купирования. 

Нейрогенный отек легких

Как разобраться в расходных материалах для кислородной терапииЧто такое расходные материалы, какие они бывают и что входит в примерную комплектацию закупки

Причиной нейрогенного отека легких могут стать прогрессирующие опухоли мозга, черепно-мозговые травмы, тяжелые судорожные припадки. У паллиативных пациентов в стадии умирания также наблюдается нейрогенный отек легких. В этом случае нейрогенный отек не нужно купировать, он является частью процесса умирания и никак его не ускоряет. Это реакция организма на процесс умирания. Однако важно купировать тягостные симптомы, связанные с ним: головную боль, одышку.

При нейрогенном отеке у пациента важно объяснить родственникам, что происходит, потому что они могут испугаться и решить, что именно это состояние приводит человека к смерти. Подойдите к этому мягко: простыми словами объясните, что это естественная часть процесса умирания. Напомните, что вы делаете все, чтобы облегчить состояние их близкого. 

Облегчить состояние человека при нейрогенном отеке легких в стадии умирания можно с помощью:

  1. Морфина. Он снимает панику и страх, вызывает умеренную венодилатацию, уменьшает преднагрузку и работу дыхательной мускулатуры, снижает частоту дыхательных движений и является сильным анальгетиком;
  2. Медикаментозной седации. Умирающий человек может находиться в предагональном состоянии несколько дней или даже недель, отек легких может повторяться. Можно  вводить морфин постоянной инфузией при помощи  дозатора,. Помните о том, что максимально допустимой дозировки у морфина нет, поэтому важно подобрать ту, которая снимет тягостные симптомы.  Также можно использовать  препараты группы бензодиазепинов: диазепам, сибазон, дормикум. 

Кардиогенный отек легких

Кардиогенный отек легких могут вызвать: 

  • Заболевания сердца/инфаркт миокарда/пороки клапанов сердца/аритмии;
  • Тромбоэмболия легочной артерии;
  • Онкология в области средостения.

При развитии кардиогенного отека легких повышается гидростатическое давление  в легочных капиллярах, нарушается проницаемость сосудов. Жидкая часть крови выходит в легкие:  сначала  заполняет межклеточное пространство,  а затем альвеолы. Из-за этого нарушается газообмен.  

Что делать при кардиогенном отеке легких?

Шаг 1. Выполнить ЭКГ.

Шаг 2. Ввести диуретики и антиаритмические препараты при диагностированной аритмии.

Шаг 3. Сделать рентген и КТ грудной клетки (для исключения или подтверждения ТЭЛА).

Некардиогенный отек легких

Некардиогенный отек легких могут вызвать:

  • Заболевания, приводящие к снижению уровня белка в крови — цирроз печени, почечная недостаточность;
  • Кахексия, нутритивная недостаточность;
  • Воздействие токсических веществ, выделяемых бактериями при сепсисе;
  • Травмы грудной клетки, плевриты, пневмоторакс;
  • Избыточное неконтролируемое внутривенное введение жидкости.
Тест для специалистов. Как лечить одышку?Проверьте свои знания о лечении одышки, выберите правильную тактику лечения в предложенных случаях

При некардиогенном отеке легких сначала снижается онкотическое давление крови — возникает разница между давлением крови и межклеточной жидкостью. Чтобы эту разницу выровнять, организм выводит жидкую часть крови из сосуда во внеклеточное пространство. Из-за этого альвеолокапиллярная мембрана повреждается, нарушается ее проницаемость. Жидкость выходит из сосуда в альвеолы. 

Токсический отек легких

Токсический отек легких могут вызвать:

  • Наркотические анальгетики;
  • Цитостатики;
  • Диуретики;
  • Нестероидные противовоспалительные средства.

Купирование кардиогенного, некардиогенного и токсического отека легких

Чтобы купировать кардиогенный, некардиогенный и токсический отек легких, необходимо использовать:

  1. Диуретики — Фуросемид (40-80 мг в/в, при необходимости повторно). Диуретики выводят лишнюю жидкость из внутрисосудистого пространства, давление меняется. Возникает дефицит объема циркулирующей крови, жидкость из интерстициального пространства перемещается обратно во внутрисосудистое. 
  • Вызывают венодилатацию 
  • Диуретическое действие обуславливает уменьшение преднагрузки 
  1. Наркотические анальгетики — Морфин
  • Снимает психотический стресс и снижает ЧДД
  • Вызывает умеренную венодилатацию;
  • Уменьшает преднагрузку;
  • Уменьшает работу дыхательной мускулатуры.
  1. Если пациент находится на ИВЛ, нужно увеличить параметр ПДКВ (пиковое давление в конце выдоха). Это нужно, чтобы при выдохе бронхи не спадались и оставалось пространство для газообмена. 
  2. Если у пациента острая дыхательная недостаточность, нужна оксигенотерапия — даже для пациентов с БАС.
Важно

ПДКВ можно создать и через неинвазивную вентиляцию, масочно — но только после купирования ажитации. В панике задыхающийся пациент не будет дышать в маску.

Коррекция терапии после купирования отека легких

После купирования отека легких нужно скорректировать текущую терапию, чтобы такое состояние не повторилось. 

  1. При нарушении ритма назначаются (или меняются дозировки) антиаритмические препараты. Для урежения ЧСС при тахикардии используются бета-адреноблокаторы. Можно применять беталок/метопролол внутривенно или обзидан (анаприлин) сублингвально до урежения ЧСС на уровне 60-70 в секунду. При наличии у пациента тахикардии на фоне фибрилляции предсердий можно внутривенно вводить дигоксин.
  2. Если у человека артериальная гипертония, нужны ингибиторы АПФ — если нет противопоказаний и есть артериальная гипертония, даже если отек легких сформировался не из-за сердечной патологии. Ингибиторы АПФ уменьшают постнагрузку на левый желудочек. Если доктор введет большое количество жидкости человеку в попытке его регидратировать, то риск формирования отека легких будет минимальным, он уменьшится, потому что человек получает ингибиторы АПФ — они способствуют уменьшению постнагрузки на левый желудочек и являются вазодилататорами артериол, снижают уровень ангеотензина II, и, следовательно, обратную реабсорбцию жидкости и ОЦК. 
  3. Если по результатам ЭКГ у человека есть признаки инфаркта, используют нитраты (спрей или таблетки по 1 дозе повторно через 3-5 минут или внутривенно, затем инфузию в нарастающих дозах до получения эффекта). 
Портативные источники кислородаКак использовать кислородные концентраторы и баллоны

Нитраты уменьшают венозный застой в легких без повышения потребности миокарда в кислороде, вызывают пропорциональную вазодилатацию венозного и артериального русла и уменьшают пред- и постнагрузку на левый желудочек без ухудшения тканевой перфузии.

Нитраты нельзя применять при: 

  • Остром инфаркте миокарда правого желудочка;
  • Аортальном и митральном стенозе;
  • Гипотензии /САД < 90 мм. рт. ст.;
  • Тахикардии > 110 ударов в минуту.
Важно

При необходимости нужна консультация с кардиологом/реаниматологом. В идеале перевести пациента в специализированный стационар.

Вам может быть интересно:

Тест: Закупка респираторного оборудования для медицинского учреждения. 10 вопросов о закупке респираторного оборудования.

Виды дыхательной недостаточности у пациентов. Что нужно знать врачу паллиативной помощи. Какие виды дыхательной недостаточности существуют и почему важно их различать.

Основы респираторной поддержки в паллиативной практике. Оборудование, базовые методики, практические рекомендации.

Практические рекомендации по лечению одышки. О методах устранения обратимых причин одышки, в том числе в последние дни и часы жизни пациента, а также — о том, что нужно объяснить родственникам пациента, страдающего одышкой.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.

Поделиться
29 октября 2021
Поделиться
Параметры выбора трахеостомической трубки

7 параметров, по которым подбирают трахеостомическую трубку

Подробнее
Перевод с ИВЛ на НИВЛ

Показания, условия, сценарии перевода

Подробнее
Стационарный кислородный концентратор: особенности выбора

Объясняем, на что обратить внимание и почему срок и условия гарантии на прибор важнее его заявленного ресурса работы

Подробнее
Специалистам
Стационарный кислородный концентратор: особенности выбора

Объясняем, на что обратить внимание и почему срок и условия гарантии на прибор важнее его заявленного ресурса работы

Расходные материалы для респираторной поддержки: как ухаживать за ними дома

Что можно обрабатывать, а что нельзя? Как и с помощью чего дезинфицировать многоразовые изделия, как часто менять одноразовые?

Подробнее
Специалистам
Расходные материалы для респираторной поддержки: как ухаживать за ними дома

Что можно обрабатывать, а что нельзя? Как и с помощью чего дезинфицировать многоразовые изделия, как часто менять одноразовые?

НИВЛ или кислород? Тест по респираторному оборудованию для специалистов

Выберите верную тактику лечения в 10 кейсах, предложенных врачом-реаниматологом-анестезиологом Варварой Брусницыной

Читать статью
Важно
НИВЛ или кислород? Тест по респираторному оборудованию для специалистов

Выберите верную тактику лечения в 10 кейсах, предложенных врачом-реаниматологом-анестезиологом Варварой Брусницыной

НИВЛ или кислород? Тест по респираторному оборудованию для специалистов

Выберите верную тактику лечения в 10 кейсах, предложенных врачом-реаниматологом-анестезиологом Варварой Брусницыной

Читать статью
Симптоматическое лечение
НИВЛ или кислород? Тест по респираторному оборудованию для специалистов

Выберите верную тактику лечения в 10 кейсах, предложенных врачом-реаниматологом-анестезиологом Варварой Брусницыной

Параметры выбора трахеостомической трубки

7 параметров, по которым подбирают трахеостомическую трубку

Подробнее
Перевод с ИВЛ на НИВЛ

Показания, условия, сценарии перевода

Подробнее
Стационарный кислородный концентратор: особенности выбора

Объясняем, на что обратить внимание и почему срок и условия гарантии на прибор важнее его заявленного ресурса работы

Подробнее
Проблемы с дыханием
Стационарный кислородный концентратор: особенности выбора

Объясняем, на что обратить внимание и почему срок и условия гарантии на прибор важнее его заявленного ресурса работы

Расходные материалы для респираторной поддержки: как ухаживать за ними дома

Что можно обрабатывать, а что нельзя? Как и с помощью чего дезинфицировать многоразовые изделия, как часто менять одноразовые?

Подробнее
Симптоматическое лечение
Расходные материалы для респираторной поддержки: как ухаживать за ними дома

Что можно обрабатывать, а что нельзя? Как и с помощью чего дезинфицировать многоразовые изделия, как часто менять одноразовые?

Портал «Про паллиатив» — крупнейший информационный проект в стране, посвященный помощи неизлечимо больным людям и их родным Мы помогаем родственникам тяжелобольных людей разобраться в том, как ухаживать за ними дома, как добиться поддержки от государства и как пережить расставание, а медикам — пополнять свои знания о паллиативной помощи.

Почему это важно