8-800-700-84-36 Круглосуточно
Проект благотворительного фонда
помощи хосписам «Вера»
Горячая линия
паллиативной помощи
8-800-700-84-36 Круглосуточно

Паллиативная седация: регуляторные, этические и клинические аспекты

Photo: Dawid Zawila / Unsplash
Когда нужна паллиативная седация, надо ли получать согласие пациента и с какими моральными проблемами предстоит столкнуться
Photo: Dawid Zawila / Unsplash
Содержание
Аннотация
Терминология
Международный опыт
Показания для использования паллиативной седации
Ведение паллиативной седации
Фармакология паллиативной седации
Этические вопросы

Статья авторов Д.В. Невзоровой и Т.А. Гремяковой, опубликованная в журнале «Pallium: паллиативная и хосписная помощь» (№1 (2), 2019). Текст публикуется с разрешения редакции журнала.

Аннотация

Паллиативная седация применима, когда неизлечимо больные пациенты в конце жизни страдают физически и невосприимчивы к усилению стандартных методов лечения. Адекватная практика ее применения не приводит к уменьшению продолжительности жизни. Паллиативная седация показана как исключение из правил после обсуждения с пациентом и его представителями и принятия решения мультидисциплинарной командой медиков. Что касается необходимой степени седации, сознание пациента следует снижать до уровня, требуемого для облегчения страданий. Этот принцип помогает определиться с моментом начала процедуры и титрованием дозы седативных средств. Бензодиазепины остаются основными препаратами паллиативной седации, дозы зависят от массы тела больного, состояния почек и печени, статуса гидратации, наличия сопутствующих симптомов.

Паллиативная седация – контролируемое введение седативных препаратов с целью уменьшения сознания пациента до уровня переносимости рефрактерных и невыносимых симптомов. Она применима в тех случаях, когда неизлечимо больные пациенты в конце жизни страдают от физических симптомов, невосприимчивых (рефрактерных, резистентных) к стандартным методам лечения. Цель паллиативной седации – избавление от боли и страданий, но не приближение смерти. Результаты клинических исследований показывают, что паллиативная седация применяется в основном у онкологических больных при делирии, одышке, болях, рвоте и тошноте. Адекватная практика ее применения не приводит к уменьшению продолжительности жизни. Паллиативная седация показана на терминальных стадиях заболеваний как исключение из правил после обсуждения данного вопроса с пациентом и его представителем и принятия решения мультидисциплинарной командой медиков. Что касается необходимой степени седации для данного пациента, сознание пациента следует снижать до уровня, который требуется для облегчения страданий от резистентных к лечению симптомов. Этот принцип помогает определиться с моментом начала процедуры и титрованием дозы седативных средств. Бензодиазепины, особенно мидазолам, остаются основными элементами процедуры паллиативной седации. Индивидуальные дозы седативных препаратов могут варьироваться, поскольку они зависят от массы тела больного, функционального состояния почек и печени, статуса гидратации и наличия сопутствующих симптомов. Можно и нужно продолжать лечение любыми другими препаратами, которые ранее использовались для купирования симптомов, однако с началом паллиативной седации следует прекратить повышать их дозу во избежание возникновения возможных побочных эффектов.

Терминология

Купирование мучительных симптомов неизлечимых болезней в конце жизни подчас становится для медиков трудновыполнимой задачей, несмотря на интенсивный паллиативный уход за больными. В случае невосприимчивости симптомов к стандартным лечебным мерам может быть показана паллиативная седация, цель которой избавление от боли и страданий, но ни в коем случае не приближение смерти [1].

Во избежание путаницы необходимо определиться с терминологией. В мировой практике существует несколько процедур, связанных с уходом больного пациента из жизни:

эвтаназия – введение пациенту летального препарата с целью избавления его от неизлечимых и невыносимых страданий;

ассистируемое врачом самоубийство – предоставление врачом пациенту необходимой информации/и/или препаратов, позволяющих больному совершить акт самоубийства;

паллиативная седация – контролируемое введение седативных препаратов с целью уменьшения сознания пациента до уровня переносимости ре­фрактерных и невыносимых симптомов (одобрено American Medical Association (AMA) в 2008 г.)

Паллиативная седация не делается с целью приблизить смерть, в отличие от эвтаназии и ассистируемого врачом самоубийства. Основная цель паллиативной седации – облегчить физическое состояние больного [6]. Согласно Паспорту Подпрограммы 6 Госпрограммы РФ «Развитие здравоохранения» от 24.12.2012, «паллиативная помощь не допускает эвтаназию и самоубийство при посредничестве врача. Просьбы об эвтаназии или о содействии в самоубийстве обычно свидетельствуют о необходимости улучшения ухода и лечения больного. При развитой современной междисциплинарной паллиативной помощи пациенты не должны испытывать непереносимых физических страданий и психосоциальных проблем, на фоне которых чаще всего возникают подобные просьбы» [2]. Запрет на эвтаназию прописан в статье 45 ФЗ № 323, кроме того, конституционно запрещено произвольное лишение человека жизни (ст. 20 Конституция РФ).

В данном обзоре речь пойдет только о паллиативной седации, но даже это определение не является однозначным, и смысл, который вкладывают в него клиницисты, существенным образом различается. Так, в литературе наряду с паллиативной седацией можно найти терминальную, общую, контролируемую, глубокую, непрерывную глубокую седацию (Сontinuous deep sedation (CDS)), седационную терапию и седацию умирающих пациентов. Многочисленность синонимов объясняет, почему только 40% опрошенных врачей соглашаются дать определение паллиативной седации без оговорок [6].

Анализ данных литературы выявил большой разброс в распространенности применения паллиативной седации среди неизлечимо больных пациентов – от 2 до 52%. От 10 до 50% пациентов в программах паллиативной помощи по-прежнему отмечают наличие значительной боли за неделю до смерти. Наиболее распространенные симптомы, наблюдаемые у этих пациентов, – одышка, боль, бред, рвота. Большинство симптомов физические по природе. В ретроспективном анализе 54% пациентов имели больше чем один неподконтрольный симптом [6].

Международный опыт

В США паллиативные отделения могут сообщить, что 23% из 186 пациентов после паллиативной седации выписаны из госпиталя [3].

В Европе нет единых стандартов проведения паллиативной седации:

Бельгия и Нидерланды – эвтаназия легализована, применение продолжительной глубокой седации считается нормой и очень похожа на эвтаназию, семья обычно прощается перед тем, как пациента переведут в бессознательное состояние. В той же Бельгии уровень применения CDS в одной из клиник за 6 лет сократился с 7 до 3% в результате оптимизации управления симптомами и использования командного подхода при принятии решения [3].

Великобритания следует директивам Европейской ассоциации паллиативной помощи (European Association for Palliative Care), которая подчеркивает необходимость титрования дозы пропорционально симптомам, сохраняя, по возможности, сознание пациента [3].

Франция в 2016 г. приняла закон, разрешающий терминальную седацию для неизлечимо больных пациентов [1].

Швейцария – доля терминальной седации в смертности паллиативных больных в Цюрихе, по данным 2013 г., составила 17,5%. Для сравнения в 2001 г. этот показатель равнялся всего 4,7%. Эксперты всерьез обеспокоены таким существенным ростом, так как в стране запрещена эвтаназия подобного рода. Одной из причин роста случаев искусственного сна эксперты называют чрезмерное искусственное продление жизни бессмысленной терапией [1].

Австрия – проанализированы клинические данные по 2414 пациентам в 23 из 31 отделения паллиативной помощи Австрии. Результаты показали, что частота применения паллиативной седации в разных клиниках колеблется от 0 до 55% (рис. 1А). Из 2414 только 502 получали седацию. Из них 356 (71%) получали непрерывную седацию до момента смерти, 119 (24%) – прерывистую седацию. Среднее время седации составляло 48 ч (IQR 10–72h); 168 пациентов (34%) получали седативные препараты менее 24 ч. Показания для седации – делирий (51%), экзистенциальный дистресс (32%), нарушение дыхания (30%), боль (20%). Основное заболевание – онкология (92%). Среднее количество дней жизни между госпитализацией и смертью у пациентов с седацией статистически не различалось и составляло 10 против 9 дней (p = 0,491) (рис. 1В).

 

Япония – рассчитанное применение продолжительной глубокой седации у больных с экзистенциальным дистрессом – 1% (90 случаев/8,661 общего числа смертей пациентов). Прогнозируемое время жизни в 94% случаев составляло не более 3 недель. Показания для продолжительной глубокой седации – ощущение бессмысленности/бесполезности (61%), нагрузка на других/зависимость/неспособность к самообслуживанию (48%), боязнь смерти/тревожность/страх/паника (33%), желание самостоятельно контролировать время смерти (24%), изоляция/отсутствие социальной поддержки (22%) [7].

Отсутствие единообразия в терминологии сказывается на представляемых результатах клинических исследований, где под паллиативной седацией имеется в виду и рутинная седация, и другие практики, не имеющие отношения к паллиативной седации [3].

Предлагаются другие дефиниции для замены неоднозначно трактуемой медикаментозной процедуры паллиативной седации. Так, Твайкросс в 2017 г. [3] предложил ввести термин непрерывной глубокой седации (Сontinuous deep sedation – CDS) как основную цель терминального лечения, применяемую только в исключительных случаях.

Но пока это не рассмотрено на законодательном уровне, следует руководствоваться установленными нормами и определениями паллиативной седации, принятой многими международными организациями, действующими в области паллиативной медицины:

  • Европейская ассоциация паллиативной помощи (European Association for Palliative Care);
  • Американская медицинская ассоциация (American Medical Association);
  • Американская ассоциация медицинских сестер (American Nurses Association – ANA);
  • Ассоциация хосписов и паллиативных медсестер (Hospice and Palliative Nurses Association – HPNA);
  • Американская ассоциация хосписной и паллиативной медицины (American Academy of Hospice and Palliative Medicine – AAHPM);
  • Национальная организация хосписов и паллиативной помощи США (National Hospice and Palliative Care Organization – NHPCO).

Данные организации единогласны в том, что паллиативная седация показана в случае невыносимых физических страданий пациентов в конце их жизни, но не может применяться при экзистенциальном дистрессе, требующем других способов коррекции [6, 9, 10, 11, 12].

Показания для использования паллиативной седации

Паллиативная седация применяется в тех случаях, когда неизлечимо больные пациенты в конце жизни страдают от неконтролируемых симптомов, невосприимчивых (рефрактерных, резистентных) к стандартным методам лечения. В обзоре литературы о применении паллиативной седации у пациентов с неизлечимыми онкологическими заболеваниями за 2012 год по результатам 30‑летних клинических исследований паллиативная седация применялась при делирии у 54% из 774 пациентов, при одышке – у 30%, при болях – у 17% и при тошноте – у 5% [4].

Атрибуты рефрактерных симптомов [5]:

  • не поддаются адекватному контролю, несмотря на агрессивную качественную паллиативную помощь, которая не подвергает риску сознание;
  • не действуют все имеющиеся методы лечения;
  • не существует методов для облегчения симп­томов, учитывая временные рамки и допустимое для данного пациента соотношение степени риска и возможной пользы.

Когда следует принимать решение о паллиативной седации? В наличии должны быть следующие факторы [6]:

  • терминальная стадия заболевания;
  • невыносимые и рефрактерные симптомы;
  • отказ от реанимации;
  • прогнозируемая смерть (в течение нескольких часов до нескольких суток), хотя это сложно определить.

Отказ от реанимации в данном случае не противоречит законодательству РФ. Согласно статье 66 ФЗ № 323 РФ, «в некоторых случаях реанимационные мероприятия не проводятся (пункт 7) – «на фоне достоверно установленных неизлечимых заболеваний».

Перед началом паллиативной седации стандартной процедурой является получение информированного согласия пациента и прикрепление этого документа к медицинской карте. Необходимо в любой ситуации уважать автономность пациента, а если он не может или не хочет участвовать в принятии решения, то следует организовать процесс принятия решения вместо пациента его родственником или назначенным законным представителем. Лучше всего, если информированное согласие будет получено у пациента до того, как возникнет необходимость начать паллиативную седацию, предпочтительно в присутствии члена его семьи или его назначенного представителя и с разрешения пациента. В таком случае пожелания пациента будут должным образом учтены, даже если в момент, когда показана паллиативная седация, у пациента уже отсутствует ясная речь.

В процессе получения согласия на встрече с членами семьи необходимо разъяснить основные моменты, в том числе рассказать о текущем состоянии пациента, прогнозе, этиологии резистентных симптомов. Кроме того, необходимо объяснить, почему есть основания полагать, что адекватное купирование симптомов невозможно обеспечить стандартными методами лечения, представить риски и преимущества паллиативной седации и подробно описать процесс седации с заранее установленными целями этого процесса.

Ведение паллиативной седации

Паллиативной седации можно достичь различными методами. Чтобы понять, какой из них будет наиболее эффективным, лечащему врачу, возможно, придется принять во внимание несколько факторов, таких как характер, начало проявления и тяжесть симптомов пациента, общий прогноз, а также цели и желания пациента/семьи.

Что касается необходимой степени седации для данного пациента, сознание пациента, согласно принципу пропорциональности, нужно снижать до уровня, который требуется для облегчения страданий от резистентных симптомов. Этот принцип помогает определиться также с моментом начала процедуры и титрованием дозы седативных средств [1].

Целью паллиативной седации является максимально возможное сохранение способности пациента взаимодействовать с близкими и в то же время обеспечение адекватного купирования его симптомов и комфортного состояния за счет поддержания минимального уровня необходимой седации.

Пожелания пациента к паллиативной седации:

  • быть в бессознательном состоянии в момент ухода (смерти);
  • спать большую часть времени, но просыпаться к приходу родственников.

Такая седация может быть обеспечена за счет успокоительных или обезболивающих препаратов, вводимых для седативного воздействия, а не просто с помощью увеличения дозы лекарств, применяемых ранее для контроля симптомов (например, опиоидов), до уровня, когда седативный побочный эффект приведет к гиперседации, поскольку это может вызвать нежелательные побочные эффекты (например, миоклонию, тошноту).

Под рукой также должен быть план лечения стационарных и амбулаторных пациентов на случай чрезвычайной ситуации. Может понадобиться купирование внезапных и тяжелых симптомов в конце жизни, таких как сильное кровотечение, терминальное кислородное голодание, мучительный болевой кризис. В этом случае, чтобы облегчить страдания неизбежно умирающего пациента, может быть показано быстрое проведение агрессивной, глубокой и непрерывной седации [1].

Фармакология паллиативной седации

В медицинском сообществе нет консенсуса или научных доказательств, касающихся наиболее подходящих препаратов для осуществления паллиативной седации. Лекарственный препарат следует выбирать, основываясь на безопасности, эффективности и доступности [6]. В таблице 1 перечислены препараты и дозировки, которые обычно используются для паллиативной седации.

Бензодиазепины, особенно мидазолам, остаются основными препаратами выбора процедуры паллиативной седации. Мидазолам начинает действовать быстро, имеет короткий период полувыведения, что дает возможность для быстрого титрования. Он может быть введен внутривенно или подкожно. Мидазолам оказывает седативное/снотворное, спазмолитическое/миорелаксирующее и противосудорожное действие. Его можно применять вместе с опиоидами или галоперидолом, а при необходимости заменить флумазенилом.

Лоразепам – это бензодиазепин, действующий дольше, чем мидазолам. В жидкой форме его можно применять орально или сублингвально. Печеночная или почечная недостаточность не влияют на его выведение. Таким образом, он незаменим для хосписной помощи на дому и часто входит в хосписный набор медикаментов для облегчения симптомов, особенно в концентрированной форме [1, 6].

Среди других препаратов, широко используемых для паллиативной седации, – антипсихотический хлорпромазин, барбитураты (фенобарбитал или первоначально пентобарбитал) и анестетический пропофол.

Хотя антипсихотический галоперидол используется для паллиативной седации, обычно он обеспечивает недостаточно эффективное для этого случая седативное воздействие.

Лекарственные препараты для проведения паллиативной седации начинают давать с минимальной дозы и постепенно титруют вверх до минимально необходимой дозы, обеспечивающей облегчение или управление рефрактерными симптомами. Дополнительные дозы могут быть введены при необходимости [6].

Важно помнить, что индивидуальные дозы могут варьироваться, поскольку они зависят от массы тела больного, функционального состояния почек и печени, статуса гидратации и наличия сопутствующих симптомов.

Краткий перечень препаратов, наиболее часто используемых для паллиативной седации, и диапазон начальных доз [1]:

Мидазолам – 0,5 до 1 мг/час внутривенно/подкожно начальная внутривенная доза, от 0,5 до 5 мг по необходимости или нагрузочная доза;

Лоразепам – 0,5 до 5 мг орально/внутривенно/сублингвально, каждые 1–2 часа по необходимости, каждые 4–6 часов по расписанию;

Хлорпромазин – 12,5 до 25 мг внутривенно/внутримышечно каждые 2–4 часа, от 25 до 100 мг ректально каждые 4–12 часов;

Фенобарбитал – 1 до 3 мг/кг нагрузочная доза внутривенно, подкожно, затем – инфузия 0,5 мг/кг/час;

Пропофол – 20 мг нагрузочная доза внутривенно, затем длительная инфузия 10 мг/ч или 2,5 до 5 мг/кг/мин и увеличивать до 10–20 мг/час каждые 10 мин по необходимости;

Галоперидол – орально/внутримышечно/внутривенно, разовая доза – 0,5 мг, суточная – 0,5–15 мг [12].

Постепенное и прогнозируемое нарушение дыхания у терминальных больных не должно использоваться в качестве основания для уменьшения седативного эффекта. Оценка пациента должна включать тяжесть страданий, уровень сознания и неблагоприятные побочные эффекты [6].

Когда применяется паллиативная седация, можно и нужно продолжать лечение любыми другими препаратами, которые ранее использовали для купирования симптомов (например, опиоиды от одышки, галоперидол от делирия), однако с началом паллиативной седации следует прекратить повышать их дозу во избежание возможных побочных эффектов [1].

Этические вопросы

Паллиативная седация поднимает этические вопросы в тех случаях, когда сознание больного медикаментозно снижается до такой степени, что пациент не в состоянии взаимодействовать с другими людьми, не имеет возможности скорректировать или изменить свое мнение и не в состоянии принимать пищу и воду.

Медицинские работники также сталкиваются с собственными моральными проблемами при оказании паллиативной седации. Эмоциональное смятение может быть связано, прежде всего, с предыдущей медицинской подготовкой, приверженностью этическим принципам непричинения вреда, желанием помочь обеспечить достойную смерть пациенту, помочь его семье. Мы еще даже не затрагиваем личностные, религиозные или духовные убеждения врача.

С целью снятия и облегчения эмоциональных нагрузок и ответственности, связанных с уходом за такими больными в конце жизни, очень важно для медицинской команды проводить периодические конференции с разбором данных случаев и оказанием психологической поддержки персоналу [6].

Литература:

Bobb. B. Nurs Clin North Am. 2016, Sep.; 51 (3): 449–57.

Понкин И. В., Понкина А. А.. Паллиативная медицинская помощь. Понятие и правовые основы. 2014.

Twycross R. Regarding Palliative Sedation. Journal of Pain and Symptom Management. 2017. https://www.clinicalkey.com/#!/content/journal/1s2.

0S0885392417300441.

Maltoni M., Scarpi E., Rosat M. et al. Palliative sedation in end-of-life care and survival: a systematic review. J. Clin. Oncol. 2012; 30 (12: 1378–83. 456.

Cherney N. I., Portenoy R. K. Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J. Palliat. Care. 1994; 11 (2): 31–38.

Bruce S. D. Palliative Sedation in End-of-Life Care. Journal of Hospice and Palliative Nursing. 2006; 8 (6): 320–327.

Morita T. Palliative sedation to relieve psycho-existential suffering of terminally ill cancer patients. J Pain Symptom Manage. 2004, Nov.; 28 (5): 445–50.

Schur S., Weixler D., Gabl C., Kreye G., Likar R., Masel E. K., Mayrhofer M., Reiner F., Schmidmayr B., Kirchheiner K., Watzke H. H. Sedation at the end of life – a nation-wide study in palliative care units in Austria. BMC Palliative Care (2016) 15:50.

Statement on Palliative Sedation. December 5, 2014. http://aahpm.org/positions/palliative-sedation.

Danis M., Bellavance E., Silverman H. Ethical considerations in managing critically ill patients. Critical Care Medicine: Principles of Diagnosis and Management in the Adult, Fourth Edition Published January 1, 2014.

Kirk T. W. National Hospice and Palliative Care Organization (NHPCO) Position Statement and Commentary on the Use of Palliative Sedation in Imminently Dying Terminally Ill Patients. Journal of Pain and Symptom Management. Vol. 39. No. 5. May 2010. P. 914–923.

Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов в паллиативной медицинской помощи. МКБ10: R52.1, R52.2, 2016.

Обезболивание
«Пациенты достойны того, чтобы быть обезболенными»

Онколог Антон Усов о том, почему врачи боятся назначения опиоидов, несовершенствах медицинского образования и законодательства