Мы представляем перевод статьи, написанной по результатам исследования коммуникационных навыков врачей, проведенного для Медицинского центра Бэйлорского университета в Далласе (США) и опубликованного в журнале BUMC Proceedings. В ней описаны азы коммуникации врача и пациента, дан краткий обзор разных протоколов сообщения плохих новостей пациентам и их родственникам, в частности, протокол SPIKES.
Как сообщать пациентам плохие новости
Если плохие новости сообщает пациенту врач, не получивший соответствующей подготовки, это может иметь отрицательные последствия как для пациентов и их близких, так и для самих врачей. Мы решили выяснить, есть ли необходимость в такой подготовке у сотрудников нашей организации*, и использовали для этой цели анкетирование. Результаты показали, что 91% респондентов считает навык сообщения плохих новостей очень важным, но только 40% полагают, что их профессиональная подготовка позволяет это делать эффективно. Ниже приводится короткий обзор различных подходов к этой ситуации, а также объясняется необходимость проведения соответствующих тренингов для врачей, используя комплексную структурную модель.
Биопсия подтвердила ее опасения: у пациентки рак молочной железы. Теперь Аманде, ординатору в отделении хирургии, предстояло сообщить ей эту новость. Потрясенная и расстроенная этим, она спрашивала себя, как ей объяснить 62-летней женщине, что риск рецидива [в ее случае] очень высок даже при применении химиотерапии, хирургического вмешательства и лучевой терапии.
Для многих врачей подобная ситуация представляет особую сложность. Многие медицинские работники впервые сообщают плохие новости пациентам, с которыми они знакомы всего несколько часов.
Алгоритмы коммуникации в онкологии и паллиативе
Отрывок из книги
Кроме того, врачам часто приходится действовать без предварительного планирования или подготовки (1). Учитывая, что плохие новости могут «радикально и в отрицательную сторону изменить взгляд пациента на свое будущее» (2), такой подход едва ли можно назвать успешным.
В медицинском образовании более важными традиционно считаются врачебные компетенции, а не навыки общения с пациентом. Врачи, таким образом, оказываются неподготовленными к сложным и эмоционально напряженным ситуациям – например, сообщению пациенту плохих новостей. Опасения врачей, связанные с сообщением плохих новостей, включают в себя следующие:
- страх быть обвиненным, вызвать [негативную] реакцию,
- неготовность к выражению [сильных] эмоций,
- неспособность дать ответ на все вопросы,
- боязнь перед лицом неизвестности,
- страх некомпетентности.
Кроме того, врачи могут и сами опасаться болезней и смерти (2). Все эти [факторы] могут привести к возникновению эмоционального отчуждения между врачом и пациентом (1). Наконец, когда плохие новости сообщаются в неуместной или бестактной манере, это может отрицательно сказаться на процессе адаптации пациента и его близких.
Различные подходы к сообщению плохих новостей
Таким образом, если врач не умеет правильно сообщать плохие новости, это отрицательно сказывается как на нем самом, так и на его пациенте. Поэтому необходимость обучения врачей данному навыку очевидна. Оптимальный вариант – это тренинг, ориентированный на пациента и его близких. Такой подход не только ставит пациента во главу угла, но также, по некоторым данным, обеспечивает наибольшую удовлетворенность [качеством обслуживания] и помогает пациенту воспринимать врача как человека небезучастного, доступного для общения, вселяющего надежду и не властного (6).
В рамках подхода, ориентированного на пациента и его близких, врач сообщает информацию тем способом, который отвечает потребностям пациента и его близких. Эти потребности определяются на основании культурных, духовных и религиозных убеждений пациента и его близких, а также традиций, которых они придерживаются (7). Сообщая информацию с учетом этого, врач должен удостовериться, что пациент ее правильно понял, а также проявить эмпатию. В этом отличие данного подхода от чисто эмоционального, характеризующегося тем, что врач подчеркивает печальный характер новости и в избытке проявляет сочувствие и эмпатию. Такой подход в наименьшей степени обнадеживает пациента и препятствует эффективному обмену информацией (6).
Кроме того, качественное обучение должно включать в себя протокол самого процесса сообщения плохих новостей (8). В литературе описано несколько таких протоколов, которые были апробированы на практике. Этой теме посвящены многие публикации Бакмена (Buckman) (2,9, 10) - в частности, одна из ключевых его работ, изданная в 1992 году («Как сообщать плохие новости: пособие для медицинских работников»). Его рекомендации включают в себя следующие: необходимость личной встречи; определение степени осведомленности пациента; обмен информацией; подтверждение, что информация правильно понята; договоренность о дальнейших действиях и ее выполнение (2).
Файн (Fine) предложил протокол, состоящий из пяти этапов:
- Подготовка места проведения встречи, оповещение пациента о временных ограничениях и цели встречи с учетом потребностей пациента и его культурных и религиозных ценностей;
- Получение информации, включая такие вопросы как степень осведомленности пациента [о болезни], какую дополнительную информацию он хочет получить, что он думает о своем состоянии;
- Обмен информацией с целью пересмотра дальнейших планов и обучения [пациента];
- Получение информации: оценка восприятия информации пациентом, разъяснение ошибочно понятой информации, тактичное разрешение разногласий;
- Реакция пациента: оценка реакции пациента на полученную информацию и завершение беседы (7).
Важно
Бэйл с коллегами (Baile et al) предложили протокол SPIKES (10):
S (setting up) – подготовиться к беседе;
P (perception) – выяснить, как пациент воспринимает свою болезнь;
I (invitation) – дождаться, когда пациент попросит сообщить ему новости;
K (knowledge) – предоставить пациенту информацию;
E (emotions) – отреагировать на эмоции пациента, проявить эмпатию;
S (summary/strategy) – подвести итоги и разработать стратегию дальнейших действий.
На сайте VitalTalk представлена более подробная информация о протоколе SPIKES, а также статьи и видеоматериалы с пошаговым описанием и демонстрацией.
Ребоу (Rebow) и МакФи (McPhee) предложили модель ABCDE:
A (advance) - предварительная подготовка;
B (build) – создание терапевтической атмосферы / выстраивание терапевтических отношений [с пациентом];
C (communicate) - качественная коммуникация;
D (deal) – проработка реакции пациента и его близких;
E (encourage) – поддержка и признание права пациента и его близких выражать любые эмоции.
Кроме приведенных выше, есть и много других публикаций, касающихся навыков коммуникации при сообщении пациентам плохих новостей.
Дополнительные факторы, которые необходимо учитывать при сообщении плохих новостей, включают в себя:
- обстановку [во время встречи],
- социальный контекст,
- специфику самого сообщения (13).
Так, место [проведения консультации] должно быть тихим, удобным, уединенным. Что касается самого процесса, то сообщать плохие новости нужно в удобное для пациента время, когда это можно сделать при личной встрече, без помех, при наличии достаточного времени.
В идеале пациент должен иметь возможность прийти на встречу с теми, кто может оказать ему поддержку. Что касается содержания сообщения, то врач должен быть подготовлен. Он должен знать, какой информацией уже располагает пациент, должен уметь вселить в пациента надежду, дать пациенту возможность выразить свои чувства, задать вопросы, а в конце подвести итоги. Информацию необходимо сообщать, проявляя сочувствие и уважение, на языке, понятном пациенту, без использования медицинского жаргона и специальных терминов.
Как уже говорилось выше, в распоряжении специалистов имеется большое количество ресурсов для улучшения качества коммуникации, включая статьи и онлайн-инструменты (тот же VitalTalk). В то же время нет гарантии, что специалисты будут ими пользоваться. Поэтому мы решили выяснить, есть ли необходимость в проведении дополнительного тренинга в нашем отделении.
Анализ потребности в обучении коммуникации
Для устранения пробела в образовании сотрудников мы сначала провели подготовительный опрос для сбора базовых данных о том, каким опытом обладают и какой подход к сообщению плохих новостей используют хирурги, работающие в нашей организации. Этот же опрос использовался для сбора пробных данных для будущих исследований, а также для оценки необходимости специального обучения, направленного на улучшение коммуникационных навыков при сообщении плохих новостей. В опросе приняло участие 54 сотрудника (17 женщин и 37 мужчин) хирургического отделения медицинского центра Бейлорского университета в Далласе, штат Техас. 34 респондента на момент опроса проходили интернатуру, а 20 являлись штатными врачами.
Жалость, которая ранит
Как и почему меняется окружение семьи, где родился тяжелобольной ребенок
Результаты показали, что 93% респондентов считают умение сообщать плохие новости крайне важным навыком, а 7% - достаточно важным. Тем не менее, только 43% респондентов сочли, что они получили необходимое обучение, позволяющее им делать это эффективно. 85% считают, что им нужно дополнительное обучение. Из этих 85% штатные врачи составили 26%, а интерны - 59%. Зависимость [определенного] ответа от пола участника выявить не удалось. Как и предполагалось, респонденты, обладающие большим опытом (например, те, кто уже много лет работает в данной области) отмечали большую подготовленность к сообщению плохих новостей, нежели те, у кого профессиональный опыт был меньше.
Обсуждение
На основании полученных результатов стала очевидной необходимость проведения образовательных мероприятий для улучшения навыков коммуникации в хирургическом отделении. Для устранения этого пробела в обучении было проведено дальнейшее исследование с целью определения эффективности модели ABCDE в рамках подхода Ребоу и МакФи (12) с использованием модифицированных и дополнительных материалов из других источников, включая VitalTalk. Кроме того, в исследовании использовались стандартизированные данные пациентов, три различных сценария сообщения плохих новостей, видеозаписи бесед и отзывы пациентов. Если такой подход окажется успешным, он послужит основой для новых образовательных программ в нашем отделении.
Профессионализм и навыки межличностного общения - две из шести основных компетенций, фигурирующих в требованиях к специалистам Совета по аккредитации высшего медицинского образования.
В отличие от более конкретных компетенций, таких как медицинские знания, которые могут оцениваться в процессе внутренних экзаменов, оценка профессионализма и навыков коммуникации - процесс более сложный и субъективный. В противоположность традиции имплицитного обучения профессионализму, когда интерны наблюдают за поведением врачей в клинике, по нашему мнению, необходимо эксплицитное структурированное обучение с использованием формальных учебных планов. Мы надеемся, что включение курса по развитию коммуникативных навыков в план обучения хирургов, интернов и других сотрудников больниц поможет им чувствовать себя более уверенно при выполнении этой сложной задачи.
Авторы: Kimberley R. Monden, PhD, corresponding author Lonnie Gentry, MTh, and Thomas R. Cox, PsyD
Оригинал статьи: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4677873/
Благодарим за работу над статьей редактора-переводчика Юлию Линкову!
*Везде, где речь идет об организации, имеется в виду Медицинский центр Бэйлорского университета.
Перевод публикуется с разрешения одного из автора статьи Кимберли Монден (Kimberley R. Monden) и правообладателя статьи — журнала Baylor University Medical Center Proceedings.
Этот материал оказался полезным?
