Для оценки боли применяются специальные шкалы. Чтобы использовать их эффективно, нужно подбирать шкалы в зависимости от возраста ребенка. Для новорожденных, детей до 3-х лет, от 3-х до 7-лет, для подростков разработаны разные инструменты. Шкалы могут применять как врачи и медсестры, так и родители детей.

При оценке боли учитываются невербальные знаки со стороны пациента, уровень его развития и интеллекта. При заполнении шкалы у вербальных пациентов старше 3-х лет нужно ориентироваться на то, что ребенок говорит о своей боли. Однако стоит помнить, что если ребенок не говорит о боли, это не значит, что ее нет. Возможно он боится последствий, например, уколов, или наоборот, считает, что отрицание боли – проявление силы и храбрости.

Дети чуть постарше могут описывать интенсивность своей боли и локализовать ее. Если это ребенок в возрасте 1,5-2 лет, он может не употреблять слово «боль», используя близкие ему слова-определения (например, «бо-бо»). Дети старше 8 лет способны описывать боль в контексте своего опыта, а подростки – подробно рассказывать о причинах боли и детально описывать свои болевые ощущения.

Всегда необходимо спрашивать о боли не только ребенка, но и тех, кто находится рядом, видит ребенка каждый день и может оценить его состояние в динамике. Мамы и папы, опекуны, няни или медсестры могут дать действительно важную информацию: ел ли сегодня ребенок, отказывался ли он от питья, разговаривает ли он сегодня, как можно оценить его позу и насколько она для него естественна.

При заполнении шкалы необходимо не только оценивать поведение пациента, физиологические параметры, но и обязательно выявить причину боли, чтобы по возможности устранить ее и обезболить ребенка.

Важно сказать, что идеальных шкал для оценки боли нет. Они не всегда дают нам объективную ситуацию, и относиться к ним нужно как к ориентировочным методикам. Но несмотря на это, нужно их обязательно использовать, так как это дает возможность оценки интенсивности боли.

NIPS – Neonatal Infant Pain Scale

И спользуют для оценки боли у детей в возрасте до 1 года. Шкалу могут заполнить родители, ориентируясь на выражение лица ребенка, на плач, дыхание, положение верхних и нижних конечностей, состояние сознания. Сумма баллов выше трех означает наличие боли.

Источник: БФ «Детский паллиатив»

FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) 

Эта поведенческая шкала применяется  для детей в возрасте до 3 лет. Она учитывает выражение лица ребенка, положение или подвижность ног, характер крика и то, насколько ребенок поддается успокоению. Боль оценивается по десятибалльной шкале. Чем выше оценка, тем сильнее боль, и тем хуже себя чувствует ребенок.

Источник: БФ «Детский паллиатив»

Шкала Вонга-Бейкера (Face scale) 

Используется для детей в возрасте от 3 до 7 лет. При работе с этой рейтинговой шкалой ребенку необходимо выбрать одно из нарисованных лиц, которое соответствует его самочувствию. Иногда, используя эту шкалу, ребенок может больше ориентироваться на свои эмоции, чем на боль. 0 – счастлив, нет боли, 5 –  плачет, несчастен, испытывает нестерпимую боль. Поэтому эта шкала не всегда бывает адекватна для оценки боли.

Шкала Oucher 

Аналог предыдущей шкалы –  десятибалльная шкала Oucher, на которой представлены фотографии лиц детей с нарастающей болью и без нее.

Источник: www.oucher.org

Шкала Эланда (Eland body tool) 

Также для детей этого возраста применяется цветная шкала Эланда (Eland body tool). Интенсивность боли ребенок определяет с помощью цвета: сильная боль – красный цвет, умеренная боль – оранжевый, слабая боль –  желтый. Также шкала позволяет определить локализацию боли.

Шкала рук (Hand scale)

Пятибалльная шкала, которая показывает колебания боли при помощи одной руки. Сжатая в кулак рука означает отсутствие боли, полностью раскрытая ладонь – нестерпимую боль. Применяется для детей старше 3 лет.

Poker Chip tool 

В некоторых странах согласно ВОЗ для оценки боли у детей 3-12 лет используется шкала с фишками для покера (Poker Chip tool). Однако ее использование требует уверенности, что у ребенка развит навык сортировки по размеру. Среди недостатков – необходимость мытья фишек после каждого использования, риск потери фишек и ограниченное число вариантов ответа от 0 (отсутствие боли) до 4 – сильная боль. Шкала доступна с переводом на английский, арабский, испанский и тайский языки. При ее использовании будьте уверены, что ваш лечащий врач тоже может пользоваться этой шкалой. 

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) 

Подходит для детей старше 7 лет, которые понимают значение цифр. На вертикальной шкале с изображением цифр от 0 до 10 ребенок должен подвинуть полоску вверх или вниз (или показать пальцем) на ту высоту шкалы, с которой он ассоциирует свои болевые ощущения. Аналог такой шкалы – нумерологическая оценочная шкала (НОШ).

Шкала тактильной и визуальной оценки боли (Touch Visual Pain – TVP scale) 

Была создана для ВИЧ-инфицированных детей с мультиорганной патологией. При оценке боли используются прикосновения к ребенку и наблюдение за ним. Боль оценивается по десятибалльной шкале: 0  – нет боли, 10 – нестерпимая боль.

Источник: БФ «Детский паллиатив»

Пошаговое руководство ВОЗ по применению и интерпретации шкалы для оценки боли

• Если возможно, ознакомить ребенка со шкалой боли, когда он ее не испытывает, потому что боль будет нарушать концентрацию внимания.  
• Объяснить ребенку, что методика применяется для оценки интенсивности боли, а не его тревоги или страха перед болью.  
• Дать ребенку возможность потренироваться применять шкалу в гипотетических ситуациях с отсутствием боли, слабой и сильной болью.  По возможности получать регулярные оценки боли и наблюдать эффект обезболивающих мер, а также клинических вмешательств, способных усилить боль, таких как инъекции.  
• Учитывать записанные оценки боли при планировании лечения.  
• У детей раннего возраста и детей с когнитивными нарушениями применять наблюдательные методики.
• Стараться не просить ребенка оценивать боль, которую он испытал давно, т. к. оценки припоминаемой боли скорее всего будут неточными.  
• Оценка боли по шкале не должна заменять беседы с ребенком, всегда следует просить ребенка рассказать о боли.  
• Расхождения оценок боли, данных ребенком, родителем и врачом, часто можно прояснить в ходе обсуждения. 

Источники: Методические рекомендации «Обезболивание взрослых и детей при оказании медицинской помощи», рекомендации ВОЗ по лечению персистирующей боли у детей, интервью медицинского директора фонда «Детский паллиатив» Эллы Кумировой, лекция специалиста по паллиативной помощи Линды Брук.

Подготовила Диана Карлинер