Синдром анорексии/кахексии – комплекс метаболических процессов, который зачастую развивается на поздних стадиях онкологических и других хронических заболеваний, нарушая качество жизни и повышая смертность. Часто встречается при раке ЖКТ, головы и шеи, легких, простаты, СПИДе, ХОБЛ, сердечно-сосудистой недостаточности. Кахексия является причиной 20% смертей в онкологии. Характеризуется потерей скелетных мышц и жировой ткани, не компенсируемой стандартной нутритивной поддержкой. Вызывает тревогу у больных и ухаживающих за ними лиц.
Патогенез
Причины
Анорексия
- Некупированные симптомы, которые усиливают анорексию: боль, одышка, депрессия, тошнота, рвота, запор, дисфагия, изжога, гастрит, беспокойство, побочное действие лекарств.
- Проблемы полости рта: сухость во рту, проблемы с протезами, стоматит, кандидоз, изъязвления слизистой.
- Запахи: грибковые поражения кожи, фистулы, запахи пищи, недержание.
- Задержка опорожнения желудка: локальное заболевание, автономная нейропатия, что вызывает раннее насыщение и рвоту непереваренными остатками пищи.
Кахексия
Два основных механизма развития кахексии: уменьшение количества потребляемой пищи (анорексия) и аномальный метаболизм как результат действия веществ, продуцируемых опухолевыми клетками или клетками организма в рамках противоопухолевого ответа. Это приводит к хроническому воспалению, подтверждаемому повышением С-реактивного белка в сыворотке крови, уровень которого отражает степень и скорость потери массы тела.

Стадии развития кахексии представлены на рисунке 2. Первые две ‒ прекахексия и кахексия ‒ носят обратимый характер.
Кахексия становится трудноразрешимой при лечении пожилых пациентов с саркопенией и онкологическими заболеваниями головы и шеи в терминальной стадии.
Такие пациенты физически не могут есть в связи с дисфагией, вызванной ростом или предшествующим лечением опухоли (хирургия, радио- или химиотерапия). Степень выраженности анорексии/кахексии возможно оценить с помощью шкалы Эдмонтона (см. Приложение 1). Отличительные признаки различных синдромов, связанных с недостаточностью питания, представлены в таблице 1.

Медикаментозное лечение
Лекарственную терапию (см. Приложение 2) назначают для улучшения качества жизни больных, однако она имеет ограниченный эффект. Стимуляторы аппетита могут увеличить количество потребляемых калорий, некоторым пациентам с анорексией их можно назначать с этой целью. При использовании стимуляторов необходим тщательный контроль и отмена при отсутствии эффекта.
Кортикостероиды:
- преднизолон 15–40 мг п/о утром или
- дексаметазон 2–6 мг п/о утром.
Установлен их быстрый положительный, но краткосрочный эффект на аппетит, улучшение обычно наступает в течение двух-трех недель. Могут также снизить тошноту, улучшить общее состояние, добавить энергии, но не оказывают прямого влияния на нутриционный статус пациента. Если нет эффекта в течение недели ‒ отменить; при наличии положительного действия ‒ снизить до минимальной эффективной дозы; при уменьшении эффекта ‒ отменить.
Применение кортикостероидов не продлевает жизнь в сравнении с группой плацебо, а является, скорее, средством улучшения качества жизни.
Прогестагены (например, мегестрола ацетат / Мегейс):
- стартовая доза 80–160 мг п/о каждое утро в течение месяца;
- при слабом ответе ‒ удваивание дозы;
- максимальная доза 800 мг п/о в течение 24 ч, нет данных об оптимальной дозе.
Улучшают аппетит и увеличивают вес онкобольных. Эффект развивается более медленно, чем у стероидных препаратов, в течение нескольких недель, но он более длительный. Чаще назначают пациентам с прогнозом жизни более трех месяцев. При приеме более трех недель снижение дозы проводить постепенно во избежание супрессии надпочечников. Учитывая очень низкое соотношение между положительным эффектом и риском в случае приема прогестагенов, их использование нужно тщательно контролировать, в особенности у пациентов с иными, помимо рака или СПИДа, заболеваниями.
Прокинетики:
- метоклопрамид/Церукал 10 мг п/о 3 р/д за полчаса до еды или
- домперидон/Мотилиум 10–20 мг п/о (меньше побочных эффектов) 3 р/д за полчаса до еды.
Назначают при быстрой насыщаемости, задержке опорожнения желудка, гастропарезе, тошноте. Нет доказательных данных о том, что прокинетики улучшают нутриционный статус пациента с тяжелой стадией кахексии или с рефрактерной кахексией.
Антиконвульсанты:
- габапентин/ Конвалис 100–300 мг 2 р/д;
- прегабалин/Лирика 25–75 мг 2 р/д;
- карбамазепин/Финлепсин 100–200 мг 2 р/д;
- ТЦА амитриптилин 5–20 мг 3 р/д;
- миртазапин/Ремерон 15 мг на ночь с возможным постепенным повышением дозы до достижения оптимального клинического эффекта, обычно эффективная доза составляет 15–45 мг/24 ч, способствует набору веса, повышает аппетит, снижает депрессию, улучшает сон.
Средства, в меньшей степени используемые для улучшения аппетита:
НПВС:
- ибупрофен 400 мг п/о 3 р/д или
- индометацин 50 мг п/о 2 р/д;
- целекоксиб/Целебрекс 100 мг п/о 2 р/д.
Прием НПВС улучшает аппетит, замедляет потерю веса путем уменьшения воспалительного действия цитокинов. Индометацин продлевает сроки жизни в сравнении с плацебо, целекоксиб способствует набору веса, увеличению индекса массы тела, улучшает качество жизни.
- мелатонин, 20 мг перед сном, оказывает аналогичное действие, воздействуя на циркулирующий в крови фактор некроза опухоли ФНО-α;
- омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты нормализуют метаболизм и стабилизируют вес: 2,2 г ЕРА (эйкозанпентаеновая кислота) и DHA (докозагексаеновая кислота).
В настоящее время не существует утвержденного протокола медикаментозной терапии для раковой кахексии. Лечение анорексии/кахексии должно быть направлено как на устранение недостаточного потребления питательных веществ, так и на коррекцию нарушенного метаболизма; ограничиться только увеличением количества потребляемых питательных веществ будет неэффективно (табл. 2).
Причина | Возможности коррекции |
---|---|
Неаппетитная пища | Выбор пищи пациентом |
Пациенту предлагается слишком много еды | Маленькие порции |
Измененный запах/вкус | Адаптировать диету под вкусовые/обонятельные ощущения пациента |
Диспепсия | Антацидные, ветрогонные препараты, прокинетики |
Тошнота и рвота | Противорвотные средства |
Раннее насыщение | Прокинетики, есть "меньше и чаще", перекусы вместо полноценных приемов пищи |
Гастростаз | Прокинетики |
Запор | Слабительные |
Стоматит | Санация полости рта |
Боль | Анальгетики |
Биохимические причины: гиперкальциемия, гипонатриемия | Коррекция гиперкальциемии Демеклоциклин (при нарушении секреции антидиуретического гормона) |
Вторичные факторы, связанные с лечением Прием лекарственных препаратов Лучевая терапия Химиотерапия | Изменение режима приема лекарственных препаратов; противорвотные средства |
Прогрессирование заболевания | Стимуляторы аппетита |
Тревожность | Эмпатическая поддержка, анксиолитики |
Депрессия | Эмпатическая поддержка, антидепрессанты |
Социальная изоляция, одиночество, недоедание | Прием пищи вместе с другими людьми; посещение дневного стационара |
Ответ на лечение маловероятен на поздней стадии раковой кахексии. Например, когда у пациента тяжелая степень мышечного истощения, оценка по шкале ECOG (см. Приложение 3) составляет 3–4 балла, имеется резистентное к лечению метастатическое поражение, прогноз продолжительности жизни менее 3 месяцев. В данных обстоятельствах необходимо сосредоточиться на облегчении симптомов и психосоциальной поддержке.
Психосоциальные рекомендации при анорексииДля пациентов с прогнозом продолжительности жизни менее 3 месяцев:
Поговорите с ухаживающими: чья это проблема? Пациента или семьи? Часто основная задача ‒ помочь пациенту и членам его семьи принять проблему снижения аппетита и адаптироваться к ней:
- выслушать их опасения и обсудить, по возможности, прогрессирование болезни;
- развеять опасения, что «если он не будет есть, он умрет», объяснить, что на данной стадии болезни нет необходимости в сбалансированном питании: «Достаточно дать ему немного того, что он хочет»; «Я буду рад, даже если он будет принимать только жидкую пищу»;
- распознать синдром «Еда ‒ это проявление любви» или «Мой долг ‒ накормить его», помочь ухаживающим людям перенаправить энергию на другие способы заботы и/или подчеркнуть, насколько важно «просто быть рядом»;
- для решения проблемы нейрогенной дисфагии может быть достаточно простых мер, таких как добавление загустителей в жидкую пищу и употребление полутвердой пищи, которую легко глотать: супы, холодцы, пюре, пудинги;
- предлагать небольшие порции пищи на маленькой тарелке;
- помнить, что прием пищи ‒ это социальная привычка; люди обычно лучше едят одетыми, сидя за столом.
Вследствие нарушенного метаболизма у пациентов с установленной кахексией интенсивная нутритивная поддержка (парентеральная) не оказывает существенного эффекта.
Цели диетических рекомендаций зависят от прогноза пациента:
- если прогноз <3 месяцев и кахексия, скорее всего, выраженная, необходимо сконцентрироваться на психосоциальных аспектах приема пищи и напитков;
- если прогноз ≥ 3 месяцев, необходимо сконцентрироваться на профилактике или замедлении потери массы тела у пациентов за счет достаточного обеспечения энергии, белка, электролитов, витаминов, минералов и микроэлементов.
Диетические рекомендации включают следующее:
- режим питания, например: есть мало и часто;
- напитки на основе молока, например: горячий шоколад, солодовые напитки; кофе с молоком предпочтительнее, чем чай или кофе без молока;
- назначение концентрированного энтерального питания с высоким содержанием белка в малом объеме, например: нутридринк, компакт протеин и др.;
- обогащение диеты питательными веществами, например: использование молока и сливок с повышенным содержанием жиров, добавление масла и сахара (жиры являются наиболее концентрированным источником энергии);
- может иметь смысл ослабить диетические ограничения, например, диабетическую диету.
В целом, у пациентов с недостаточностью питания, обусловленной заболеванием, набор веса более вероятен, если не ограничиваться выполнением диетических рекомендаций и помимо этого использовать концентрированное питание. Тем не менее любое увеличение веса чаще всего отражает прирост жировой, а не мышечной ткани. По мере прогрессирования кахексии лечение необходимо направить не на увеличение массы тела, а на облегчение психосоциальных последствий и соматических осложнений, как у пациента, так и у членов семьи, ухаживающих за ним.
Психосоциальные рекомендации при анорексии- По возможности приобрести одежду меньшего размера для повышения самооценки пациента.
- Предоставить необходимое оборудование для поддержания самостоятельности больного, например: поднимающееся сидение для туалета, кресло-туалет, ходунки, инвалидное кресло.
- Информировать пациента и ухаживающего за ним человека о риске возникновения пролежней и необходимости ухода за кожей.
- Объяснить семье, что:
• постепенно пациент будет все меньше есть и пить;
• так будет продолжаться до тех пор, пока он совсем не откажется от пищи и питья, это нормально в процессе умирания;
• то, что правильно с точки зрения питания на одной стадии заболевания, может быть неправильно на другой;
• агрессивное лечебное питание на поздних стадиях заболевания не приносит пользы, а зачастую затрудняет контроль симптомов.
Приложения
Благодарим за помощь в подготовке материалов:
Артыкову Н.П. (руководителя филиала «Хоспис «Зеленоград» ГБУЗ ЦПП ДЗМ),
Порошину О.К. (руководителя филиала «Хоспис «Ростокино» ГБУЗ ЦПП ДЗМ),
Фабулову Т.А. (заместителя директора ГБУЗ ЦПП ДЗМ по работе с сестринским персоналом),
Крюкова А. В.(клинического фармаколога ГБУЗ ЦПП ДЗМ).
Практическое руководство анорексия кахекси
СкачатьПерепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.
Этот материал оказался полезным?