Как диагностировать боль у ребенка, нуждающегося в паллиативной помощи

Боль у детей с тяжелыми множественными нарушениями развития часто остается недооцененной. Задача осложняется еще и тем, что большинство детей не говорят и не способны рассказать о болевых ощущениях. Но отсутствие жалоб не равно отсутствие боли. Боль дети могут испытывают даже в коме.

В этом материале мы даем алгоритм диагностики боли, который нужно использовать при каждом осмотре ребенка.

Алгоритм оценки боли

Шаг 1. Оцените, есть ли универсальные физиологические признаки боли:

• учащенный пульс, повышенное артериальное давление,

• бледность, потливость,

• расширенные зрачки,

• мышечный тонус: ригидность, защитный спазм мышц, снижение подвижности пораженных участков.

Шаг 2. Оцените, есть ли изменения в поведении

У детей, которые не могут говорить, поведение — один из главных индикаторов боли. На что стоит обратить внимание:

• плач и напряжение во время уходовых процедур,

• беспокойный сон,

• выгибания при пересаживании,

• плохой аппетит,

• необычные реакции (например, замирание в одной позе),

• подтягивание ног,

• напряженное выражение лица,

• агрессивная реакция на прикосновение,

• невозможность успокоить ребенка.

Ребенок, которому не больно, обычно ведет себя спокойно. При боли поведение меняется.

Чтобы более точно оценить боль, используйте шкалу боли FLACC.

Почему FLACC? Эта шкала разработана для детей, которые не могут рассказать о своей боли. FLACC проста в использовании, надежна и чувствительна к изменениям состояния. Кроме того, работа с ней занимает всего несколько минут. Все это делает ее удобной для регулярной оценки боли.

Общая оценка по шкале FLАСС равна сумме баллов по всем пунктам описания. Минимальная оценка — 0, максимальная — 10 баллов.

Чем выше оценка, тем сильнее боль и тем хуже себя чувствует ребенок.

Если ребенок способен общаться (в том числе с помощью альтернативных методов коммуникации), можно использовать метод самооценки боли, например, Шкалу Вонга-Бейкера

Для этого покажите ребенку картинку со шкалой и попросите: «Покажи, как сильно сейчас болит?»

Подобных шкал для детей очень много. Главное, помните: используйте их, только если уверены, что ребенок может понять вопрос и ответить.

Шаг 3. Ищите источник боли по зонам риска

Обязательно проверьте:

Голова:

• причиной головной боли может быть повышенное внутричерепное давление и отсутствии вентрикулоперитонеального шунта; при наличии шунта голова может болеть из-за перепадов давления,

• уши (особенно если установлен назогастральный зонд).

Полость рта:

• кариес,

• стоматит,

• повреждения слизистой.

Кожа:

• пролежни,

• воспаление,

• натертости.

Живот:

• запор,

• вздутие,

• признаки острого живота.

Суставы и мышцы:

• контрактуры,

• боль при движении,

• боль в тазобедренных суставах.

Медицинские устройства:

• гастростома,

• катетеры,

• трахеостому.

Позиционирование:

• удобство положения ребенка,

• давление оборудования.

Шаг 4. Опросите родителей или ухаживающих лиц

Уточните у тех, кто хорошо знает ребенка:

• Когда появилась боль?

• Усилилась ли боль со временем?

• Что облегчало боль? Что провоцировало?

• Где именно болит?

• Как обычно ребенок ведет себя при боли?

Если ребенок живет в детском доме-интернате (ДДИ), диагностировать боль бывает сложнее, чем дома или в больнице — дети в учреждениях не привыкли, что на их плач откликаются, и часто перестают плакать или как-то иначе демонстрировать боль и дискомфорт. А если боль длится долго, они словно привыкают к ней, и внешне могут выглядеть спокойными. Поэтому ориентироваться нужно не столько на плач и поведение, сколько на пульс, дыхание, мышечное напряжение, изменение позы, реакцию на уход и перемещение.

А если это не боль?

Иногда описанное поведение — плач, крики, беспокойство и т.п. — может быть не проявлением боли, а проявлением психических нарушений

Бывает, что осмотра недостаточно, чтобы определить: вызвано ли беспокойство ребенка болью или другими причинами. В таком случае:

— Назначьте анальгетик тестово:

• Если ребенок успокоился — значит болевой синдром есть.

• Если не успокоился, продолжайте искать причину беспокойства.

Оценка эффективности терапии

Оценивайте боль в динамике. Работа с болью — это циклический процесс. Он включает оценку боли, терапию и ее коррекцию.

Оценивать нужно не только причину боли, но и эффективность наших вмешательств.

Схема действий врача:

Этот цикл повторяется до тех пор, пока не будет найден эффективный способ обезболивания.

Используйте дневник боли

Дневник боли незаменимый инструмент динамического наблюдения за ребенком. Он позволяет проанализировать:

• наличие беспокойства,

• эффективность терапии,

• влияние внешних факторов (положение, уходовые процедуры и т.д.).

При наличии признаков боли, его следует заполнять ежечасно в течение нескольких суток до подбора адекватной обезболивающей терапии.

Картинка с дневником

Всегда ли можно купировать боль до 0 баллов? Обезболить на сто процентов

Врачи не всегда могут полностью устранить причину боли — например, при тяжелых неизлечимых патологиях — поэтому боль может уменьшиться, но остаться.

У взрослого пациента с сохранными когнитивными способностями врач спросил бы, что для него важнее — терпеть небольшую боль, но быть более активным, или больше спать под воздействием сильных препаратов. Ребенок, особенно невербальный, не может принять взвешенное решение и ответить на такой вопрос. Таким образом, хотя «0 баллов» — идеальный ориентир, на практике врачу надо стремиться к эффективному контролю боли, при котором страдания ребенка минимизированы, а побочные эффекты терапии не ухудшают его общее состояние сильнее, чем сама боль.

---

Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.

Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.

Мероприятие проводится при поддержке Фонда «Абсолют-Помощь».