Терапия боли: лестница обезболивания ВОЗ — Про Паллиатив

Терапия боли: лестница обезболивания ВОЗ

Photo: Daniel von Appen / Unsplash
Рекомендации по назначению анальгетиков для лечения слабой, умеренной и сильной боли
Photo: Daniel von Appen / Unsplash
Поделиться
Содержание
Терапия слабой боли — I ступень ВОЗ
Терапия умеренной боли — II ступень лестницы обезболивания ВОЗ
Терапия сильной боли — III ступень лестницы обезболивания ВОЗ

Представляем фрагмент брошюры для врачей «Обезболивание в паллиативной помощи. Практическое руководство для врача», подготовленной благотворительным фондом «Вера». Полная версия брошюры доступна для скачивания по ссылке. 

Терапия слабой боли — I ступень лестницы обезболивания ВОЗ 

  • В каждом конкретном случае необходимо соотносить возможные риски с пользой.
  • Парацетамол может быть назначен всем пациентам, если он эффективен и к нему нет противопоказаний; парацетамол усиливает действие опиоидов, но гепатотоксичен.
  • При деменции препарат выбора для обезболивания — парацетамол, в случае его неэффективности пациента переводят на морфин (НПВС и трамадол не рекомендуются).
  • НПВС показаны при боли, имеющей в своем патогенезе воспалительный компонент (например, при болях в костях). НПВС высокоэффективны, но обладают серьезными побочными эффектами: способствуют образованию язв ЖКТ, усиливают почечную, печеночную недостаточность, повышают риск развития бронхоспазма, гипертонии, инфаркта миокарда и инсульта (особенно у пожилых пациентов).
  • Пациенты, получающие глюкокортикоиды, уже находятся в группе высокого риска развития осложнений со стороны ЖКТ; одновременный прием аспирина также значительно повышает риск кровотечения.
  • Пациенты, получающие паллиативную помощь, могут иметь недиагностированную почечную недостаточность, прогрессирующую в ходе лечения, в связи с чем необходим мониторинг функции почек; НПВС при этом следует использовать с осторожностью.
  • Новые НПВС, селективно ингибирующие циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), могут применяться один раз в день, что позволяет снизить общий объем потребляемых препаратов.

Таблица 1. Нестероидные противовоспалительные препараты для терапии слабой боли (I ступень лестницы обезболивания ВОЗ)

* Анальгин (метамизол натрия) — нет однозначных данных об отнесении данного препарата к НПВС, его назначают при непереносимости других НПВС и парацетамола, не следует сочетать с другими НПВС в течение длительного времени.

Терапия умеренной боли — II ступень лестницы обезболивания ВОЗ 

В качестве второй ступени лестницы обезболивания ВОЗ рекомендует кодеин в дозе 30–60 мг 4 раза в день, назначае мый одновременно с парацетамолом. В России нет кодеина в дозировках, необходимых для лечения умеренной боли. Поэтому основным слабым опиоидным анальгетиком является трамадол или трамадол в сочетании с парацетамолом. Максимальная суточная доза трамадола составляет 400 мг, у пациентов старше 65 лет — 300 мг. К слабым опиоидам также относятся отечественные препараты: тримеперидин (промедол) и пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин (просидол), которые в 2–3 раза слабее морфина. С 2018 года для клинического применения появился новый опиоидный анальгетик тапентадол (палексия), который также в 2–3 раза слабее морфина и назначается для терапии умеренной боли в дозах 50–200 мг/сут.

Назначая обезболивание: что врач должен рассказать пациентуВопросы для разъяснения пациентам и их близким

Таблица 2. Опиоидные анальгетики для терапии умеренной боли (II ступень лестницы обезболивания ВОЗ)

* 150, 200 мг только для таблеток трамадола продленного действия.
** Для пациентов старше 65 лет максимальная суточная доза трамадола 300 мг.
*** При умеренной боли рекомендуется не превышать разовую дозу 20 мг и суточную дозу 80 мг, хотя при сильной боли препарат может использоваться в более высоких дозах (см. Таблицу 3).
**** Для умеренной боли максимальная суточная доза тапентадола до 200 мг, тогда как при сильной боли она составляет 600 мг (см. Таблицу 3).

Комментарии

  1. Доказано, что из-за генетических особенностей метаболизма у 8–10% людей трамадол не эффективен, но может задерживаться в организме, вызывая тошноту, заторможенность и т.п.
  2. Трамадол и тапентадол нельзя сочетать с антидепрессанами из-за опасности возникновения серотонинового синдрома.
  3. При плохой переносимости трамадола следует назначать более сильные опиоиды: просидол до 80 мг/сут, тапентадол до 200 мг/сут. Либо можно сразу назначить сильные опиоиды в низких дозах: морфин быстрого или замедленного высвобождения в таблетках или капсулах (от 10 до 30 мг/сут), налоксон+оксикодон в таблетках замедленного высвобождения (5–20 мг/сут по оксикодоу) или ТТС фентанила 12,5 мкг/ч, если пациент не может проглотить таблетку (см. Таблицу 2 и 3).
  4. Эффективность трамадола следует признать недостаточной, если его разовая доза 100 мг (в капсулах или таблетках быстрого высвобождения) действует менее 4–6 часов на фоне приема НПВС и других адъювантных средств. Длительность действия трамадола в таблетках пролонгированного действия 100 мг и 200 мг должна быть не меньше 12 часов.
  5. При недостаточной эффективности трамадола следует переходить на обезболивание более сильными опиоидными анальгетиками. Превышать суточную дозу трамадола 400 мг (300 мг у пожилых пациентов) нецелесообразно.
  6. Как правило, после неэффективности 400 мг трамадола стартовая доза перорального морфина продленного действия составляет 60 мг/сут (1 таблетка 30 мг — 2 раза в сутки), ТТС фентанила 25 мкг/час, налоксон+оксикодон в таблетках продленного действия 40 мг/сут по оксикодону (по 20 мг — 2 раза в сутки), тапентадола 150–200 мг/сут.

Терапия сильной боли — III ступень лестницы обезболивания ВОЗ 

В России для терапии сильной хронической боли применяются сильные опиоидные анальгетики, которые представлены в Таблице 3. Возможно назначение четырех неинвазивных препаратов: морфин быстрого и замедленного высвобождения (капсулы и таблетки), комбинированный препарат налоксон+оксикодон, ТТС фентанила и тапентадол.

Важно

Внимание! Предельно допустимое количество наркотического препарата, разрешенное к выписке на 1 рецепт, определено Приложением 1 Приказа МЗ РФ № 1175н

Изменения в порядке назначения и оформления рецептурных бланков на наркотические лекарственные препаратыПрофессор Василий Падалкин - об актуальных нормативных актах, регламентирующих применение наркотических обезболивающих, и изменениях в них

Таблица 3. Опиоидные анальгетики для терапии сильной боли (III ступень лестницы обезболивания ВОЗ)

*Налоксон + оксикодон, тапентадол и ТТС фентанила выписываются на рецептурном бланке формы N148-1/у-88.

Читайте дальше: «Нейропатическая боль»

Поделиться

Горячая линия помощи неизлечимо больным людям

Если вам или вашим близким срочно необходимо обезболивание, помощь хосписа, консультация по уходу или поддержка психолога.

8-800-700-84-36

Круглосуточно, бесплатно

Адъювантная и симптоматическая терапия ХБС

Рекомендации по назначению адъювантных средств для симптоматической терапии

Подробнее
Обезболивание
Адъювантная и симптоматическая терапия ХБС

Рекомендации по назначению адъювантных средств для симптоматической терапии

Боль у дементных больных: определение и подбор препаратов

Cамые эффективные шкалы оценки боли для людей с деменцией, а также pro et contra различных обезболивающих

Подробнее
Обезболивание
Боль у дементных больных: определение и подбор препаратов

Cамые эффективные шкалы оценки боли для людей с деменцией, а также pro et contra различных обезболивающих

Лечение слабой, умеренной и сильной боли у паллиативных пациентов

Татьяна Владимировна Кравченко, главный внештатный специалист по паллиативной помощи г. Москвы, рассказывает об особенностях лекарственной терапии у паллиативных пациентов с разными видами хронической боли

Подробнее
Специалистам
Лечение слабой, умеренной и сильной боли у паллиативных пациентов

Татьяна Владимировна Кравченко, главный внештатный специалист по паллиативной помощи г. Москвы, рассказывает об особенностях лекарственной терапии у паллиативных пациентов с разными видами хронической боли

«Самому попить воды – мечта»

Как улучшить качество жизни пациентов и какое значение при этом имеют взаимоотношения в семье и с медицинским персоналом

Подробнее
Специалистам
«Самому попить воды – мечта»

Как улучшить качество жизни пациентов и какое значение при этом имеют взаимоотношения в семье и с медицинским персоналом

Нейропатическая боль

Что такое нейропатическая боль и какие препараты назначают для ее лечения

Подробнее
Важно
Нейропатическая боль

Что такое нейропатическая боль и какие препараты назначают для ее лечения

Нейропатическая боль: лечение

Алголог Алексей Волошин о характеристиках боли, фармакотерапии, таргетой терапии и нейромодуляции

Подробнее
Важно
Нейропатическая боль: лечение

Алголог Алексей Волошин о характеристиках боли, фармакотерапии, таргетой терапии и нейромодуляции

Нейропатическая боль

Что такое нейропатическая боль и какие препараты назначают для ее лечения

Подробнее
Обезболивание
Нейропатическая боль

Что такое нейропатическая боль и какие препараты назначают для ее лечения

Нейропатическая боль: лечение

Алголог Алексей Волошин о характеристиках боли, фармакотерапии, таргетой терапии и нейромодуляции

Подробнее
Обезболивание
Нейропатическая боль: лечение

Алголог Алексей Волошин о характеристиках боли, фармакотерапии, таргетой терапии и нейромодуляции

Адъювантная и симптоматическая терапия ХБС

Рекомендации по назначению адъювантных средств для симптоматической терапии

Подробнее
Обезболивание
Адъювантная и симптоматическая терапия ХБС

Рекомендации по назначению адъювантных средств для симптоматической терапии

Боль у дементных больных: определение и подбор препаратов

Cамые эффективные шкалы оценки боли для людей с деменцией, а также pro et contra различных обезболивающих

Подробнее
Обезболивание
Боль у дементных больных: определение и подбор препаратов

Cамые эффективные шкалы оценки боли для людей с деменцией, а также pro et contra различных обезболивающих

Лечение слабой, умеренной и сильной боли у паллиативных пациентов

Татьяна Владимировна Кравченко, главный внештатный специалист по паллиативной помощи г. Москвы, рассказывает об особенностях лекарственной терапии у паллиативных пациентов с разными видами хронической боли

Подробнее
Обезболивание
Лечение слабой, умеренной и сильной боли у паллиативных пациентов

Татьяна Владимировна Кравченко, главный внештатный специалист по паллиативной помощи г. Москвы, рассказывает об особенностях лекарственной терапии у паллиативных пациентов с разными видами хронической боли

«Самому попить воды – мечта»

Как улучшить качество жизни пациентов и какое значение при этом имеют взаимоотношения в семье и с медицинским персоналом

Подробнее
О паллиативной помощи
«Самому попить воды – мечта»

Как улучшить качество жизни пациентов и какое значение при этом имеют взаимоотношения в семье и с медицинским персоналом