Новая подборка

Название

Статья сохранена

в подборку “”

Добавить в избранное
8-800-700-84-36

Горячая линия помощи неизлечимо больным людям

круглосуточно, бесплатно

Горячая линия помощи неизлечимо больным людям

8-800-700-84-36

круглосуточно, бесплатно

Анорексия и кахексия в паллиативной помощи: практические рекомендации для врачей

Гайд по анорексии и кахексии, включающий нутритивные и психосоциальные рекомендации по коррекции этих состояний

О взрослых и детях

Статья

10 минут

Определение

Синдром анорексии/кахексии – комплекс метаболических процессов, который зачастую развивается на поздних стадиях онкологических и других хронических заболеваний, нарушая качество жизни и повышая смертность. Часто встречается при раке ЖКТ, головы и шеи, легких, простаты, СПИДе, ХОБЛ, сердечно-сосудистой недостаточности. Кахексия является причиной 20% смертей в онкологии. Характеризуется потерей скелетных мышц и жировой ткани, не компенсируемой стандартной нутритивной поддержкой. Вызывает тревогу у больных и ухаживающих за ними лиц.

Патогенез patogenez-kaheksii.jpg.jpg

Причины

Анорексия

  • Некупированные симптомы, которые усиливают анорексию: боль, одышка, депрессия, тошнота, рвота, запор, дисфагия, изжога, гастрит, беспокойство, побочное действие лекарств.
  • Проблемы полости рта: сухость во рту, проблемы с протезами, стоматит, кандидоз, изъязвления слизистой.
  • Запахи: грибковые поражения кожи, фистулы, запахи пищи, недержание.
  • Задержка опорожнения желудка: локальное заболевание, автономная нейропатия, что вызывает раннее насыщение и рвоту непереваренными остатками пищи.

Кахексия

Два основных механизма развития кахексии: уменьшение количества потребляемой пищи (анорексия) и аномальный метаболизм как результат действия веществ, продуцируемых опухолевыми клетками или клетками организма в рамках противоопухолевого ответа. Это приводит к хроническому воспалению, подтверждаемому повышением С-реактивного белка в сыворотке крови, уровень которого отражает степень и скорость потери массы тела.

stadii.jpg.jpg

Стадии развития кахексии представлены на рисунке 2. Первые две ‒ прекахексия и кахексия ‒ носят обратимый характер.

Кахексия становится трудноразрешимой при лечении пожилых пациентов с саркопенией и онкологическими заболеваниями головы и шеи в терминальной стадии.

Такие пациенты физически не могут есть в связи с дисфагией, вызванной ростом или предшествующим лечением опухоли (хирургия, радио- или химиотерапия). Степень выраженности анорексии/кахексии возможно оценить с помощью шкалы Эдмонтона (см. Приложение 1). Отличительные признаки различных синдромов, связанных с недостаточностью питания, представлены в таблице 1.

otlichitelnye-cherty.jpg.jpg

Медикаментозное лечение

Лекарственную терапию (см. Приложение 2) назначают для улучшения качества жизни больных, однако она имеет ограниченный эффект. Стимуляторы аппетита могут увеличить количество потребляемых калорий, некоторым пациентам с анорексией их можно назначать с этой целью. При использовании стимуляторов необходим тщательный контроль и отмена при отсутствии эффекта.

Кортикостероиды:

  • преднизолон 15–40 мг п/о утром или
  • дексаметазон 2–6 мг п/о утром.

Установлен их быстрый положительный, но краткосрочный эффект на аппетит, улучшение обычно наступает в течение двух-трех недель. Могут также снизить тошноту, улучшить общее состояние, добавить энергии, но не оказывают прямого влияния на нутриционный статус пациента. Если нет эффекта в течение недели ‒ отменить; при наличии положительного действия ‒ снизить до минимальной эффективной дозы; при уменьшении эффекта ‒ отменить.

Применение кортикостероидов не продлевает жизнь в сравнении с группой плацебо, а является, скорее, средством улучшения качества жизни.

Прогестагены (например, мегестрола ацетат / Мегейс):

  • стартовая доза 80–160 мг п/о каждое утро в течение месяца;
  • при слабом ответе ‒ удваивание дозы;
  • максимальная доза 800 мг п/о в течение 24 ч, нет данных об оптимальной дозе.

Улучшают аппетит и увеличивают вес онкобольных. Эффект развивается более медленно, чем у стероидных препаратов, в течение нескольких недель, но он более длительный. Чаще назначают пациентам с прогнозом жизни более трех месяцев. При приеме более трех недель снижение дозы проводить постепенно во избежание супрессии надпочечников. Учитывая очень низкое соотношение между положительным эффектом и риском в случае приема прогестагенов, их использование нужно тщательно контролировать, в особенности у пациентов с иными, помимо рака или СПИДа, заболеваниями.

Прокинетики:

  • метоклопрамид/Церукал 10 мг п/о 3 р/д за полчаса до еды или
  • домперидон/Мотилиум 10–20 мг п/о (меньше побочных эффектов) 3 р/д за полчаса до еды.

Назначают при быстрой насыщаемости, задержке опорожнения желудка, гастропарезе, тошноте. Нет доказательных данных о том, что прокинетики улучшают нутриционный статус пациента с тяжелой стадией кахексии или с рефрактерной кахексией.

Антиконвульсанты:

  • габапентин/ Конвалис 100–300 мг 2 р/д;
  • прегабалин/Лирика 25–75 мг 2 р/д;
  • карбамазепин/Финлепсин 100–200 мг 2 р/д;
  • ТЦА амитриптилин 5–20 мг 3 р/д;
  • миртазапин/Ремерон 15 мг на ночь с возможным постепенным повышением дозы до достижения оптимального клинического эффекта, обычно эффективная доза составляет 15–45 мг/24 ч, способствует набору веса, повышает аппетит, снижает депрессию, улучшает сон.

Средства, в меньшей степени используемые для улучшения аппетита:

НПВС:

  • ибупрофен 400 мг п/о 3 р/д или
  • индометацин 50 мг п/о 2 р/д;
  • целекоксиб/Целебрекс 100 мг п/о 2 р/д.

Прием НПВС улучшает аппетит, замедляет потерю веса путем уменьшения воспалительного действия цитокинов. Индометацин продлевает сроки жизни в сравнении с плацебо, целекоксиб способствует набору веса, увеличению индекса массы тела, улучшает качество жизни.

  • мелатонин, 20 мг перед сном, оказывает аналогичное действие, воздействуя на циркулирующий в крови фактор некроза опухоли ФНО-α;
  • омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты нормализуют метаболизм и стабилизируют вес: 2,2 г ЕРА (эйкозанпентаеновая кислота) и DHA (докозагексаеновая кислота).

В настоящее время не существует утвержденного протокола медикаментозной терапии для раковой кахексии. Лечение анорексии/кахексии должно быть направлено как на устранение недостаточного потребления питательных веществ, так и на коррекцию нарушенного метаболизма; ограничиться только увеличением количества потребляемых питательных веществ будет неэффективно (табл. 2).

Причина Возможности коррекции
Неаппетитная пища Выбор пищи пациентом
Пациенту предлагается слишком много еды Маленькие порции
Измененный запах/вкус Адаптировать диету под вкусовые/обонятельные ощущения пациента
Диспепсия Антацидные, ветрогонные препараты, прокинетики
Тошнота и рвота Противорвотные средства
Раннее насыщение Прокинетики, есть "меньше и чаще", перекусы вместо полноценных приемов пищи
Гастростаз Прокинетики
Запор Слабительные
Стоматит Санация полости рта
Боль Анальгетики
Биохимические причины: гиперкальциемия, гипонатриемия Коррекция гиперкальциемии Демеклоциклин (при нарушении секреции антидиуретического гормона)
Вторичные факторы, связанные с лечением Прием лекарственных препаратов Лучевая терапия Химиотерапия Изменение режима приема лекарственных препаратов; противорвотные средства
Прогрессирование заболевания Стимуляторы аппетита
Тревожность Эмпатическая поддержка, анксиолитики
Депрессия Эмпатическая поддержка, антидепрессанты
Социальная изоляция, одиночество, недоедание Прием пищи вместе с другими людьми; посещение дневного стационара

Ответ на лечение маловероятен на поздней стадии раковой кахексии. Например, когда у пациента тяжелая степень мышечного истощения, оценка по шкале ECOG (см. Приложение 3) составляет 3–4 балла, имеется резистентное к лечению метастатическое поражение, прогноз продолжительности жизни менее 3 месяцев. В данных обстоятельствах необходимо сосредоточиться на облегчении симптомов и психосоциальной поддержке.

Психосоциальные рекомендации при анорексии

Для пациентов с прогнозом продолжительности жизни менее 3 месяцев:

Поговорите с ухаживающими: чья это проблема? Пациента или семьи? Часто основная задача ‒ помочь пациенту и членам его семьи принять проблему снижения аппетита и адаптироваться к ней:

  • выслушать их опасения и обсудить, по возможности, прогрессирование болезни;
  • развеять опасения, что «если он не будет есть, он умрет», объяснить, что на данной стадии болезни нет необходимости в сбалансированном питании: «Достаточно дать ему немного того, что он хочет»; «Я буду рад, даже если он будет принимать только жидкую пищу»;
  • распознать синдром «Еда ‒ это проявление любви» или «Мой долг ‒ накормить его», помочь ухаживающим людям перенаправить энергию на другие способы заботы и/или подчеркнуть, насколько важно «просто быть рядом»;
  • для решения проблемы нейрогенной дисфагии может быть достаточно простых мер, таких как добавление загустителей в жидкую пищу и употребление полутвердой пищи, которую легко глотать: супы, холодцы, пюре, пудинги;
  • предлагать небольшие порции пищи на маленькой тарелке;
  • помнить, что прием пищи ‒ это социальная привычка; люди обычно лучше едят одетыми, сидя за столом.
Нутритивные рекомендации при кахексии

Вследствие нарушенного метаболизма у пациентов с установленной кахексией интенсивная нутритивная поддержка (парентеральная) не оказывает существенного эффекта.

Цели диетических рекомендаций зависят от прогноза пациента:

  • если прогноз <3 месяцев и кахексия, скорее всего, выраженная, необходимо сконцентрироваться на психосоциальных аспектах приема пищи и напитков;
  • если прогноз ≥ 3 месяцев, необходимо сконцентрироваться на профилактике или замедлении потери массы тела у пациентов за счет достаточного обеспечения энергии, белка, электролитов, витаминов, минералов и микроэлементов.

Диетические рекомендации включают следующее:

  • режим питания, например: есть мало и часто;
  • напитки на основе молока, например: горячий шоколад, солодовые напитки; кофе с молоком предпочтительнее, чем чай или кофе без молока;
  • назначение концентрированного энтерального питания с высоким содержанием белка в малом объеме, например: нутридринк, компакт протеин и др.;
  • обогащение диеты питательными веществами, например: использование молока и сливок с повышенным содержанием жиров, добавление масла и сахара (жиры являются наиболее концентрированным источником энергии);
  • может иметь смысл ослабить диетические ограничения, например, диабетическую диету.

В целом, у пациентов с недостаточностью питания, обусловленной заболеванием, набор веса более вероятен, если не ограничиваться выполнением диетических рекомендаций и помимо этого использовать концентрированное питание. Тем не менее любое увеличение веса чаще всего отражает прирост жировой, а не мышечной ткани. По мере прогрессирования кахексии лечение необходимо направить не на увеличение массы тела, а на облегчение психосоциальных последствий и соматических осложнений, как у пациента, так и у членов семьи, ухаживающих за ним.

Психосоциальные рекомендации при анорексии
  • По возможности приобрести одежду меньшего размера для повышения самооценки пациента.
  • Предоставить необходимое оборудование для поддержания самостоятельности больного, например: поднимающееся сидение для туалета, кресло-туалет, ходунки, инвалидное кресло.
  • Информировать пациента и ухаживающего за ним человека о риске возникновения пролежней и необходимости ухода за кожей.
  • Объяснить семье, что:

• постепенно пациент будет все меньше есть и пить;

• так будет продолжаться до тех пор, пока он совсем не откажется от пищи и питья, это нормально в процессе умирания;

• то, что правильно с точки зрения питания на одной стадии заболевания, может быть неправильно на другой;

• агрессивное лечебное питание на поздних стадиях заболевания не приносит пользы, а зачастую затрудняет контроль симптомов.

Приложения Prilozhenie1_page-0001-725x1024.jpg.jpg

Prilozhenie2_page-0001-725x1024.jpg.jpg

Prilozhenie3_page-0001-725x1024.jpg.jpg 

Благодарим за помощь в подготовке материалов:

Артыкову Н.П. (руководителя филиала «Хоспис «Зеленоград» ГБУЗ ЦПП ДЗМ),

Порошину О.К. (руководителя филиала «Хоспис «Ростокино» ГБУЗ ЦПП ДЗМ),

Фабулову Т.А. (заместителя директора ГБУЗ ЦПП ДЗМ по работе с сестринским персоналом),

Крюкова А. В.(клинического фармаколога ГБУЗ ЦПП ДЗМ).

Практическое руководство анорексия кахекси

Скачать

Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.

Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.

Этот материал оказался полезным?

Рекомендуемые материалы

О взрослых

Вы можете удалить эту тему из своей ленты после

Эпилептический синдром у паллиативных пациентов

Причины развития, диагностика и рекомендации по купированию приступов

Статья

10 минут

О детях

Вы можете удалить эту тему из своей ленты после

Тошнота и рвота: подход к диагностике и лечению в детской паллиативной помощи

Статья

8 минут

О взрослых

Вы можете удалить эту тему из своей ленты после

Венозные порт-системы

Преимущества и особенности использования для пациентов при длительной инфузионной терапии

Статья

10 минут

О взрослых

Вы можете удалить эту тему из своей ленты после

Особенности подхода к симптомам в паллиативной помощи

Статья

2 минуты

О взрослых и детях

Вы можете удалить эту тему из своей ленты после

Профилактика и лечение пролежней. Памятка для специалистов

Особенности оценки пролежней и необходимые составляющие плана лечения

Памятка

О взрослых и детях

Вы можете удалить эту тему из своей ленты после

Тошнота и рвота. Практические рекомендации по лечению

Патогенез, оценка и медикаментозное лечение симптомов, практические рекомендации по ведению пациентов

Статья

8 минут