Пневмонии у пациентов паллиативного профиля. Часть 2 — Про Паллиатив

Пневмонии у пациентов паллиативного профиля. Часть 2

Depositphotos.com
Во второй части статьи рассказываем о классификации пневмоний и методах их терапии.
Время чтения: 6 мин.
Depositphotos.com
Содержание
Классификация пневмоний у паллиативных пациентов
Аспирационная пневмония
Параканкрозная пневмония у пациентов с онкологическими заболеваниями
Застойная и гипостатическая пневмония
Инфаркт-пневмония
Антибактериальная терапия пневмонии

Это — вторая часть статьи, подготовленной по материалам вебинара «Пневмония у пациентов паллиативного профиля». Его провели Наталия Евгеньевна Кондратьева, специалист по учебно-методической работе Московского многопрофильного центра паллиативной помощи ДЗМ и заместитель директора Научно-образовательного центра Евразийская онкологическая программа и Евразийской Федерации онкологии (ЕАФО) и Людмила Борисовна Соколова, кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог Московского многопрофильного центра паллиативной помощи.

Первую часть читайте здесь.

Классификации пневмоний у паллиативных пациентов

Пневмонии могут развиваться как на амбулаторном этапе (внебольничная пневмония), так и на стационарном этапе (внутрибольничная пневмония). Каждая из этих пневмоний имеет особенности возбудителей. 

В паллиативной практике выделяются вторичные пневмонии:

  • аспирационные (связанные с аспирацией), 
  • параканкрозные пневмонии (связанные со сдавлением бронхов), 
  • застойная (гипостатическая) пневмония (связанная с циркуляторными расстройствами), 
  • инфаркт-пневмонии.

Аспирационная пневмония

Впервые аспирационную пневмонию описал Гиппократ, и до XIX века ее называли «грудной болезнью», которая сопровождалась лихорадкой. Для пациентов паллиативного профиля аспирационная пневмония — страшный диагноз. От нее погибают до 40% пациентов. Но, к счастью, аспирационную пневмонию можно предотвратить.

Интересно, что аспирация содержимым носоглотки часто происходит и у здоровых людей, например, в ночное время. Но это не всегда вызывает пневмонию, в том числе и у паллиативных пациентов. 

Это происходит потому, что для развития аспирационной пневмонии должны сложиться определенные условия:

  • Патологический характер аспирационного материала (повышенная кислотность, снижение кислотности на фоне приема Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы, большое количество микроорганизмов и их вирулентность); 
  • Большой объем и особый характер аспирируемого материала (более 25 мл, крупные частицы в аспирате); 
  • Снижение факторов местной защиты дыхательных путей.

Важно

Диагноз «аспирационная пневмония» ставится, когда есть документально подтвержденный протоколом бронхоскопии эпизод массивной аспирации, а также у больных, имеющих факторы риска развития аспирации.

Аспирационная пневмония не всегда имеет молниеносное течение. Скорость ее развития и вариабельность клинических проявлений зависит от характера материала, аспирированного в дыхательные пути.

Основные последствия, которые развиваются у пациентов на фоне  аспирационной пневмонии:

  • Механическая обструкция дыхательных путей; 
  • Химический (аспирационный) пневмонит: неинфекционное повреждение легких, связанное с «прямым» действием желудочного сока; 
  • Бактериальная пневмония.

Осложнения аспирационной пневмонии: 

  • Некротизирующая пневмония. Формирование очагов деструкции размерами менее 1 см, без уровней жидкости;
  • Абсцесс легкого. Одиночные или множественные полости размерами более 2 см; 
  • Эмпиема плевры.

Особенности терапии аспирационной пневмонии: 

  • Рекомендуемая длительность терапии без инфекционных осложнений — 14 дней; 
  • Предпочтительно парентеральное введение антибактериальных препаратов; 
  • При наличии гнойных осложнений лихорадка сохраняется длительно (5-10 дней), несмотря на адекватно подобранную эмпирическую антибактериальную терапию; 
  • Оценку эффективности следует проводить не через 72 часа, а позже — на 5-10 день. Терапия продолжается в течение всего этого времени; 
  • При достижении клинического эффекта возможен перевод на пероральные формы (ступенчатая терапия).

Методы оценки дисфагии и профилактики аспирации у паллиативных пациентовКакие нюансы надо учитывать при проведении "пробы трех глотков" у паллиативных пациентов, каковы предикторы дисфагии, как оценить и профилактировать риск аспирации

Профилактика аспирационной пневмонии

  • Минимизировать положение «лежа на спине»; 
  • Чаще изменять положение тела, придавать больному полусидячее положение; 
  • Плановая, а не экстренная гастростомия (при дисфагии): момент установки гастростомы определяется индивидуально; 
  • Коррекция седативной терапии, если она приводит к нарушению сознания; 
  • Тщательная гигиена полости рта;
  • Соблюдение правил кормления у больных с дисфагией:
  • Изголовье кровати при кормлении должно быть приподнято на 45 градусов; 
  • Медленное, капельное введение смеси, а не болюсное; 
  • Соблюдение правил ухода при установленном назогастральном зонде.

Важно

Чему необходимо обучить родственников пациентов с дисфагией:

  • Соблюдать правила кормления;
  • Следить за положением тела человека в кровати во время еды и сна;
  • Регулярно и тщательно проводить гигиену полости рта;
  • Следить за функцией глотания, обращать внимание на поперхивание, трудности при глотании, своевременно обращаться к медицинскому персоналу.

Клинический пример 1

Из анамнеза:

Женщина, 54 года, страдает рассеянным склерозом около 20 лет с постепенным прогрессированием заболевания — с ограничением двигательной активности, утратой навыков самообслуживания, нарастанием когнитивных расстройств, снижением критики к себе, появлением дисфагии в течение последнего года.

Декабрь 2018 года — госпитализация для проведения симптоматической терапии. Пациентку кормит медперсонал и родственники.

Перед плановой выпиской — прогрессивное ухудшение состояния с нарастанием респираторной симптоматики, субфебрилитет.

Назначение антибактериальной терапии (цефалоспорин 3 поколения). Нарастание дыхательной недостаточности, фебрильная лихорадка, отек легких. Вызов реанимационной бригады, интубация, перевод в реанимационное отделение ГКБ №40.

При поступлении в стационар ГКБ №40 – состояние крайне тяжелое, угнетение сознания до комы, дыхательная недостаточность, интоксикация, нарастание неврологического дефицита.

В больнице пациентке провели фибробронхоскопию, выявили гнойный эндо-трахеобронхит 2 степени, произвели санацию трахеобронхиального дерева и аспирировали пищевые массы. При рентгенологическом исследовании и при КТ органов грудной клетки выявлена двусторонняя пневмония: нижнедолевая – справа, полисегментарная – слева, и минимальный правосторонний гидроторакс.

Общий анализ крови Лейкоциты 20 х10⁹, нейтрофильный сдвиг 85%

Лечение 

  • Санационная бронхоскопия;
  • Антибактериальная терапия (меропенем, ванкомицин);
  • Антикоагулянтная терапия.

Особенности клинического случая 

  • Бурное развитие тяжелой пневмонии с отеком легких;
  • Клинико-рентгенологическое разрешение аспирационной двусторонней пневмонии тяжелого течения в короткие сроки; 
  • Без гнойных осложнений. 

В феврале 2019 года была наложена плановая гастростома. Пациентка продолжает наблюдаться патронажной службой паллиативной помощи.

Выводы:

  • Были нарушены правила кормления пациентки с дисфагией; 
  • Дежурным врачом принято правильно решение о вызове реанимационной бригады и экстренном переводе пациентки с хорошим жизненным прогнозом в реанимационное отделение многопрофильного стационара; 
  • Реанимационной бригадой и дежурным врачом своевременно оказана экстренная медицинская помощь;
  • Назначена адекватная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия. 

Необходимо как можно раньше обсуждать с пациентом и его родственниками вопрос своевременной постановки гастростомы!

Клинический пример 2

Из анамнеза:

Мужчина 45 лет. Страдает рассеянным склерозом около 15 лет с постепенным прогрессированием заболевания и инвалидизацией.

С 2019 года — полная утрата навыков самообслуживания, потеря в весе, нарастание когнитивных нарушений.

В октябре 2019 года появились трудности при глотании твердой пищи, частое поперхивание, периодический кашель.

25 ноября 2019 года госпитализирован в Центр паллиативной помощи ДЗМ, и уже на третий день — эпизод аспирации во время приема пищи.

29 ноября, через сутки после эпизода аспирации, отрицательная динамика с появлением респираторной симптоматики, одышки, гипертермии, интоксикационных симптомов, снижением сатурации до 88 % и гипотонией.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлена полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого.

В клиническом анализе крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и повышением СОЭ.

Установлен диагноз аспирационная пневмония.

Лечение

  • Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия (цефепим + метронидазол); 
  • Муколитики; 
  • Оксигенотерапия; 
  • Диета ОВД протертая со строгим соблюдением правил кормления пациентов с дисфагией;

Беседа с родственниками по поводу соблюдения правил кормления и проведения плановой гастростомии.

Особенности этого клинического случая

  • Быстрое развитие пневмонии с выраженным интоксикационным синдромом и дыхательной недостаточностью;
  • Сохранение лихорадки (6 дней) при положительной клинической динамике на фоне антибактериальной терапии; 
  • Без гнойных осложнений; 
  • Продолжительность антибактериальной терапии 14 дней. 

Выводы

  • Были нарушены правила кормления пациента с дисфагией; 
  • Назначена адекватная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия; 
  • Длительность антибактериальной терапии 14 дней; 
  • Без инфекционных осложнений; 
  • Необходимо информировать и обсуждать с пациентом и его родственниками возможность развития дисфагии, ее симптомов на фоне основного заболевания; 
  • Нужно обучать родственников правилам кормления при дисфагии; 
  • Важно своевременно решать вопрос о необходимости плановой гастростомии.

Параканкрозная пневмония у пациентов с онкологическими заболеваниями

Инфекционное воспаление легочной ткани в месте локализации злокачественной опухоли.

Параканкрозную пневмонию трудно диагностировать из-за отсутствия специфических симптомов — ее клиническая картина маскируется проявлениями основного заболевания. 

Возможные клинические проявления у пациентов:

  • длительный упорный кашель,
  • кровохарканье, 
  • болевой синдром, 
  • астенический синдром. 
Важно

Если у пациента паллиативного профиля с раком легкого появляется лихорадка, нарастают респираторные синдромы, мы должны предположить развитие у него параканкрозной пневмонии.

При лечении параканкрозной пневмонии бактериальными препаратами часто выявляется резистентность, и эффект может быть очень кратковременный. 

Нужна ли вообще антибактериальная терапия пациенту - этот вопрос всегда решается индивидуально. Нужно учитывать состояние пациента, его прогноз жизни, выраженность прогрессирования основного заболевания и наличие сопутствующей патологии. 

Важно

В любом случае можно облегчить состояние пациента:

  • улучшить дренажную функцию бронхов, назначив муколитики, бронхолитики или отхаркивающие средства;
  • провести дезинтоксикационную и жаропонижающую терапию;
  • купировать болевой синдром; дать противокашлевые препараты.

Застойная и гипостатическая пневмония

Застойная пневмония — это застой в малом круге кровообращения на фоне соматической (чаще всего кардиальной) патологии. 

Гипостатическая пневмония — это гемодинамические нарушения у малоподвижных и лежачих пациентов. 

В результате гипостаза и гиповентиляции происходит скопление вязкой и густой мокроты, возникает условно-патогенная и патогенная флора, которая способствует развитию застойной и гипостатической пневмонии.

Факторы риска развития застойной пневмонии у пациентов паллиативного профиля:

  • Сердечно-сосудистые заболевания (ПИКС, ИБС, аритмии, пороки сердца, ХСН и др.);
  • Травмы опорно-двигательной системы, ЧМТ; 
  • Деформация грудной клетки или искривления позвоночника;
  • Онкологические заболевания, особенно у пациентов после ПХТ и лучевой терапии; 
  • Послеоперационный реабилитационный период; 
  • Нескорректированная седативная терапия. 

Важно помнить об особенностях клинического течения застойной гипостатической пневмонии. В первую очередь это неадекватный лихорадочный ответ. Ранняя застойная пневмония в течении первых 2-3 суток может маскироваться симптомами основного заболевания. Часто проявляется нарушением сознания, дезориентацией, эмоциональной нестабильностью у пациентов, стрессовыми состояниями, необъяснимыми падениями, непроизвольным мочеиспусканием. Кашель при этом может быть не выражен.

Важно

Трактовать физикальные данные у пациентов достаточно сложно. Может быть гиподиагностика, когда отсутствуют типичные аускультативные данные, а может быть гипердиагностика при наличии влажных хрипов и крепитации на фоне другой легочной патологии.

Помните: влажные хрипы не всегда говорят о наличии пневмонии, а отсутствие влажных хрипов не всегда означает, что у пациента пневмонии нет.

Профилактика застойной и гипостатической пневмоний направлена на улучшение вентиляционной и дренажной функции легких: 

  • Чаще позиционируйте пациента в сидячее положение, максимально используйте функциональные возможности кровати;
  • По возможности, выполняйте с пациентом гимнастику — активные движения рук вверх и вниз;
  • Делайте с пациентом дыхательную гимнастику; 
  • Делайте перкуссионный массаж грудной клетки; 
  • Гуляйте на свежем воздухе; 
  • Увлажняйте сухой воздух в палате; 
  • Проветривайте помещения.

Инфаркт-пневмония 

Инфаркт-пневмонии — это вторичные пневмонии на фоне локального стойкого нарушения кровообращения в легочной ткани вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Тромбоэмболия легочной артерии может быть массивной и привести к тяжелым гемодинамическим нарушениям, которые могут закончиться смертью пациента.

Тромбоэмболия может быть субмассивной, когда задействованы долевые и сегментарные  ветви. Она может быть и с поражением мелких ветвей легочной артерии. Это приводит к локальным инфарктам легочной паренхимы и к развитию инфаркта легкого, инфаркт-пневмонии.

Важно помнить: при госпитализации у пациентов старшего возраста тромбоэмболия является причиной смерти у 10% пациентов.

Особенности клинического течения инфаркт-пневмоний — это острое начало, часто с болевым синдромом и инспираторной одышкой, чувством стеснения в груди, частым кровохарканьем. Инфаркт-пневмонии имеют склонность к абсцедированию, плевриту и могут сопровождаться гипербилирубинемией.

Важно

У половины пожилых пациентов инфаркт-пневмония может протекать бессимптомно. Классически она протекает только у 10% пациентов. Поэтому врачам необходимо обращать внимание на жалобы пациентов на дискомфорт и боль в грудной клетке, на тахипноэ и диспноэ, на тахикардию и плевральный выпот. Плевральный выпот у пациентов чаще имеет геморрагический характер.

В условиях стационара паллиативной помощи поставить диагноз тромбоэмболии легочной артерии с инфаркт-пневмонией достаточно трудно. Ведь по клиническим данным нельзя с достаточной уверенностью ни подтвердить, ни опровергнуть тромбоэмболию легочной артерии.

Диагностика инфаркт-пневмонии: 

  • Рентгенография органов грудной клетки; 
  • ЭКГ, ЭХО-КГ; 
  • Общий анализ крови; 
  • Д-димер; 
  • УЗДГ вен нижних конечностей;
  • Компьютерная томография с ангиопульмонографией.
Важно

Особенности инфаркт-пневмонии — это затемнение легочной ткани треугольной формы, основание которого направлено в сторону периферии.

Тактика лечения инфаркт-пневмонии: 

  • Этиотропная терапия (антибактериальная);
  • Антикоагулянтная терапия; 
  • Симптоматическая терапия (купирование болевого синдрома, одышки с назначением ненаркотических и наркотических анальгетиков); 
  • При дыхательной недостаточности – респираторная поддержка (кислородный концентратор); 
  • Коррекция терапии основного заболевания.

Профилактика инфаркт-пневмонии: 

  • Контроль за состоянием периферических вен – УЗДГ вен нижних конечностей; 
  • Своевременное назначение антикоагулянтной терапии по показаниям; 
  • По возможности, активизация лежачих больных; 
  • Борьба с венозным застоем в нижних конечностях - исключение препаратов, вызывающих гиперкоагуляцию; 
  • Своевременная коррекция терапии заболеваний с высоким риском развития ТЭЛА;
  • Индивидуально профилактика венозного застоя в нижних конечностях с применением компрессионных чулков, эластичного бинтования.

Антибактериальная терапия пневмонии 

Антибактериальная терапия может быть эмпирической и целенаправленной этиотропной. В паллиативной практике в большинстве случаев используется эмпирическая.

Особенности антибактериальной терапии в паллиативной практике

При подозрении на нозокомиальную пневмонию у пациента паллиативного профиля назначается стартовая эмпирическая антибактериальная терапия. Это может быть монотерапия, либо комбинированная терапия, если есть высокая вероятность полирезистентных возбудителей. Внутривенное введение антибактериальных препаратов предпочтительнее. Если состояние пациента улучшается, у него нормальная функция органов желудочно-кишечного тракта, можно перевести его на пероральные препараты. Рутинно назначать комбинированные режимы антибактериальных препаратов в паллиативной практике считается нецелесообразным.

Решение сложных вопросов назначения антибактериальной терапии

Методы неантибактериальной терапии при пневмонии: 

  • Улучшение дренажной функции бронхов (отхаркивающие, муколитики); 
  • Дезинтоксикационная терапия; 
  • Симптоматическая терапия (жаропонижающая, обезболивающая, противокашлевая); 
  • Глюкокортикоиды назначают только в случае сосудистых реакций (гипотония, септический шок); 
  • Респираторная поддержка (кислородные концентраторы); 
  • Купирование бронхообструктивного синдрома; 
  • ЛФК (перкуссионный массаж грудной клетки, клэпинг, позиционирование); 
  • Гигиенические мероприятия (туалет ротовой полости, аспирация слизи);
  • Профилактика тромбозов глубоких вен. 

Схема антибактериальной терапии на амбулаторном этапе у пациентов с внебольничной пневмонией легкой и средней степени тяжести:

В этих случаях чаще всего назначаются защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин). Возможно назначение этих препаратов в таблетированном виде. Средняя дозировка: по 1 г каждые 12 часов, с оценкой эффективности антибактериальной терапии через 48-72 часа. Альтернативным препаратом, при непереносимости пенициллиновой группы, могут быть цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон), либо респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин и левофлоксацин).

Какие препараты рассматриваются в качестве дезинтоксикационных?

У многих пациентов бывает дегидратация, поэтому им назначается введение физиологического раствора.   

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.

Горячая линия помощи неизлечимо больным людям

Если вам или вашим близким срочно необходимо обезболивание, помощь хосписа, консультация по уходу или поддержка психолога.

8-800-700-84-36

Круглосуточно, бесплатно

Санация дыхательных путей: как избавиться от мокроты

В каких случаях ребенку со СМА требуется санация, и как правильно ее проводить

Подробнее
Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ): ожидания и реальность

Как устроены наши легкие, чего ожидать от неинвазивной вентиляции легких, каким образом аппараты НИВЛ помогают дышать

Подробнее
Проблемы с дыханием
Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ): ожидания и реальность

Как устроены наши легкие, чего ожидать от неинвазивной вентиляции легких, каким образом аппараты НИВЛ помогают дышать

Помощь в экстренной ситуации: что делать, если ребенок не дышит

Что делать, если ребенок со СМА подавился и задыхается или при внезапной остановке дыхания

Подробнее
Специалистам
Помощь в экстренной ситуации: что делать, если ребенок не дышит

Что делать, если ребенок со СМА подавился и задыхается или при внезапной остановке дыхания

Когда нужна скорая помощь

Симптомы, при которых нужно вызывать скорую. Что делать, если скорая отказывается приехать. Что может, а что не может сделать бригада скорой помощи.

Подробнее
Специалистам
Когда нужна скорая помощь

Симптомы, при которых нужно вызывать скорую. Что делать, если скорая отказывается приехать. Что может, а что не может сделать бригада скорой помощи.

Неврологический дефицит у паллиативных пациентов: симптомы, особенности, пути решения

Врачи-неврологи - о том, как облечить состояние пациентов с парезами, нейропатической болью, эпи-синдромом, атаксией, "мозговой" рвотой

Подробнее
Важно
Неврологический дефицит у паллиативных пациентов: симптомы, особенности, пути решения

Врачи-неврологи - о том, как облечить состояние пациентов с парезами, нейропатической болью, эпи-синдромом, атаксией, "мозговой" рвотой

Неврологический дефицит у паллиативных пациентов: симптомы, особенности, пути решения

Врачи-неврологи - о том, как облечить состояние пациентов с парезами, нейропатической болью, эпи-синдромом, атаксией, "мозговой" рвотой

Подробнее
Симптоматическое лечение
Неврологический дефицит у паллиативных пациентов: симптомы, особенности, пути решения

Врачи-неврологи - о том, как облечить состояние пациентов с парезами, нейропатической болью, эпи-синдромом, атаксией, "мозговой" рвотой

Санация дыхательных путей: как избавиться от мокроты

В каких случаях ребенку со СМА требуется санация, и как правильно ее проводить

Подробнее
Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ): ожидания и реальность

Как устроены наши легкие, чего ожидать от неинвазивной вентиляции легких, каким образом аппараты НИВЛ помогают дышать

Подробнее
Симптоматическое лечение
Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ): ожидания и реальность

Как устроены наши легкие, чего ожидать от неинвазивной вентиляции легких, каким образом аппараты НИВЛ помогают дышать

Помощь в экстренной ситуации: что делать, если ребенок не дышит

Что делать, если ребенок со СМА подавился и задыхается или при внезапной остановке дыхания

Подробнее
Когда нужна скорая помощь

Симптомы, при которых нужно вызывать скорую. Что делать, если скорая отказывается приехать. Что может, а что не может сделать бригада скорой помощи.

Подробнее
Симптоматическое лечение
Когда нужна скорая помощь

Симптомы, при которых нужно вызывать скорую. Что делать, если скорая отказывается приехать. Что может, а что не может сделать бригада скорой помощи.

Портал «Про паллиатив» — крупнейший информационный проект в стране, посвященный помощи неизлечимо больным людям и их родным Мы помогаем родственникам тяжелобольных людей разобраться в том, как ухаживать за ними дома, как добиться поддержки от государства и как пережить расставание, а медикам — пополнять свои знания о паллиативной помощи.

Почему это важно