8-800-700-84-36 Круглосуточно
Проект благотворительного фонда
помощи хосписам «Вера»
Горячая линия
паллиативной помощи
8-800-700-84-36 Круглосуточно

Сообщение плохих новостей пациентам

Ptoto: Daan Stevens / Unsplash
О различных протоколах ведения сложных разговоров и факторах, которые необходимо учитывать при коммуникации врачей с пациентами
Ptoto: Daan Stevens / Unsplash
07 октября 2018
Поделиться
Содержание
Подходы к сообщению плохих новостей
Анализ потребностей
Открытые вопросы
Литература

Мы представляем перевод статьи, написанной по результатам исследования коммуникационных навыков врачей, проведенного для Медицинского центра Бэйлорского университета в Далласе (США) и опубликованного в январе 2016 года в журнале BUMC Proceedings. Статья посвящена обзору подходов к сообщению плохих новостей пациентам и роли подготовки врачей к этому. Везде, где авторы ссылаются на институцию, имеется в виду Медицинский центр Бэйлорского университета. Интересным представляется сравнение американской и российской систем образования в вопросе коммуникации, а также сравнение степени уверенности в своих силах американских и российских специалистов. Перевод публикуется с разрешения одного из автора статьи Кимберли Монден (Kimberley R. Monden) и правообладателя статьи — журнала Baylor University Medical Center Proceedings.

Если у терапевтов нет правильного тренинга, то сообщение плохих новостей может привести к негативным последствиям как для пациентов и их близких, так и для самих врачей. Мы использовали анкету, чтобы выяснить, необходима ли такая программа в нашей институции. Результаты выявили, что 91% респондентов считает навык сообщения плохих новостей очень важным, но только 40% считают, что их образование позволяет эффективно это делать. Мы приводим короткий обзор различных подходов к сообщению плохих новостей и призываем проводить тренинги для врачей, используя комплексную и структурную модель.

Биопсия подтвердила ее страх: воспалительный рак молочной железы. Теперь Аманда, работающая в отделении хирургии на протяжении двух лет, должна была сообщить своей пациентке плохие новости. Потрясенная и расстроенная этой задачей, она задавалась вопросом, каким образом сказать 62-летней женщине, что у нее высокий риск рецидив даже при применении химиотерапии, хирургического вмешательства и радиотерапии.

Сообщение плохих новостей — одна из наиболее пугающих задач, с которой сталкивается врач. Для многих первый опыт связан с пациентами, которых они знали лишь несколько часов. Кроме того, им приходилось сообщать новости практически без планирования или подготовки (1). А учитывая саму критическую природу плохих новостей — это «любая новость, которая радикально и негативно меняет взгляд пациента на свое будущее» (2) — вряд ли это рецепт успеха.

Исторически медицинское образование больше ценит технические навыки, чем коммуникационные. Таким образом, врачи остаются неподготовленными к сложностям общения и эмоционального напряжения при сообщении плохих новостей (3). Среди страхов, которые есть у врачей в этой области, есть страх быть обвиненным, спровоцировать эмоциональную реакцию; страх не знать всех ответов и страх перед неизвестностью, а также личный страх болезни и смерти (2). Это может привести к тому, что врачи эмоционально отключаются от пациентов (1). Кроме того, плохие новости, сообщенные неадекватно или бесчувственно, могут испортить долгосрочную адаптацию пациентов и родственников к последствиям этой новости (4).

Подходы к сообщению плохих новостей 

Принимая во внимание негативные результаты сообщения плохих новостей как относительно врача, так и пациента, обучение в этом вопросе необходимо. Лучший тренинг будет охватывать пациентоориентированный подход, включая и семью пациента. Такой подход не только ставит пациента в центр (5), но и удовлетворяет его, и приводит к тому, что он воспринимает врача как человека эмоционального, доступного, выражающего надежду, а не доминирующего (6).

В рамках подхода, ориентированного на пациента и его семью, врач передает информацию способом, соответствующим потребностям пациента и его близких. Определение этих потребностей связано с культурными, духовными и религиозными убеждениями и практиками (7). Сообщая информацию таким образом, врач затем проверяет, что пациент все верно понял, и проявляет эмпатию. Это контрастирует с подходом, ориентированным на эмоции, который характеризуется тем, что доктор подчеркивает печальный характер сообщения и демонстрирует избыток эмпатии и симпатии. Такой подход дает наименьшее количество надежды и препятствует правильному обмену информацией (6).

Кроме того, лучшая обучающая программа будет включать протокол по сообщению плохих новостей. В литературе предложено и опробовано несколько протоколов.

Бакмэн (Buckman) много писал на эту тему (2, 9, 10), в том числе в своей знаменательной книге 1992 года «Как приносить плохие новости: инструкция для профессионалов в медицинской помощи» (How to Break Bad News: A Guide for Health Care Professionals) (11). Его критерии для сообщения плохих новостей включают в себя личное сообщение, определение того, что пациент уже знает, обмен информацией («регулировка»), уверенность, что сообщение понято, планирование договоренностей и их исполнение до конца (2).

Файн (Fine) предложил протокол, состоящий из пяти фаз. Фаза 1 — подготовка, включающая создание правильного пространства, определение необходимого количества времени, соответствующего потребностям пациента, его культурным и религиозным ценностям и намеченной цели. Фаза 2 — сбор информации, включая вопросы пациенту о том, что он знает, сколько он хочет знать и что он думает о своем состоянии. Фаза 3 — обмен информацией, который приводит к переоценке договоренностей и методов. Фаза 4 — принятие информации, которое позволяет оценить полученную информацию, разъяснить любые недопонимания и проработать какие-либо несогласия в вежливом ключе, а фаза 5 — это ответ, включающий соотношение и подтверждение соответствия реакции пациента с озвученной информацией, и завершение беседы (7).

Бэйл с коллегами (Baile et al) предложили протокол SPIKES (10):

S (от setting up – прим. переводчика) — подготовиться к встрече;
P (от perception – прим. переводчика) — определить восприятие пациентом [своего состояния];
I (от invitation – прим. переводчика) — получить приглашение пациента [к озвучиванию новости];
K (от knowledge – прим. переводчика) — сообщить пациенту информацию;
E (от emotions – прим. переводчика) — ответить на эмоции пациента с эмаптией;
S (от strategy и summary – прим. переводчика) — подведение итогов и определение стратегии.
Проект VitalTalk (www.vitaltalk.org) посвящен использованию протокола SPIKES и содержит множество статей и видео, описывающих и иллюстрирующих каждый шаг.

Рэбоу (Rabow) и МакФи (McPhee) предлагают модель для сообщения плохих новостей под названием ABCDE, где:

А (от advance – прим. переводчика) — предварительно подготовиться
B (от build – прим. переводчика) — создать терапевтические условия/отношения;
С (от communicate – прим. переводчика) — хорошо пообщаться;
D (от deal – прим. переводчика) — справиться с реакциями пациента и его семьи;
E (от encourage – прим. переводчика) — принять их эмоции и поддержать (12).

Кроме этих, есть много других опубликованных статей, касающихся навыков коммуникации и сообщения плохих новостей пациенту.

Другие факторы, которые надо учитывать при сообщении плохих новостей, включают в себя физические и социальные условия и специфику самого сообщения (13). В частности, место должно быть тихим, удобным и изолированным. Что касается структуры, то плохие новости должны быть сообщены тогда, когда это удобно пациенту, без каких-либо перерывов, с достаточным запасом времени и лично. В идеале, тому, кто получает плохие новости, должно быть предоставлено право выбора быть с кем-то вместе, кто может поддержать. Если говорить о человеке, приносящим плохие новости, то он должен быть подготовлен, он должен понимать, какой информацией пациент уже владеет, должен вселить немного надежды, должен позволить случиться эмоциональной реакции, выслушать вопросы и подвести итоги встречи. Новости должны быть сообщены с эмпатией и уважением, на языке, понятном пациенту, без медицинского жаргона и специальных терминов.

Как показано выше, достаточное количество ресурсов доступно для улучшения навыков коммуникации, от большого количества статей до онлайн инструментов, таких как VitalTalk. Но при этом нет гарантии, что эти ресурсы будут использованы. Поэтому мы задались вопросом, нужно ли образовательное вмешательство в нашу институцию.

Анализ потребностей

Чтобы ответить на него, мы провели подготовительный опрос для сбора основных данных об опыте и подходе хирургов в сообщении плохих новостей в нашей институции. Мы также использовали анкету для оценки необходимости проведения специального тренинга для улучшения навыков общения в части сообщения плохих новостей и для сбора пилотных данных для будущего исследования и реализации. В опросе приняло участие 54 человека (17 женщин, 37 мужчин) из Отделения хирургии Медицинского центра Бэйлорского университета в Далласе. 34 респондента были интернами центра, а 20 штатными врачами.

Важно

Результаты показали, что 93% респондентов считают, что сообщение плохих новостей — это крайне важный навык, и 7%, что это просто важное умение. Так или иначе, только 43% респондентов чувствуют, что они проходили обучение, позволяющее им эффективно сообщать плохие новости. Также 85% считают, что им нужен дополнительный тренинг. Из этих 85% участников 59% были интернами и 26% штатными врачами.

Ответы не зависели от пола участников. Как предполагалось, участники с большим опытом (например, работающие в профессии на протяжении нескольких лет) говорили о том, что чувствуют себя лучше подготовленными к сообщению плохих новостей чем те, у кого опыта меньше.

Открытые вопросы 

Основываясь на этих результатах, очевидной становится необходимость осуществлять образовательную деятельность для улучшения коммуникационных навыков в отделе хирургии. Для устранения этого пробела в обучении было начато последующее исследование для определения эффективности модели ABDCE в рамках подхода Рэбоу и МакФи (12) с модификациями и дополнительными материалами, включая VitalTalk. Кроме того, исследование включает использование стандартизированных пациентов, три разных сценария сообщения плохих новостей, видеозаписи бесед и личную обратную связь. Если такой подход окажется успешным, он позволит сформировать основу внедрения образовательных программ в отделении.

Профессионализм и коммуникация в коллективе — это две из шести базовых компетенций, которые требует от специалистов Совет по аккредитации высшего медицинского образования (Accreditation Council for Graduate Medical Education). В отличие от более конкретных компетенций, таких как медицинские знания, которые могут быть оценены с помощью тренинга и экзаменов, оценка профессионализма и коммуникационных навыков — предмет более сложный. В противоположность продолжению традиции имплицитного обучения профессионализму через наблюдение за тем, как интерны ведут себя в условиях клиники, нам кажется, необходимо эксплицитное структурированное обучение через формальные программы.

Мы надеемся, что через создание тренинга по коммуникационным навыкам в программе обучения хирургов, интернов и иных сотрудников больниц мы позволим им чувствовать себя лучше при столкновении со сложными задачами.

ЛИТЕРАТУРА 

  1. Orlander JD, Fincke BG, Hermanns D, Johnson GA. Medical residents’first clearly remembered experiences of giving bad news. J Gen Intern Med 2002; 17(11): 825–831.
  2. Buckman R. Breaking bad news: why is it still so difficult? Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 288(6430): 1597–1599.
  3. VandeKieft GK. Breaking bad news. Am Fam Physician 2001; 64(12): 1975–1978.
  4. Fallowfield L. Giving sad and bad news. Lancet 1993; 341(8843): 476–478.
  5. Fine RL. Keeping the patient at the center of patient- and family-centered care. J Pain Symptom Manage2010; 40(4): 621–625.
  6. Schmid Mast M, Kindlimann A, Langewitz W. Recipients’ perspective on breaking bad news: how you put it really makes a difference. Patient Educ Couns 2005; 58(3): 244–251.
  7. Fine RL. Personal choices—communication among physicians and patients when confronting critical illness. Tex Med 1991; 87(9):76–82.
  8. Cunningham CC, Morgan PA, McGucken RB. Down’s syndrome: is dissatisfaction with disclosure of diagnosis inevitable? Dev Med Child Neurol 1984; 26(1): 33–39.
  9. Buckman R. Communication skills in palliative care: a practical guide. Neurol Clin 2001; 19(4): 989–1004.
  10. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES—a six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist 2000; 5(4): 302–311.
  11. Buckman R. How to Break Bad News: A Guide for Health Care Professionals. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1992.
  12. Rabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news: how to help patients who suffer. West J Med 1999; 171(4): 260–263.
  13. Ptacek JT, Fries EA, Eberhardt TL, Ptacek JJ. Breaking bad news to patients: physicians’ perceptions of the process. Support Care Cancer 1999; 7(3): 113–120.

АвторыKimberley R. Monden, PhD, corresponding author Lonnie Gentry, MTh, and Thomas R. Cox, PsyD

Оригинал статьиhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4677873/

07 октября 2018
Поделиться
Конец жизни
8 советов, как говорить с умирающим человеком

Теолог Глен Хорст о важных словах, умении слушать и значении прикосновений