Сахарный диабет в клинической практике у паллиативных больных — Про Паллиатив
Горячая линия
помощи неизлечимо
больным людям
8-800-700-84-36 Круглосуточно, бесплатно
Проект благотворительного фонда
помощи хосписам «Вера»
Горячая линия помощи
неизлечимо больным людям
8-800-700-84-36 Круглосуточно, бесплатно

Сахарный диабет в клинической практике у паллиативных больных

Photo: Mae Mu / Unsplash
Как прогноз жизни влияет на ведение таких пациентов, какие препараты им противопоказаны, какова схема введения инсулина при парентеральном и сипинговом питании
Photo: Mae Mu / Unsplash
Поделиться
Содержание
Особенности паллиативных больных с диабетом 
Как правильно указывать диагноз 
Когда нужно измерять уровень сахара?
Целевой уровень сахара у паллиативных пациентов
Какие таблетки можно давать паллиативным пациентам?
Когда нужно переходить на инсулинотерапию?
Какие из инсулинов лучше подходят для паллиативных больных?
Применение инсулина у умирающих пациентов
Применение инсулина у паллиативных пациентов с хорошим прогнозом
Инсулинотерапия и воспалительные процессы у пациентов
Сахарный диабет и глюкокортикостероиды
Врачебные заблуждения о диабете
Что делать с гипогликемией?
Лист назначения инсулинов
Что спрашивать у родственников пациента при его поступлении в паллиативное отделение
Как подбирать длину иглы
Заблуждения родственников паллиативных пациентов с диабетом

Треть паллиативных пациентов стационара – люди с сахарным диабетом. Как правильно оформить историю болезни, назначить лечение, общаться с родственниками паллиативных пациентов с диабетом? На что врачу нужно обратить внимание при поступлении больного в отделение? Как правильно сделать инъекцию инсулина и подобрать таблетированную или инсулинотерапию? В чем особенности поддержки и терапии умирающих пациентов? Рассказывает врач-эндокринолог Анастасия Дмитриевна Новикова, сотрудник ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи».

Особенности паллиативных больных с диабетом

30% пациентов в Московском многопрофильном центре паллиативной помощи – это люди, у которых есть сахарный диабет. Часто именно осложнения этого заболевания становятся критерием признания человека паллиативным пациентом.

Осложнений у диабета много: острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт, синкопальные состояния, снижение зрения и даже слепота из-за патологии сетчатки и развития диабетической катаракты; развитие диабетической стопы с исходом в гангрену с последующей ампутацией конечности,  хроническая почечная недостаточность, вплоть до гемодиализа. Разумеется, это обобщенная картина паллиативного пациента с диабетом, у которого есть все возможные осложнения. Добавим к этому, что такие пациенты часто страдают от болевого синдрома нейропатического характера, когда тело будто «горит», или по нему «ползают мурашки» или «ползают насекомые», как это описывают сами больные. Данные ощущения в крайней мере изматывают пациента, так как время возникновения такой боли невозможно предугадать. Данные ощущения возникают за счет патологического  возбуждения периферических нейронов.

Как правильно указывать диагноз

Когда паллиативный пациент с диабетом попадает в наш центр, в первую очередь, нужно правильно записать диагноз в его истории болезни.

С 2010 года правила изменились: сейчас врачу не нужно указывать схему лечения, не нужно писать «инсулинопотребный», «на диете», «на пероральных», все стало намного проще.

Теперь мы не указываем степень тяжести заболевания (легкая, средняя или тяжелая), не нужно писать, на какой терапии находится пациент.

Что же нужно указать?

  • Тип диабета (первый или второй, стероидный или вследствие других причин);
  • Наличие осложнений («множественный», «неуточненный»);
  • Целевой уровень гликированного гемоглобина HbA1c (это цель, к которой врач должен стремиться).

На последнем пункте я остановлюсь подробно. У паллиативных больных совершенно не обязательно измерять гликированный гемоглобин, достаточно просто указать его в истории болезни. Для пациентов старше 60 лет или с прогнозом жизни менее 5 лет, чье состояние сопровождается астенией или деменцией, всегда пишем: «менее 8,5 %».

Вот несколько примеров правильно написанного диагноза:

  • Сахарный диабет 2 типа с множественными осложнениями. Целевой уровень HbA1c<8,5%;
  • Сахарный диабет 1 типа с множественными осложнениями. Целевой уровень HbA1c<8,5%;
  • Стероидный сахарный диабет с неуточненными осложнениями. Целевой уровень HbA1c<8,5%;
  • Сахарный диабет вследствие панкреонекроза (опухоли поджелудочной железы) с неуточненными осложнениями. Целевой уровень HbA1c<8,5%;
  • Сахарный диабет 2 типа с неуточненными осложнениями. Целевой уровень HbA1c<8,5%.

Когда нужно измерять уровень сахара?

Как только человек с диабетом поступил в паллиативное отделение, необходимо измерить уровень сахара в рамках комплексной оценки состояния пациента. Далее следует продолжить измерение уровня глюкозы в течение первых суток нахождения пациента в больнице: это поможет понять, работает ли та терапия, на которой пациент поступил в отделение, или ее нужно поменять.

Очень важно делать измерения перед основными приемами пищи, но при этом нет необходимости проводить анализы через час, два или три часа после еды, в практике паллиативных пациентов эти данные не смогут изменить тактику ведения.

Угощение в хосписе "Дегунино" / Архив фонда "Вера"

В дальнейшем частота измерений зависит от прогнозируемой продолжительности жизни человека. Если прогноз жизни больше трех недель, необходимо проводить измерение уровня глюкозы в разное время суток не менее 1 раза в день. Не нужно делать анализ в одно и тоже время, например, только утром, поскольку этот результат будет гораздо лучше реального положения дел. Лучше в первый день измерить сахар перед завтраком, во второй - перед обедом, в третий день - перед ужином, на ночь. Так вы получите полную картину происходящего.

Кроме того, обязательно нужно делать анализ крови на сахар перед введением инсулина и при ухудшении состояния. Потому что в этот момент важно понять, что стало причиной кризиса: гипогликемия, выраженная гипергликемия или прогрессирование основного заболевания.

Если же прогноз жизни менее трех недель, то мы измеряем сахар при поступлении и при ухудшении состояния, так как главное - избежать гипогликемии и тягостных симптомов гипергликемии.

Теперь давайте перейдем к вопросу, какой уровень сахара приемлем для паллиативных пациентов и какая лекарственная терапия им нужна.

Целевой уровень сахара у паллиативных пациентов

Важно

Главный вопрос, на который должен ответить врач: «Помогает ли назначенная или скорректированная терапия?». Чтобы на него ответить, опять же, необходимо всех пациентов разделить на две группы, в зависимости от прогноза продолжительности жизни: больше трех недель или меньше.

В первом случае можно говорить об «условно хорошем прогнозе», уровень гликемии у данной группы пациентов должен варьироваться в пределах - от 3,9 до 8,5 ммоль/л натощак. А пиковый уровень сахара, измеренный через 2 часа после еды или выявленный при любом случайном измерении в течение дня, должен быть не выше 12,0 ммоль/л. Если на обходе вы видите, что пациент вялый, выглядит хуже, чем обычно, нужно измерить уровень сахара: если этот показатель - меньше 12,0, то причина не в нем, и такой сахар корректировать не нужно.

Во втором случае пороговый уровень сахара, до которого тоже можно ничего не предпринимать – это 13,0 ммоль/л. Еще нужно помнить, что обычный глюкометр дает погрешность в 20% в любую сторону. Поэтому если у человека сахар 13,0 ммоль/л, а через четверть часа - 14,0 ммоль/л, то это, скорее всего, погрешность глюкометра, а не рост уровня сахара. Данную ситуацию следует проконтролировать, а не спешить давать препараты.

Что делать, если уровень сахара выше целевого?

Отвечая на этот вопрос, мы опять же делим пациентов на две группы в зависимости от прогноза продолжительности жизни.

Если прогноз жизни больше трех недель, и у пациента уровень сахара - выше 12,0, нужно оценить, может ли человек принимать таблетки. Если он способен глотать или если у него гастростома или назогастральный зонд, то ответ положительный: да, нужно давать таблетированные препараты.

Когда необходимо переходить на инсулинотерапию?

  • Если человек не глотает, при этом у него нет зонда и гастростомы;
  • Прогрессирует эметический синдром (рвота, тошнота);
  • Присутствуют аллергические реакции на таблетки;
  • Он на полном парентеральном питании;
  • В случае, если уровень сахара в крови на таблетках остается выше 12,0 ммоль/л.

У пациентов с прогнозом жизни меньше трех недель главный приоритет - комфорт, поэтому таблеток и уколов в этот период должно быть минимум, даже если сахар выше 13,0.

Таким пациентам лучше отменить плановую сахароснижающую терапию и оставить ситуативную инсулиновую. Ее главная задача – максимальный комфорт для пациента и максимальная безопасность, однако коррекция при сахаре крови выше 13,0 ммоль/л, все же нужна, но минимальная. При этом мы продолжаем измерять уровень сахара в крови.

Какие таблетки можно давать паллиативным пациентам?

Предпочтительная таблетированная терапия сахарного диабета у наших больных – это препараты из группы иДПП-4, например: Вилдаглиптин, Саксаглиптин, Ситаглиптин и т.д. Сейчас в нашем центре доступен Вилдаглиптин (Галвус), скоро появится Саксаглиптин (Онглиза), закупка других аналогов пока не планируется.

Их главное достоинство в том, что механизм их действия глюкозозависимый, вследствие чего они самые безопасные с точки зрения развития гипогликемии.

Нужно крайне осторожно назначать Метформин. Препарат разрешен только у пациентов с СКФ (скорость клубочковой фильтрации) выше 45 мл/мин/1,43м2.

Помните правило: «Не знаешь креатинина, не назначай метформина!». Кроме того, у пожилых и тяжелобольных пациентов метформин может вызвать лактатацидоз и привести к коме.

Препараты Глимепирид (Амарил), Гликлазид (Диабетон) паллиативным пациентам лучше не назначать вовсе - они могут вызвать тяжелую гипогликемию. Если же пациент принимал эти препараты до поступления в отделение, и они ему помогали, можно их оставить.

У препаратов из группы  SGLT2 Дапаглифлозин (Форсига), Эмпаглифлозин (Джардинс) крайне высок риск мочевой инфекции, гипогликемии и кетоацидоза.

Об этих лекарствах стоит рассказать подробнее. Действие данных препаратов основано на увеличении вывода глюкозы с мочой, что у пациента с мочевым катетером, либо находящимся на постельном режиме может стать проблемой (возрастает риск мочевой инфекции). Для профилактики необходимо проводить полноценные гигиенические процедуры после каждого мочеиспускания. Кроме того, эти препараты снижают артериальное давление, что у паллиативного пациента уже имеющего зачастую тенденцию к гипотонии, трудно нивелировать. Так что эти препараты нужно отменить.

Важно

Наконец, необходимо сразу отменять и никогда не применять у паллиативных пациентов препарат Глибенкламид (Манинил), даже если человек с ним приехал в отделение.

Во-первых, Манинил не рекомендован лицам старше 60 лет (рекомендация ВОЗ, 2012), то есть, проще говоря, он запрещен для пожилых людей. Во-вторых, у пациента на этом препарате крайне высок риск крайне тяжелой гипогликемии.

Росиглитазон, Пиоглитазон также противопоказаны пожилым людям с отеками и сердечной недостаточностью любой выраженности.

Иногда возникает вопрос – можно ли ломать таблетку? Ведь пациент не всегда способен проглотить лекарство целиком. Ответ, опять же, зависит от конкретного препарата.

Метформин, Глимепирид (Амарил) - можно ломать. Галвус, Онглиза, Янувия – эти таблетки ломать нежелательно, но при необходимости их можно измельчить. А вот Гликлазид МВ (Диабетон МВ) - нельзя. Приписка «МВ» у таких препаратов означает, что перед нами таблетка с модифицированным высвобождением за счет оболочки, которая обеспечивает высвобождение препарата 24 часа. Поэтому целостность оболочки нельзя нарушать.

Когда нужно переходить на инсулинотерапию?

Короткий ответ такой: для пациентов с прогнозом жизни более трех недель переходить на инсулин нужно, если уровень глюкозы в крови больше 12,0 ммоль/л, а человек при этом не может глотать таблетки или таблетки не снижают уровень сахара.

Инсулин нужен любому человеку, без него мы не могли бы усваивать пищу. У инсулина есть два типа секреции.

  1. Базальный инсулин. Он выделяется в течение суток и утилизирует ту глюкозу в крови, которая поступила из печени, почек или стенки кишечника. Эта глюкоза в организме присутствует всегда, даже если мы забыли или не успели поесть.
  2. Инсулин, который выбрасывается при приеме пищи в форме пиковых выбросов. С едой в организм поступают углеводы, из которых глюкоза также попадает в кровь и должна быть утилизирована. Это означает, что и у здорового человека на каждый прием пищи выбрасывается инсулин. Число пиков инсулина равно числу приемов пищи.

Для того, чтобы больной диабетом мог утилизировать глюкозу из крови, ему нужно давать разные типы инсулина (разница заключается во времени действия).

Короткие и ультракороткие инсулины необходимы для утилизации углеводов из пищи и напитков:

  • Инсулин ультракороткий – это Хумалог, Апидра и Новорапид.
  • Инсулин короткого действия - это Актрапид НМ, Ринсулин Р, Биосулин Р («Р» значит «рапид», быстрый) и др.

Средние, длинные и сверхдлинные инсулины нужны для утилизации углеводов из внутренних органов:

  • Средние инсулины – это Протафан НМ, Ринсулин НПХ, Хумулин НПХ. Их много, и везде будет приставка «НПХ».
  • Длинные инсулины – это Латус, Туджео, Левемир. Чаще всего наши пациенты используют или первый, или второй.
  • Сверхдлинный инсулин один - Тресиба.

Какие из инсулинов лучше подходят для паллиативных больных?

Начнем с инсулинов средней продолжительности действия. Они работают 12 часов, и вскоре после укола уровень инсулина быстро повышается, что может привести к гипогликемии. С целью профилактики необходимо дать пациенту бутерброд (1 кусок хлеба, либо любой другой эквивалент сложных углеводов, содержащий 12 граммов углеводов). Если врач уверен, что пациент сможет съесть этот бутерброд после укола, то такими инсулинами можно пользоваться. Если есть сомнения, нужно использовать другие формы.

Photo: Allie Smith / Unsplash

Инсулин длительного действия. Пиков почти не дает, работает 24 часа, поэтому делается один укол этого инсулина в сутки. «Бутерброд» не нужен. Более предпочтителен для паллиативных пациентов.

Инсулин сверхдлительного действия. Идеален для паллиативных пациентов. Нет пиков, действует 42 часа, при правильно подобранной дозе никогда не приводит к гипогликемии. Однако инъекцию необходимо выполнять 1 раз в 24 часа.

Но чаще всего в паллиативном отделении есть только инсулины средней продолжительности действия, такие как Протафан и Ринсулин. На упаковке написано «НПХ», сам раствор непрозрачный за счет белого осадка. Перед уколом ее нужно взболтать, чтобы раствор стал однородным. При использовании этих препаратов главное - помнить про обязательный бутерброд для пациента! Важно запомнить, что, если пациент не в состоянии его съесть, нужно использовать только длинные инсулины.

Оценка эффективности терапии очень простая: показатели сахара на ночь и утром должны быть примерно одинаковыми.

Применение инсулина у умирающих пациентов

У умирающих пациентов лучше не использовать длинный инсулин - слишком высок риск тяжелой гипогликемии, поскольку состояние человека ухудшается стремительно, и потребность в инсулине меняется очень быстро.

Поэтому умирающим больным с диабетом второго типа можно спокойно всё отменить. Умирающим больным с диабетом первого типа необходимо оставить маленькую дозу пролонгированного инсулина, в противном случае у человека разовьется кетоацидоз с эметическим синдромом и ухудшением общего состояния, вплоть до комы. Если человек совсем ничего не ест и находится на инсулиновой помпе, то дозу инсулина можно постепенно снижать, но не отменять совсем.

Если у пациента нарастает полиорганная недостаточность, то мы не корректируем уровень сахара, поскольку для нас в этой ситуации главное – комфорт пациента.

Нужно поговорить с ним и с его близкими, объяснить им, что продолжение плановой сахароснижающей терапии, скорее, принесет вред, чем пользу, и в этой ситуации нужно перейти  на ситуационную инсулинотерапию. При этом нужно быть очень внимательными: некоторые наши пациенты хранят инсулин при себе, и в этом случае лучше аккуратно забрать у человека эти препараты для его же пользы.

Применение инсулина у паллиативных пациентов с хорошим прогнозом

Вернемся к рассказу о разных типах инсулина.

Для применения коротких и ультракоротких инсулинов существует простая подсказка: «Есть еда, инсулину - да; нет еды, инсулину – нет».

Эти инсулины отличаются друг от друга продолжительностью действия и временем наступления пика: ультракороткий действует 4 часа с пиком через 2 часа. Короткий - 6 часов с пиком через 3 часа.

Для паллиативных больных лучше всего использовать ультракороткие инсулины. Дело в том, что еда, которую мы съели, максимально всасывается через 2 часа и заканчивает всасываться через 4 часа. Поэтому эти инсулины просто идеальны: их можно вводить после еды, когда вы полностью уверены, что инсулин вообще нужен (в данный прием пищи у пациента не рецидивировал эметический синдром, за счет астенизации он не остановился на четверти порции, за счет извращения вкусовых и обонятельных ощущений пациент не отказался именно от данной пищи).

Лишь в особых случаях мы колем ультракороткий инсулин перед едой:

Отдельно стоит сказать про сипинговое питание. Если пациент выпил cипинг быстро (в течение двух часов и менее), то мы вводим ему одну дозу инсулина из расчета 1 бутылочка «Фрезубина» = 1 единица ультракороткого инсулина после окончания приема, так как в 1 бутылочке содержится 13,8 граммов углеводов в 100мл. В случае, если пациент пьет Сипинг в течение суток, то дополнительный инсулин не нужен, поскольку в таком случае поступает слишком мало углеводов в каждый отдельный момент времени.

При парентеральном питании схема введения инсулина следующая: короткий или ультракороткий инсулин вводится перед вводом питания из расчета 1 единица на 10 граммов углеводов.

Инсулинотерапия и воспалительные процессы у пациентов

Тяжесть состояния паллиативного пациента с сахарным диабетом может усугубить присоединение различных заболеваний , таких как пневмония, пролежни, рожистое воспаление кожных покровов, инфекция мочевыводящих путей и т.д.

Если человек принимает таблетки, не надо переводить его на инсулинотерапию, если уровень сахара не превышает 12,0 ммоль/л (а с прогнозом жизни меньше трех недель – 13,0ммоль/л). В случае, когда уровень сахара выше 12,0 ммоль/л, пациенту необходимо усиление таблетированной терапии, если он может глотать, либо перевод его на инсулиновую терапию.

Если пациент уже на инсулинотерапии, то мы увеличиваем дозу ультракороткого и короткого инсулина на 20% перед каждым приемом пищи, но не меняем дозу длинного.

Сахарный диабет и глюкокортикостероиды

Само по себе применение  глюкокортикостероидов у пацинентов с сахарным диабетом не противопоказано, но нужно помнить, что тенденция к повышению уровня сахара крови будет сохраняться в течение трех суток после начала их применения. Для отслеживания и своевременной коррекции уровня сахара измерение необходимо производить утром и вечером. Максимальное предельно допустимое значение уровня сахара в крови - менее 12,0 ммоль/л для пациентов с прогнозом жизни более 3 недель, и - менее 13,0 ммоль/л для пациентов с прогнозом жизни менее 3 недель.

Врачебные заблуждения о диабете

Существует несколько типичных врачебных заблуждений, касающихся ведения больных с диабетом. Давайте остановимся на каждом из этих мифов.

Пациент не ест или его тошнит, «рвет» – убираем продленный инсулин

Напомним, что продленные инсулины нужны для того, чтобы утилизировать глюкозу из крови, продуцируемую внутренними органами. Глюконеогенез продолжается во внутренних органах вне зависимости от того, получает их человек извне или нет. Поэтому даже если пациент не ест, продленный инсулин - оставляем.

Вечером сахар хороший –  продленный инсулин не нужен

Продленный инсулин должен удерживать сахар стабильным, пока пациент не ест (например, во время сна), и если вы не хотите на утро получить высокий сахар у пациента, продленный инсулин вводить нужно.

У пациента гипогликемия –  значит продленный инсулин вводить нельзя

Сначала разберитесь: какой инсулин виноват в гипогликемии. Если пациент получает терапию двумя инсулинами, чаще в гипогликемии бывает виноват короткий.

Что делать с гипогликемией?

Согласно российским стандартам, гипогликемия – это уровень сахара в крови ниже 2,8 ммоль/л. Не нужно в этом состоянии давать пациенту все углеводы мира от бутербродов до шоколада! Пациенту не следует принимать пищу, содержащую жиры, так как жиры замедляют всасывание углеводов. И нет необходимости отказываться от длинных инсулинов из-за опасения возникновения гипогликемии.

Если гипогликемия развилась в период действия короткого или ультракороткого инсулина или после приема таблетированных сахароснижающих препаратов, и пациент в сознании и может глотать, то ему дают на выбор:

  • четыре куска сахара-рафинада,
  • или мед,
  • или варенье (полторы столовые ложки),
  • или фруктовый сок/сладкую воду - 200 мл,
  • или углеводный сироп,
  • или таблетки глюкозы.

Если пациент без сознания или не глотает, то нужно уложить его на бок и внутривенно струйно ввести 40-100мл 40% раствора глюкозы.

Существует еще один очень хороший метод – это 1 мг глюкагона п/к или в/м. При поступлении обязательно спросите у пациента, есть ли у него такой препарат.

После этого уменьшаем дозу именно того инсулина, который виноват в возникшей гипогликемии (чаще всего это короткий или ультракороткий инсулин). Если гипогликемия возникла после таблеток, их надо отменить.

Гипогликемия возникла ночью или под утро? В этом случае пациенту дают два куска хлеба либо четыре ложки каши.

Если же пациент не глотает – в течение всего периода действия длинного или сверхдлинного инсулина (от 12 до 42 часов) вводим ему внутривенно, капельно раствор 5-10% глюкозы. После этого уменьшаем дозу базального инсулина на следующие сутки на 2-4 единицы в зависимости от выраженности гипогликемии.

Лист назначения инсулинов

Это очень удобная таблица, по которой легко визуально оценить степень компенсации углеводного обмена, провести коррекцию инсулинотерапии именно в тот момент времени, когда возникают трудности.

Лист назначения инсулинов

Благодаря данной таблице, заполняемой ежедневно, врач сможет понять, какие дозировки инсулина наиболее эффективны, и быстро принять верное решение в случае острых ситуаций.

Что спрашивать у родственников пациента при его поступлении в паллиативное отделение

Когда человек поступает в отделение паллиативной помощи, очень важно задать ему и его родственникам несколько вопросов, которые помогут врачам правильно подобрать сахароснижающую терапию и предотвратить осложнения. Вот основные из этих вопросов:

  • Какие инсулины использовал пациент и в какой дозировке?
  • Куда кололи?
  • Какую длину иглы использовали дома?
  • Чувствует ли пациент симптомы гипогликемии, часто ли это случается?

Прокомментирую вопросы.

Важно узнать минимальную и максимальную дозу инсулина, которую вводили пациенту.

Нужно осмотреть место инъекций – за счет травматизации подкожно-жировой клетчатки иглой, особенно, если одноразовая игла использовалась многократно, образуются участки липодистрофии (разрастание соединительной ткани по типу рубца). Из этих мест инсулин не всасывается. Поэтому обязательно нужно проверить места инъекции на предмет наличия уплотнений.

Почему важно узнать, как часто у пациента бывает гипогликемия? Дело в том, что чем чаще развивается гипогликемия, тем выше риск, что пациент перестанет её ощущать, а это единственный «маяк», что что-то идет не так.

Как подбирать длину иглы

Врачам выездной службы важно знать, что у шприц-ручки с инсулином есть иглы разной длины, и каждому пациенту врач подбирает иглу индивидуально – это зависит от толщины подкожно-жировой клетчатки.

Максимально приемлемая длина иглы для наших пациентов -  8 миллиметров. Иглы большей длины лучше не использовать, так как высок риск ввести инсулин не в подкожно-жировую клетчатку, а в мышцу.

В мышце кровообращение намного интенсивнее, что приведет к сокращению времени действия инсулина и многократному увеличению интенсивности, а значит - к тяжелой гипогликемии.

Несколько слов нужно сказать о технике инъекции. Сначала нужно убедиться в том, что длина иглы нам подходит. Затем взять шприц – ручку с инсулином, открыть защитный колпачок и убедиться, что поршень находится внизу (он указывает на уровень оставшегося инсулина). Потом нужно вставить иглу, навинтив её на шприц-ручку, при этом колпачок крутится до упора. Дальше - снять защитный колпачок, игла находится ещё в одном защитном колпачке, который тоже надо снять. Нужно убедиться, что игла проходима, для этого на шприц-ручке набираем несколько единиц и нажимаем на поршень, смотрим на срез иглы: на конце должна появиться капелька - это значит, что игла проходима, можно делать инъекцию.

Лучшее место для инъекции – передняя поверхность живота, но необходимо избегать области пупка и зоны на расстоянии 2 см от него.

Можно колоть в переднюю наружную поверхность бедра (учтите, что это болезненный укол), задний верхний отдел плеча (самостоятельно пациент в это место колоть не сможет, так как необходимо сделать кожную складку, а руки - только две) или в любое место ягодицы.

Берем шприц-ручку, набираем, например, восемь единиц, прокалываем место для укола, нажимаем на поршень пока на шкале не покажется ноль, и считаем до десяти. После этого вынимаем шприц-ручку. Всё, инъекция инсулина сделана!

Заблуждения родственников паллиативных пациентов с диабетом

Самый распространенный страх пациентов и его близких звучит так: «О ужас, вы посадили его на инсулин!».

На самом деле инсулин, используемый сейчас, это точно такой же инсулин, как у здорового человека, так как он создан с использованием генной инженерии. Инсулин не вызывает привыкания, не угнетает работу поджелудочной железы и не вызывает дистрофических изменений в ней, лишь восполняет недостаток.

Следующие по популярности мифы: «Гречка лечит диабет» и «Диабетику нельзя сладкое».

Photo: Nadine Primeau / Unsplash

На самом деле, гречка - это обычный углевод, наряду с макаронами и хлебом, и ей нельзя вылечить диабет. А сладкое есть можно, но, конечно, в форме фруктов, избегая продукции, изготовленной с добавлением синтетических сахарозаменителей. Можно, например, употреблять один банан в день, спелые свежие фрукты, а не конфеты.

Сладость или цвет фрукта не определяют количество углеводов в нем, важен только размер: количество углеводов в кислом яблоке такое же, как и в самом сладком. Можно есть картошку, но вареную, кусочками, а не пюре, в умеренном количестве. Что касается молочных продуктов, необходимо ограничивать только жидкие (например, питьевой йогурт, молоко, кефир), так как углеводы из сыра или творога за счет жиров всасываются крайне медленно.

И, разумеется, не надо лечить диабет водкой или коньяком! На фоне приема даже небольшого количества алкоголя блокируется глюконеогенез в печени, вследствие чего риск гипогликемии сохраняется в течение суток.

Еще один распространенный миф звучит так: «Сахар снизился, значит, можно отменить инсулин». На самом деле – нет, нельзя. Уровень сахара в крови нормализовался, это значит терапия помогает. Инсулин извне не устраивает «отпуска» своей поджелудочной железе, пропуск его приема не простимулирует ее работать больше, все останется как и раньше: сахар повысится.

Важно

Важно помнить, что уровень сахара может снижаться у умирающих пациентов на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности и снижения глюконеогенеза. В этот момент нужно объяснить родственникам пациента, что снижение уровня сахара в крови - плохой признак, это означает, что человек уходит. И по возможности, следует подготовить их к этому моменту.

Поделиться

Горячая линия помощи неизлечимо больным людям

Если вам или вашим близким срочно необходимо обезболивание, помощь хосписа, консультация по уходу или поддержка психолога.

8-800-700-84-36

Круглосуточно, бесплатно

Боль у дементных больных: определение и подбор препаратов

Cамые эффективные шкалы оценки боли для людей с деменцией, а также pro et contra различных обезболивающих

Подробнее
Симптоматическое лечение
Боль у дементных больных: определение и подбор препаратов

Cамые эффективные шкалы оценки боли для людей с деменцией, а также pro et contra различных обезболивающих

Тошнота, рвота и кишечная непроходимость

Как бороться с неприятными симптомами

Подробнее
Практические рекомендации по лечению зуда у паллиативных пациентов

Почему возникает зуд и как его лечить в зависимости от причины, какие нюансы при уходе за пациентом надо учитывать, чтобы избежать этой неприятности

Подробнее
Специалистам
Практические рекомендации по лечению зуда у паллиативных пациентов

Почему возникает зуд и как его лечить в зависимости от причины, какие нюансы при уходе за пациентом надо учитывать, чтобы избежать этой неприятности

Факторы трудноуправляемой боли

Профессор паллиативной медицины Роберт Твайкросс объясняет механизмы оценки и облегчения боли на примерах из клинической практики

Подробнее
Факторы трудноуправляемой боли

Профессор паллиативной медицины Роберт Твайкросс объясняет механизмы оценки и облегчения боли на примерах из клинической практики

Как получить паллиативную помощь пациенту с ВИЧ?

Врачи, соцработники, эксперты по паллиативу – о настоящем и будущем паллиативной помощи для ВИЧ-положительных пациентов в России

Подробнее
Важно
Как получить паллиативную помощь пациенту с ВИЧ?

Врачи, соцработники, эксперты по паллиативу – о настоящем и будущем паллиативной помощи для ВИЧ-положительных пациентов в России

Анорексия и кахексия в паллиативной помощи: практические рекомендации для врачей

Гайд по анорексии и кахексии, включающий нутритивные и психосоциальные рекомендации по коррекции этих состояний

Подробнее
Анорексия и кахексия в паллиативной помощи: практические рекомендации для врачей

Гайд по анорексии и кахексии, включающий нутритивные и психосоциальные рекомендации по коррекции этих состояний

Как получить паллиативную помощь пациенту с ВИЧ?

Врачи, соцработники, эксперты по паллиативу – о настоящем и будущем паллиативной помощи для ВИЧ-положительных пациентов в России

Подробнее
О паллиативной помощи
Как получить паллиативную помощь пациенту с ВИЧ?

Врачи, соцработники, эксперты по паллиативу – о настоящем и будущем паллиативной помощи для ВИЧ-положительных пациентов в России

Анорексия и кахексия в паллиативной помощи: практические рекомендации для врачей

Гайд по анорексии и кахексии, включающий нутритивные и психосоциальные рекомендации по коррекции этих состояний

Подробнее
Анорексия и кахексия в паллиативной помощи: практические рекомендации для врачей

Гайд по анорексии и кахексии, включающий нутритивные и психосоциальные рекомендации по коррекции этих состояний

Боль у дементных больных: определение и подбор препаратов

Cамые эффективные шкалы оценки боли для людей с деменцией, а также pro et contra различных обезболивающих

Подробнее
Боль у дементных больных: определение и подбор препаратов

Cамые эффективные шкалы оценки боли для людей с деменцией, а также pro et contra различных обезболивающих

Тошнота, рвота и кишечная непроходимость

Как бороться с неприятными симптомами

Подробнее
Практические рекомендации по лечению зуда у паллиативных пациентов

Почему возникает зуд и как его лечить в зависимости от причины, какие нюансы при уходе за пациентом надо учитывать, чтобы избежать этой неприятности

Подробнее
Практические рекомендации по лечению зуда у паллиативных пациентов

Почему возникает зуд и как его лечить в зависимости от причины, какие нюансы при уходе за пациентом надо учитывать, чтобы избежать этой неприятности

Факторы трудноуправляемой боли

Профессор паллиативной медицины Роберт Твайкросс объясняет механизмы оценки и облегчения боли на примерах из клинической практики

Подробнее
Факторы трудноуправляемой боли

Профессор паллиативной медицины Роберт Твайкросс объясняет механизмы оценки и облегчения боли на примерах из клинической практики