Пневмонии у пациентов паллиативного профиля. Часть 2 — Про Паллиатив

Пневмонии у пациентов паллиативного профиля. Часть 2

Depositphotos.com
Во второй части статьи рассказываем о классификации пневмоний и методах их терапии.
Время чтения: 6 мин.
Depositphotos.com
Содержание
Классификация пневмоний у паллиативных пациентов
Аспирационная пневмония
Параканкрозная пневмония у пациентов с онкологическими заболеваниями
Застойная и гипостатическая пневмония
Инфаркт-пневмония
Антибактериальная терапия пневмонии

Это — вторая часть статьи, подготовленной по материалам вебинара «Пневмония у пациентов паллиативного профиля». Его провели Наталия Евгеньевна Кондратьева, специалист по учебно-методической работе Московского многопрофильного центра паллиативной помощи ДЗМ и заместитель директора Научно-образовательного центра Евразийская онкологическая программа и Евразийской Федерации онкологии (ЕАФО) и Людмила Борисовна Соколова, кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог Московского многопрофильного центра паллиативной помощи.

Первую часть читайте здесь.

Классификации пневмоний у паллиативных пациентов

Пневмонии могут развиваться как на амбулаторном этапе (внебольничная пневмония), так и на стационарном этапе (внутрибольничная пневмония). Каждая из этих пневмоний имеет особенности возбудителей. 

В паллиативной практике выделяются вторичные пневмонии:

  • аспирационные (связанные с аспирацией), 
  • параканкрозные пневмонии (связанные со сдавлением бронхов), 
  • застойная (гипостатическая) пневмония (связанная с циркуляторными расстройствами), 
  • инфаркт-пневмонии.

Аспирационная пневмония

Впервые аспирационную пневмонию описал Гиппократ, и до XIX века ее называли «грудной болезнью», которая сопровождалась лихорадкой. Для пациентов паллиативного профиля аспирационная пневмония — страшный диагноз. От нее погибают до 40% пациентов. Но, к счастью, аспирационную пневмонию можно предотвратить.

Интересно, что аспирация содержимым носоглотки часто происходит и у здоровых людей, например, в ночное время. Но это не всегда вызывает пневмонию, в том числе и у паллиативных пациентов. 

Это происходит потому, что для развития аспирационной пневмонии должны сложиться определенные условия:

  • Патологический характер аспирационного материала (повышенная кислотность, снижение кислотности на фоне приема Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы, большое количество микроорганизмов и их вирулентность); 
  • Большой объем и особый характер аспирируемого материала (более 25 мл, крупные частицы в аспирате); 
  • Снижение факторов местной защиты дыхательных путей.

Важно

Диагноз «аспирационная пневмония» ставится, когда есть документально подтвержденный протоколом бронхоскопии эпизод массивной аспирации, а также у больных, имеющих факторы риска развития аспирации.

Аспирационная пневмония не всегда имеет молниеносное течение. Скорость ее развития и вариабельность клинических проявлений зависит от характера материала, аспирированного в дыхательные пути.

Основные последствия, которые развиваются у пациентов на фоне  аспирационной пневмонии:

  • Механическая обструкция дыхательных путей; 
  • Химический (аспирационный) пневмонит: неинфекционное повреждение легких, связанное с «прямым» действием желудочного сока; 
  • Бактериальная пневмония.

Осложнения аспирационной пневмонии: 

  • Некротизирующая пневмония. Формирование очагов деструкции размерами менее 1 см, без уровней жидкости;
  • Абсцесс легкого. Одиночные или множественные полости размерами более 2 см; 
  • Эмпиема плевры.

Особенности терапии аспирационной пневмонии: 

  • Рекомендуемая длительность терапии без инфекционных осложнений — 14 дней; 
  • Предпочтительно парентеральное введение антибактериальных препаратов; 
  • При наличии гнойных осложнений лихорадка сохраняется длительно (5-10 дней), несмотря на адекватно подобранную эмпирическую антибактериальную терапию; 
  • Оценку эффективности следует проводить не через 72 часа, а позже — на 5-10 день. Терапия продолжается в течение всего этого времени; 
  • При достижении клинического эффекта возможен перевод на пероральные формы (ступенчатая терапия).

Методы оценки дисфагии и профилактики аспирации у паллиативных пациентовКакие нюансы надо учитывать при проведении "пробы трех глотков" у паллиативных пациентов, каковы предикторы дисфагии, как оценить и профилактировать риск аспирации

Профилактика аспирационной пневмонии

  • Минимизировать положение «лежа на спине»; 
  • Чаще изменять положение тела, придавать больному полусидячее положение; 
  • Плановая, а не экстренная гастростомия (при дисфагии): момент установки гастростомы определяется индивидуально; 
  • Коррекция седативной терапии, если она приводит к нарушению сознания; 
  • Тщательная гигиена полости рта;
  • Соблюдение правил кормления у больных с дисфагией:
  • Изголовье кровати при кормлении должно быть приподнято на 45 градусов; 
  • Медленное, капельное введение смеси, а не болюсное; 
  • Соблюдение правил ухода при установленном назогастральном зонде.

Важно

Чему необходимо обучить родственников пациентов с дисфагией:

  • Соблюдать правила кормления;
  • Следить за положением тела человека в кровати во время еды и сна;
  • Регулярно и тщательно проводить гигиену полости рта;
  • Следить за функцией глотания, обращать внимание на поперхивание, трудности при глотании, своевременно обращаться к медицинскому персоналу.

Клинический пример 1

Из анамнеза:

Женщина, 54 года, страдает рассеянным склерозом около 20 лет с постепенным прогрессированием заболевания — с ограничением двигательной активности, утратой навыков самообслуживания, нарастанием когнитивных расстройств, снижением критики к себе, появлением дисфагии в течение последнего года.

Декабрь 2018 года — госпитализация для проведения симптоматической терапии. Пациентку кормит медперсонал и родственники.

Перед плановой выпиской — прогрессивное ухудшение состояния с нарастанием респираторной симптоматики, субфебрилитет.

Назначение антибактериальной терапии (цефалоспорин 3 поколения). Нарастание дыхательной недостаточности, фебрильная лихорадка, отек легких. Вызов реанимационной бригады, интубация, перевод в реанимационное отделение ГКБ №40.

При поступлении в стационар ГКБ №40 – состояние крайне тяжелое, угнетение сознания до комы, дыхательная недостаточность, интоксикация, нарастание неврологического дефицита.

В больнице пациентке провели фибробронхоскопию, выявили гнойный эндо-трахеобронхит 2 степени, произвели санацию трахеобронхиального дерева и аспирировали пищевые массы. При рентгенологическом исследовании и при КТ органов грудной клетки выявлена двусторонняя пневмония: нижнедолевая – справа, полисегментарная – слева, и минимальный правосторонний гидроторакс.

Общий анализ крови Лейкоциты 20 х10⁹, нейтрофильный сдвиг 85%

Лечение 

  • Санационная бронхоскопия;
  • Антибактериальная терапия (меропенем, ванкомицин);
  • Антикоагулянтная терапия.

Особенности клинического случая 

  • Бурное развитие тяжелой пневмонии с отеком легких;
  • Клинико-рентгенологическое разрешение аспирационной двусторонней пневмонии тяжелого течения в короткие сроки; 
  • Без гнойных осложнений. 

В феврале 2019 года была наложена плановая гастростома. Пациентка продолжает наблюдаться патронажной службой паллиативной помощи.

Выводы:

  • Были нарушены правила кормления пациентки с дисфагией; 
  • Дежурным врачом принято правильно решение о вызове реанимационной бригады и экстренном переводе пациентки с хорошим жизненным прогнозом в реанимационное отделение многопрофильного стационара; 
  • Реанимационной бригадой и дежурным врачом своевременно оказана экстренная медицинская помощь;
  • Назначена адекватная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия. 

Необходимо как можно раньше обсуждать с пациентом и его родственниками вопрос своевременной постановки гастростомы!

Клинический пример 2

Из анамнеза:

Мужчина 45 лет. Страдает рассеянным склерозом около 15 лет с постепенным прогрессированием заболевания и инвалидизацией.

С 2019 года — полная утрата навыков самообслуживания, потеря в весе, нарастание когнитивных нарушений.

В октябре 2019 года появились трудности при глотании твердой пищи, частое поперхивание, периодический кашель.

25 ноября 2019 года госпитализирован в Центр паллиативной помощи ДЗМ, и уже на третий день — эпизод аспирации во время приема пищи.

29 ноября, через сутки после эпизода аспирации, отрицательная динамика с появлением респираторной симптоматики, одышки, гипертермии, интоксикационных симптомов, снижением сатурации до 88 % и гипотонией.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлена полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого.

В клиническом анализе крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и повышением СОЭ.

Установлен диагноз аспирационная пневмония.

Лечение

  • Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия (цефепим + метронидазол); 
  • Муколитики; 
  • Оксигенотерапия; 
  • Диета ОВД протертая со строгим соблюдением правил кормления пациентов с дисфагией;

Беседа с родственниками по поводу соблюдения правил кормления и проведения плановой гастростомии.

Особенности этого клинического случая

  • Быстрое развитие пневмонии с выраженным интоксикационным синдромом и дыхательной недостаточностью;
  • Сохранение лихорадки (6 дней) при положительной клинической динамике на фоне антибактериальной терапии; 
  • Без гнойных осложнений; 
  • Продолжительность антибактериальной терапии 14 дней. 

Выводы

  • Были нарушены правила кормления пациента с дисфагией; 
  • Назначена адекватная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия; 
  • Длительность антибактериальной терапии 14 дней; 
  • Без инфекционных осложнений; 
  • Необходимо информировать и обсуждать с пациентом и его родственниками возможность развития дисфагии, ее симптомов на фоне основного заболевания; 
  • Нужно обучать родственников правилам кормления при дисфагии; 
  • Важно своевременно решать вопрос о необходимости плановой гастростомии.

Параканкрозная пневмония у пациентов с онкологическими заболеваниями

Инфекционное воспаление легочной ткани в месте локализации злокачественной опухоли.

Параканкрозную пневмонию трудно диагностировать из-за отсутствия специфических симптомов — ее клиническая картина маскируется проявлениями основного заболевания. 

Возможные клинические проявления у пациентов:

  • длительный упорный кашель,
  • кровохарканье, 
  • болевой синдром, 
  • астенический синдром. 
Важно

Если у пациента паллиативного профиля с раком легкого появляется лихорадка, нарастают респираторные синдромы, мы должны предположить развитие у него параканкрозной пневмонии.

При лечении параканкрозной пневмонии бактериальными препаратами часто выявляется резистентность, и эффект может быть очень кратковременный. 

Нужна ли вообще антибактериальная терапия пациенту - этот вопрос всегда решается индивидуально. Нужно учитывать состояние пациента, его прогноз жизни, выраженность прогрессирования основного заболевания и наличие сопутствующей патологии. 

Важно

В любом случае можно облегчить состояние пациента:

  • улучшить дренажную функцию бронхов, назначив муколитики, бронхолитики или отхаркивающие средства;
  • провести дезинтоксикационную и жаропонижающую терапию;
  • купировать болевой синдром; дать противокашлевые препараты.

Застойная и гипостатическая пневмония

Застойная пневмония — это застой в малом круге кровообращения на фоне соматической (чаще всего кардиальной) патологии. 

Гипостатическая пневмония — это гемодинамические нарушения у малоподвижных и лежачих пациентов. 

В результате гипостаза и гиповентиляции происходит скопление вязкой и густой мокроты, возникает условно-патогенная и патогенная флора, которая способствует развитию застойной и гипостатической пневмонии.

Факторы риска развития застойной пневмонии у пациентов паллиативного профиля:

  • Сердечно-сосудистые заболевания (ПИКС, ИБС, аритмии, пороки сердца, ХСН и др.);
  • Травмы опорно-двигательной системы, ЧМТ; 
  • Деформация грудной клетки или искривления позвоночника;
  • Онкологические заболевания, особенно у пациентов после ПХТ и лучевой терапии; 
  • Послеоперационный реабилитационный период; 
  • Нескорректированная седативная терапия. 

Важно помнить об особенностях клинического течения застойной гипостатической пневмонии. В первую очередь это неадекватный лихорадочный ответ. Ранняя застойная пневмония в течении первых 2-3 суток может маскироваться симптомами основного заболевания. Часто проявляется нарушением сознания, дезориентацией, эмоциональной нестабильностью у пациентов, стрессовыми состояниями, необъяснимыми падениями, непроизвольным мочеиспусканием. Кашель при этом может быть не выражен.

Важно

Трактовать физикальные данные у пациентов достаточно сложно. Может быть гиподиагностика, когда отсутствуют типичные аускультативные данные, а может быть гипердиагностика при наличии влажных хрипов и крепитации на фоне другой легочной патологии.

Помните: влажные хрипы не всегда говорят о наличии пневмонии, а отсутствие влажных хрипов не всегда означает, что у пациента пневмонии нет.

Профилактика застойной и гипостатической пневмоний направлена на улучшение вентиляционной и дренажной функции легких: 

  • Чаще позиционируйте пациента в сидячее положение, максимально используйте функциональные возможности кровати;
  • По возможности, выполняйте с пациентом гимнастику — активные движения рук вверх и вниз;
  • Делайте с пациентом дыхательную гимнастику; 
  • Делайте перкуссионный массаж грудной клетки; 
  • Гуляйте на свежем воздухе; 
  • Увлажняйте сухой воздух в палате; 
  • Проветривайте помещения.

Инфаркт-пневмония 

Инфаркт-пневмонии — это вторичные пневмонии на фоне локального стойкого нарушения кровообращения в легочной ткани вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Тромбоэмболия легочной артерии может быть массивной и привести к тяжелым гемодинамическим нарушениям, которые могут закончиться смертью пациента.

Тромбоэмболия может быть субмассивной, когда задействованы долевые и сегментарные  ветви. Она может быть и с поражением мелких ветвей легочной артерии. Это приводит к локальным инфарктам легочной паренхимы и к развитию инфаркта легкого, инфаркт-пневмонии.

Важно помнить: при госпитализации у пациентов старшего возраста тромбоэмболия является причиной смерти у 10% пациентов.

Особенности клинического течения инфаркт-пневмоний — это острое начало, часто с болевым синдромом и инспираторной одышкой, чувством стеснения в груди, частым кровохарканьем. Инфаркт-пневмонии имеют склонность к абсцедированию, плевриту и могут сопровождаться гипербилирубинемией.

Важно

У половины пожилых пациентов инфаркт-пневмония может протекать бессимптомно. Классически она протекает только у 10% пациентов. Поэтому врачам необходимо обращать внимание на жалобы пациентов на дискомфорт и боль в грудной клетке, на тахипноэ и диспноэ, на тахикардию и плевральный выпот. Плевральный выпот у пациентов чаще имеет геморрагический характер.

В условиях стационара паллиативной помощи поставить диагноз тромбоэмболии легочной артерии с инфаркт-пневмонией достаточно трудно. Ведь по клиническим данным нельзя с достаточной уверенностью ни подтвердить, ни опровергнуть тромбоэмболию легочной артерии.

Диагностика инфаркт-пневмонии: 

  • Рентгенография органов грудной клетки; 
  • ЭКГ, ЭХО-КГ; 
  • Общий анализ крови; 
  • Д-димер; 
  • УЗДГ вен нижних конечностей;
  • Компьютерная томография с ангиопульмонографией.
Важно

Особенности инфаркт-пневмонии — это затемнение легочной ткани треугольной формы, основание которого направлено в сторону периферии.

Тактика лечения инфаркт-пневмонии: 

  • Этиотропная терапия (антибактериальная);
  • Антикоагулянтная терапия; 
  • Симптоматическая терапия (купирование болевого синдрома, одышки с назначением ненаркотических и наркотических анальгетиков); 
  • При дыхательной недостаточности – респираторная поддержка (кислородный концентратор); 
  • Коррекция терапии основного заболевания.

Профилактика инфаркт-пневмонии: 

  • Контроль за состоянием периферических вен – УЗДГ вен нижних конечностей; 
  • Своевременное назначение антикоагулянтной терапии по показаниям; 
  • По возможности, активизация лежачих больных; 
  • Борьба с венозным застоем в нижних конечностях - исключение препаратов, вызывающих гиперкоагуляцию; 
  • Своевременная коррекция терапии заболеваний с высоким риском развития ТЭЛА;
  • Индивидуально профилактика венозного застоя в нижних конечностях с применением компрессионных чулков, эластичного бинтования.

Антибактериальная терапия пневмонии 

Антибактериальная терапия может быть эмпирической и целенаправленной этиотропной. В паллиативной практике в большинстве случаев используется эмпирическая.

Особенности антибактериальной терапии в паллиативной практике

При подозрении на нозокомиальную пневмонию у пациента паллиативного профиля назначается стартовая эмпирическая антибактериальная терапия. Это может быть монотерапия, либо комбинированная терапия, если есть высокая вероятность полирезистентных возбудителей. Внутривенное введение антибактериальных препаратов предпочтительнее. Если состояние пациента улучшается, у него нормальная функция органов желудочно-кишечного тракта, можно перевести его на пероральные препараты. Рутинно назначать комбинированные режимы антибактериальных препаратов в паллиативной практике считается нецелесообразным.

Решение сложных вопросов назначения антибактериальной терапии

Методы неантибактериальной терапии при пневмонии: 

  • Улучшение дренажной функции бронхов (отхаркивающие, муколитики); 
  • Дезинтоксикационная терапия; 
  • Симптоматическая терапия (жаропонижающая, обезболивающая, противокашлевая); 
  • Глюкокортикоиды назначают только в случае сосудистых реакций (гипотония, септический шок); 
  • Респираторная поддержка (кислородные концентраторы); 
  • Купирование бронхообструктивного синдрома; 
  • ЛФК (перкуссионный массаж грудной клетки, клэпинг, позиционирование); 
  • Гигиенические мероприятия (туалет ротовой полости, аспирация слизи);
  • Профилактика тромбозов глубоких вен. 

Схема антибактериальной терапии на амбулаторном этапе у пациентов с внебольничной пневмонией легкой и средней степени тяжести:

В этих случаях чаще всего назначаются защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин). Возможно назначение этих препаратов в таблетированном виде. Средняя дозировка: по 1 г каждые 12 часов, с оценкой эффективности антибактериальной терапии через 48-72 часа. Альтернативным препаратом, при непереносимости пенициллиновой группы, могут быть цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон), либо респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин и левофлоксацин).

Какие препараты рассматриваются в качестве дезинтоксикационных?

У многих пациентов бывает дегидратация, поэтому им назначается введение физиологического раствора.   

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.

Санация дыхательных путей: как избавиться от мокроты

В каких случаях ребенку со СМА требуется санация, и как правильно ее проводить

Подробнее
Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ): ожидания и реальность

Как устроены наши легкие, чего ожидать от неинвазивной вентиляции легких, каким образом аппараты НИВЛ помогают дышать

Подробнее
Симптоматическое лечение
Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ): ожидания и реальность

Как устроены наши легкие, чего ожидать от неинвазивной вентиляции легких, каким образом аппараты НИВЛ помогают дышать

Помощь в экстренной ситуации: что делать, если ребенок не дышит

Что делать, если ребенок со СМА подавился и задыхается или при внезапной остановке дыхания

Подробнее
Специалистам
Помощь в экстренной ситуации: что делать, если ребенок не дышит

Что делать, если ребенок со СМА подавился и задыхается или при внезапной остановке дыхания

Когда нужна скорая помощь

Симптомы, при которых нужно вызывать скорую. Что делать, если скорая отказывается приехать. Что может, а что не может сделать бригада скорой помощи.

Подробнее
Специалистам
Когда нужна скорая помощь

Симптомы, при которых нужно вызывать скорую. Что делать, если скорая отказывается приехать. Что может, а что не может сделать бригада скорой помощи.

Неврологический дефицит у паллиативных пациентов: симптомы, особенности, пути решения

Врачи-неврологи - о том, как облечить состояние пациентов с парезами, нейропатической болью, эпи-синдромом, атаксией, "мозговой" рвотой

Подробнее
Важно
Неврологический дефицит у паллиативных пациентов: симптомы, особенности, пути решения

Врачи-неврологи - о том, как облечить состояние пациентов с парезами, нейропатической болью, эпи-синдромом, атаксией, "мозговой" рвотой

Неврологический дефицит у паллиативных пациентов: симптомы, особенности, пути решения

Врачи-неврологи - о том, как облечить состояние пациентов с парезами, нейропатической болью, эпи-синдромом, атаксией, "мозговой" рвотой

Подробнее
Симптоматическое лечение
Неврологический дефицит у паллиативных пациентов: симптомы, особенности, пути решения

Врачи-неврологи - о том, как облечить состояние пациентов с парезами, нейропатической болью, эпи-синдромом, атаксией, "мозговой" рвотой

Санация дыхательных путей: как избавиться от мокроты

В каких случаях ребенку со СМА требуется санация, и как правильно ее проводить

Подробнее
Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ): ожидания и реальность

Как устроены наши легкие, чего ожидать от неинвазивной вентиляции легких, каким образом аппараты НИВЛ помогают дышать

Подробнее
Симптоматическое лечение
Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ): ожидания и реальность

Как устроены наши легкие, чего ожидать от неинвазивной вентиляции легких, каким образом аппараты НИВЛ помогают дышать

Помощь в экстренной ситуации: что делать, если ребенок не дышит

Что делать, если ребенок со СМА подавился и задыхается или при внезапной остановке дыхания

Подробнее
Когда нужна скорая помощь

Симптомы, при которых нужно вызывать скорую. Что делать, если скорая отказывается приехать. Что может, а что не может сделать бригада скорой помощи.

Подробнее
Симптоматическое лечение
Когда нужна скорая помощь

Симптомы, при которых нужно вызывать скорую. Что делать, если скорая отказывается приехать. Что может, а что не может сделать бригада скорой помощи.

Портал «Про паллиатив» — крупнейший информационный проект в стране, посвященный помощи неизлечимо больным людям и их родным Мы помогаем родственникам тяжелобольных людей разобраться в том, как ухаживать за ними дома, как добиться поддержки от государства и как пережить расставание, а медикам — пополнять свои знания о паллиативной помощи.

Почему это важно